Operaţiile pe șold la copil sunt laborioase, iar unul dintre obiectivele care asigură succesul este recuperarea precoce a amplitudinii de mișcare a șoldului.
Apariţia anchilozei de șold la copiii preșcolari reprezintă o complicaţie invalidantă, extrem de severă. Trecutul istoric în domeniu are un fundal tumultuos, cu orientări spre soluţii temerare pentru a rezolva o asemenea complicaţie.
1. Intervenţiile artroplastice. Pentru tratamentul anchilozelor fibroase ale șoldului la copii s-au folosit intervenţii artroplastice care aveau ca obiectiv restabilirea mobilităţii articulare prin interpoziţia unor ţesuturi între suprafeţele articulare: auto- (1-3), alo-, xenogrefe sau cupe din polimeri care pot include sau nu și o carcasă din titan (1,4) (figura). La unu-doi ani postoperator rigiditatea revenea progresiv, ajungând la 27-50% (5,6).
2. Osteotomiile subtrohanteriene de femur asigură orientarea membrului pentru a oferi un sprijin eficient static și dinamic. Evaluarea osteotomiilor la distanţă a evidenţiat că anchiloza vicioasă se corecta temporar, iar poziţia vicioasă a membrului recidiva. Un alt aspect negativ este faptul ca endoprotezarea șoldului după osteotomiile de direcţie întâmpină dificultăţi la implantarea componentei femurale din cauza modificărilor canalului medular (5).
3. Endoprotezarea șoldului este utilizată la adolescenţi. Rezultatele preliminare au fost bune, însă pe termen mediu și la distanţă s-a constatat hipoplazia bazinului și scurtarea membrului operat, intervenţii repetate pentru schimbarea endoprotezei și displazia șoldului cu deficit de ţesut osos ce complica alegerea și instalarea implantului (7).
4. Reconstrucţia osteoartroplastică este intervenţia de elecţie în cazul unui șold luxat cu o anchiloză fibroasă laxă sau rigidă după o primă intervenţie sau după două intervenţii și, mai ales, după tracţiune-extensie și două intervenţii operatorii efectuate pentru reducerea luxaţiei. În aceste cazuri, șoldul este lipsit de mobilitate, iar la examenul clinic nu se poate exclude o anchiloză osoasă. Examenul radiologic arată un acetabul insuficient, inadecvat dimensiunilor capului femural și există susceptibilitatea unor sinostoze cefaloacetabulare.
4.1. Etiopatogenia șoldului cu indicaţii de reconstrucţie
După o intervenţie operatorie pe șold și imobilizare gipsată apare invariabil rigiditatea tranzitorie a șoldului, care se recuperează prin kinetoterapie. Durata recuperării unui șold operat și imobilizat în aparat gipsat la copil este cel puţin egală cu durata imobilizării. Recuperarea pasivă a mobilităţii se obţine după dublul perioadei de imobilizare.
Anchiloza șoldului nu a fost abordată și expusă elocvent în literatura medicală. Nu există articole care să fi investigat recuperarea mobilităţii șoldului sau frecvenţa rigidităţii reziduale după tratamentul chirurgical al luxaţiilor de dezvoltare (8,9). Câteva studii expun rezultatele clinice, însă situaţia rămâne neelucidată.
Chiari (10) menţiona că, după o imobilizare de zece săptămâni, prin mobilizarea spontană se recuperează considerabil amplitudinea mișcărilor șoldului și numai 6% dintre pacienţi rămân cu rigiditate tranzitorie. Aceasta dispare după kinetoterapie. Rata anchilozei fibroase variază între 1,4% și 22% (11-13). Recuperarea activă și integrală a mobilităţii șoldului se obţine după un interval triplu perioadei de imobilizare. Funcţionalitatea șoldului la amplitudinea normală este foarte importantă.
Prevenirea rigidităţii trebuie avută în vedere intraoperator. Disecţia trebuie făcută cu mare acurateţe, iar tehnica operatorie aplicată ireproșabil. Astfel se va facilita vindecarea rapidă a plăgii operatorii și se va evita apariţia unor placarde cicatriciale rigide și inextensibile care pot genera rigiditate. După reducerea deschisă a luxaţiei de dezvoltare a șoldului sunt posibile mai multe complicaţii.
Cele mai frecvente sunt reluxarea, infecţia și necroza avasculară a capului femural. Prezenţa acestor complicaţii este relevantă în ceea ce privește anchiloza. Acestea sunt inevitabile în cursul tratamentului chirurgical care implică reducerea deschisă a șoldului și perioade lungi de imobilizare. Reluxarea este considerată de unii autori una dintre cele mai frecvente complicaţii (14,15). Dacă pacientul este supus preoperator unei tracţiuni-extensii, riscul anchilozei crește. Tracţiunea-extensie este urmată de o incidenţă inacceptabilă privind rezultatele slabe, necroza avasculară și reluxarea.
