Rezistența bacteriană la antibiotice în Europa
Îngrijorarea majoră continuă să o reprezinte enterobacteriaceele(Klebsiella pneumoniae și Escherichia coli) producătoare de
carbapenemaze (CPE), a căror incidență a continuat să crească în ultimii doi
ani. În 2015, 13 state europene raportau o circulație interregională sau
răspândire endemică a CPE, față de numai șase state în 2013.
Carbapenemele sunt de mai bine de un deceniu antibiotice de
rezervă extrem de importante pentru infecțiile determinate de unii bacili
Gram-negativi cum ar fi Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sau
enterobacteriacee. În statele cu rezistență mai mare la carbapeneme rămân
utilizabile prea puține antibiotice de salvare, între acestea cele mai
importante fiind polimixinele (de exemplu, colistinul); izolarea, în aceste
state, a unui număr important de enterobacteriacee rezistente la colistin
reprezintă o situație extrem de alarmantă, deoarece alternativele terapeutice
eficiente sunt încă și mai puține.
Cele două intervenții demonstrate a avea eficiența maximă în
prevenirea emergenței CPE sunt stabilirea unui sistem național de supraveghere
(notificarea cazurilor către autoritatea de sănătate publică) susținut de
confirmarea cazurilor în cadrul unor laboratoare de referință și implementarea
unor măsuri specifice de control al infecțiilor cu CPE.
În ultimii doi ani, mai multe state europene au pus la punct
sisteme de supraveghere CPE, au desemnat laboratoare de referință și au decis
obligativitatea raportării tuturor cazurilor de infecție cu CPE. Totuși, există
încă multe state care nu au luat măsuri în această privință: patru state nu au
laboratoare naționale de referință; șapte state nu au sisteme naționale de
supraveghere; în zece state, cazurile de infecții cu CPE nu se notifică; în 14
state nu există ghiduri pentru prevenirea și controlul CPE; 27 de state nu au
planuri naționale de limitare a infecțiilor cu CPE.
Consumul de antibiotice în Europa
În perioada 2010–2014 a fost înregistrată o scădere importantă a
consumului general de antibiotice în comunitate în cinci state europene:
Danemarca, Suedia, Slovenia, Luxemburg și Spania.
În schimb, în aceeași perioadă, a fost înregistrată o creștere
semnificativă a consumului de antibiotice de salvare (utilizate pentru
tratamentul infecțiilor cu germeni cu rezistență la numeroase antibiotice);
aceasta nu a determinat o creștere semnificativă a consumului total de
antibiotice în mediu spitalicesc. Utilizarea de carbapeneme a crescut
semnificativ în Bulgaria, Danemarca, Ungaria, Irlanda, Norvegia și Olanda, în
timp ce utilizarea de polimixine (de exemplu, colistin) folosite în tratamentul
infecțiilor cu bacterii rezistente la carbapeneme a crescut în Italia, Ungaria
și Danemarca.
Rezistența bacteriană la antibiotice în România
Nivelurile rezistenței bacteriene diferă semnificativ de la o
țară la alta, așa încât uneori situația generală descrisă pentru Europa nu se
regăsește într-un stat sau altul.
În România, în ultimii ani, rezistența Klebsiella pneumoniae
la carbapeneme a crescut de la 0 în 2011 la 31,5% în 2014 (suntem devansați
doar de Grecia și de Italia și avem de 3,3 ori mai mult decât media ponderată
la nivelul Uniunii Europene). În aceeași perioadă, nivelurile rezistenței la
carbapeneme s-au menținut foarte ridicate pentru Acinetobacter baumanii
(81,3%; ne-au depășit doar Grecia, Italia și Croația) și pentru Pseudomonas
aeruginosa (58,5% în 2014; cel mai ridicat nivel de rezistență dintre
statele europene și de 3,2 ori media la nivelul Uniunii Europene). De aceea,
chiar dacă în majoritatea statelor europene nivelurile rezistenței la
carbapeneme sunt încă relativ scăzute, cele înregistrate în țara noastră
reprezintă o problemă severă pentru siguranța pacienților îngrijiți în
unitățile medicale din România.