Diminuarea ratei acestor complicaţii se poate obţine prin scurtarea femurului, care permite și obţinerea unei reduceri stabile și fără presiune. Scurtarea femurului este preferabilă tracţiunii. Un factor extrem de important ce poate genera necroză și/sau anchiloză este excesul de presiune în articulaţia șoldului (16,17). Presiunea anormală duce la o dezvoltare slabă a acetabulului și predispune șoldul la reluxare sau displazie acetabulară reziduală după operaţie (18). Detensionarea articulaţiei șoldului pentru reducerea luxaţiei este un timp esenţial și evită reluxarea sau presiunea excesivă intraarticulară, ce poate duce la apariţia rigidităţii.
Anchiloza șoldului se stabilizează, în majoritatea cazurilor, într-o poziţie vicioasă, adesea și dureroasă. Membrul pelvin este dispus în flexie și adducţie ca urmare a forţei excesive a flexorilor și adductorilor, în comparaţie cu forţa extensorilor și a abductorilor. Mersul devine șchiopătat și face dificilă activitatea specifică vârstei în ambientul familial, social, școlar și la jocurile cu alţi copii.
Tratamentul pentru reducerea luxaţiei urmat de imobilizarea în aparat gipsat pelvipedios induce o anchiloză în poziţie de flexie, abducţie și rotaţie internă, ca urmare a imobilizării forţate și prelungite în această poziţie pentru a menţine capul la nivelul acetabulului. De regulă, mersul liber nu este posibil sau este foarte dificil, deoarece membrul pelvin este dispus în poziţie inactivă, bazinul este dezechilibrat în toate planurile, iar coloana nu poate antama magnitudinea dezechilibrului. Reluxarea după reducerea deschisă variază de la 0% la 14% (19), iar după intervenţia operatorie de revizuire este între 6% și 13% (19,20). Necroza avasculară crește atât riscul de deformare, cât și de osteoartrită (21). Reluxarea și necroza avasculară sunt condiţionate patogenic.
Pentru evitarea acestor complicaţii teribile, care au drept corolar anchiloza șoldului, reconstrucţia osteoarticulară practicată cu rafinament și eleganţă are indicaţie și la copiii cu vârsta între 1 și 4 ani. Mai ales în cazurile în care trebuie reintervenit a doua sau a treia oară după luxaţia complicată cu reluxare și/sau necroză avasculară. Necroza avasculară a capului femural după reducerea unei luxaţii eșuate prin reluxare apare în proporţie de 37-68 % (22). Puţină atenţie a fost acordată în literatură pacienţilor la care reducerea deschisă a luxaţiei de dezvoltare a șoldului a eșuat (23).
În cazurile complexe operate per primam sau după una sau două reluxări, eventual și după alte complicaţii, se intervine operator pentru a repoziţiona capul femural în acetabul, pentru a obţine o articulaţie stabilă și mobilă sau cu mobilitate limitată, care să fie endoprotezată la vârsta
adultă. Cea mai eficientă intervenţie care poate permite acest rezultat este reconstrucţia osteoartroplastică de șold. Ea poate fi posibilă dacă ambele cartilaje articulare sunt intacte sau atunci când cartilajul articular intact al capului se repune într-un acetabul care are intact cel puţin cartilajul suprafeţei portante; acesta apare în porţiunea iliacă a acetabulului sub formă de „semilună”.
Bibliografie
1. Sloan M, Kamath AF. Capsular augmentation in Colonna arthroplasty for the management of chronic hip dislocation. J Hip Preserv Surg. 2018 Jan 11;5(1):34-38. doi: 10.1093/jhps/hnx045. PMID:29423248; PMCID: PMC5798024.
2. Bak Z, Farkas B. Früh- und Spätergebnisse von Operationen nach Colonna [Early and late results after Colonna arthroplasties of the hip-joint (author's transl)]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1975 Oct;113(5):896-9. German. PMID: 1202795.
3. Ganz R, Slongo T, Siebenrock KA. et al. Surgical technique: The capsular arthroplasty: a useful but abandoned procedure for young patients with developmental dysplasia of the hip. Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 2957–67
4. Garkavenko YE. Bilateral pathological hip dislocation in children. Pediatric traumatology, orthopaedics and reconstructive surgery. 2017;5(1):12-27. doi: 10.17816/PTORS515-12.
5. Kozhevnikov OV, Gorochov VY, Kralina SE. Experience in total hip replacement in adolescents. Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Reanimatology; 2012;2(3):72-84.
6. Baskov VE, Neverov VA, Bortulev PI, et al. Total hip arthroplasty in children who have undergone arthroplasty with demineralized bone-cartilage allocups. Pediatric traumatology, orthopaedics and reconstructive surgery. 2017;5(1):13-20. doi: 10.17816/PTORS5113-20.
7. Khrypov SV, Krasavina DA, Veselov AG, et al. Features of total hip arthroplasty in the treatment of secondary coxarthrosis of different genesis in older children. Pediatrician. 2017;8(4):43-7. doi: 10.17816/ PED8443-47.
8. Wang T.M., Wu K.W., Shih S.F., Huang S.C., Kuo K.N. Outcomes of open reduction for developmental dysplasia of the hip: does bilateral dysplasia have a poorer outcome? J. Bone Jt. Surg. - Ser. A. 2013;95:1081–1086.
9. Bhuyan B.K. Outcome of one-stage treatment of developmental dysplasia of hip in older children. Indian J. Orthop. 2012;46:548–555. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin Orthop Relat Res. 1974;98:55–71
11. Gür E, Sarlak Ö. The complications of Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Belg. 1990;56:257– 61
12. Klisic P. Open reduction with femoral shortening and pelvic osteotomy. In: Tachdjian MO, editor. Congenital dislocation of the hip. New York: Churchill Livingstone; 1982. pp. 417–27.
13. Crellin RQ. Innominate osteotomy for congenital dislocation and subluxation of the hip: A follow-up study. Clin Orthop Relat Res. 1974;98:171–7.
14. Carsi M.B., Clarke N.M. Acetabuloplasties at open reduction prevent acetabular dysplasia in intentionally delayed developmental dysplasia of the hip: a case- control study. Clin. Orthop. Relat. Res. 2016;474:1180–1188. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Zheng P., Tang K., Lee R., Ji C., Lin G., Pan X. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip presenting in children above 10 years. J. Orthop. Sci. 2011;16:165–170. [PubMed] [Google Scholar]
16. Herring, J.A. (2002) Developmental Dysplasia of the Hip. In: Herring, J.A., Ed., Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Vol. 1, 3rd Edition, WB Saunders, Philadelphia, 513-654.
17. Kim HKW and Herring JA. Developmental dysplasia of the hip: Complications and Pitfalls In: Herring JA, Ed., Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Vol 1, 6rd Edition. Philadelphia: Elsevier; 2022 p 453-61
18. Ning, B., Yuan, Y., Yao, J. et al. Analyses of outcomes of one-stage operation for treatment of late- diagnosed developmental dislocation of the hip: 864 hips followed for 3.2 to 8.9 years. BMC Musculoskelet Disord 15, 401 (2014). https://doi.org/10.1186/1471-2474-15-401
19. Elzohairy MM, Elhefnawy MM, Khairy HM. Revision of failed open reduction of developmental dysplasia of the hip. Clin Orthop Surg. (2020) 12(4):542–8. doi: 10.4055/cios19151
20. Chidambaram S, Abd Halim AR, Yeap JK, Ibrahim S. Revision surgery for developmental dysplasia of the hip. Med J Malaysia. (2005) 60(Suppl C):91– 8.16381291
21. Ezirmik N, Yildiz K. A study on the complications of surgical treatment for bilateral developmental dysplasia of the hip and a comparison of two osteotomy techniques. Eurasian J Med. 2011 Dec;43(3):162-8. doi: 10.5152/eajm.2011.38. PMID: 25610185; PMCID: PMC4261396.
22. Hsieh SM, Huang SC. Treatment of developmental dysplasia of the hip after failed open reduction. J Formos Med Assoc. (1998) 97(11):763– 9.9872033
23. Merckaert S and Zambelli P-Y (2023) Treatment perspective after failed open reduction of congenital hip dislocation. A systematic review. Front. Pediatr. 11:1146332. doi: 10.3389/fped.2023.1146332
24. Burnei G (2021) Pediatric Orthopedics is Science, Art and Prediction. J Surg 6: 1423 DOI: 10.29011/2575-9760.001423
25. Burnei G, Burnei C, Dan D, Raducan ID. Acetabular Remodeling after Osteo-Arthroplasty Reconstruction on a Patient with Dislocation of Hip Development. Clin Surg. 2020; 5: 2783.
26. Georgescu I. Burnei's technique of femoral neck variation and valgisation by using the intramedullary rod in Osteogenesis imperfecta. J Med Life. 2014 Oct- Dec;7(4):493-8. PMID: 25729442; PMCID: PMC4316125
27. Honeycutt MW, Cox WT, Hulon B, Nimityongskul P. AAOS. Uniplanar Subtrochanteric Femoral Shortening Osteotomy for Leg-Length Discrepancy
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