Deși creșterea numărului de infecții cu CPE tratate cu colistin
este extrem de recentă (după anul 2012), deja în România rata rezistenței Klebsiella
pneumoniae la colistin este una ridicată: 63% din totalul tulpinilor
rezistente la carbapeneme care au fost testate și la colistin (cel mai ridicat
nivel din Europa). Se constată astfel compromiterea uneia dintre ultimele
soluții terapeutice pentru infecții care apar de regulă la pacienți internați,
cu deficiențe însemnate de imunitate antiinfecțioasă.
În urma eforturilor susținute de a limita răspândirea
infecțiilor determinate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină
(MRSA), majoritatea statelor europene au reușit să reducă ponderea lor la mai
puțin de 25% din totalul tulpinilor de S. aureus cauzatoare de
septicemii și meningite. Totuși, în șapte state acest nivel depășește 25%, iar
România este singura țară care încă raportează un nivel de peste 50% (56% în
2014, de 3,1 ori media înregistrată la nivelul Uniunii Europene).
Consumul de antibiotice s-a menținut la un nivel ridicat în
perioada 2011–2014, fără fluctuații semnificative (31,2 DDD/1.000 locuitori/zi
în 2014); acest consum ne-a plasat între primele patru state din Europa în
fiecare dintre acești ani (locul al treilea în 2014).
Consumul total de carbapeneme în România a crescut semnificativ
în 2014 (cu 32% față de 2013 și cu 39% față de 2011 și 2012). Diferențierea
între consumul spitalicesc și cel comunitar nu este încă posibilă în România
(se procură antibiotice în farmacii cu circuit deschis pentru a fi folosite la
pacienți internați); totuși, carbapenemele sunt antibiotice de utilizare
spitalicească, așa încât putem considera că întreaga cantitate vândută în
România a fost utilizată pentru pacienți internați. În aceste condiții, putem
compara consumul de carbapeneme din România cu cel din alte state europene,
constatând că nu este unul ridicat: locul 20 (aproximativ 60% din media
europeană). De aceea, putem afirma că lacunele în limitarea transmiterii
intraspitalicești de CPE reprezintă principala modalitate a emergenței
infecțiilor determinate de acestea.
În aceleași condiții ca pentru carbapeneme, putem analiza și
utilizarea colistinului: o creștere de 42% în raport cu 2011 și cu 35% față de
2012. Cantitatea folosită este una ridicată, al doilea consum la 1.000 de
locuitori (după Grecia) și de 2,4 ori peste media europeană.
Limitarea creșterii rezistenței bacteriene la antibiotice
Rezistența la antibiotice, o problemă majoră de sănătate publică
la nivel european și global, este în cea mai mare măsură o consecință a
abuzului și a utilizării eronate a antibioticelor.
Ca rezultat al selectării de bacterii rezistente, pacienții pot
suferi de infecții produse de astfel de bacterii (multi)rezistente la
antibiotice. Acestea sunt mai dificil de tratat, determinând creșteri ale
letalității sau ale duratei până la vindecarea lor (de exemplu, infecții
determinate de A. baumannii cu rezistență extinsă la antibiotice
întâlnite la pacienți din terapii intensive).
În lipsa unor antibiotice active, unele intervenții ale
medicinii moderne care induc o stare de imunodepresie marcată – transplantul de
organe, tratamentul citostatic sau imunosupresor – nu mai sunt posibile,
deoarece implică un risc major de infecții imposibil de tratat.
Dintre acțiunile care pot limita acest fenomen de creștere a
rezistenței bacteriene, credem că buna practică a terapiei antibiotice este cea
mai importantă. Utilizarea judicioasă a antibioticelor înseamnă a le folosi
doar când sunt necesare, în doza corectă (nu subdozate), în ritmul de
administrare corect și pentru durata corespunzătoare (nu prelungit dincolo de
acest moment).
A doua direcție importantă de acțiune pentru limitarea
răspândirii rapide a enterobacteriaceelor producătoare de carbapenemaze este
reprezentată de implementarea măsurilor de prevenire și control al infecțiilor
precum supravegherea infecțiilor nosocomiale, gruparea sau izolarea pacienților
infectați sau colonizați cu acești germeni, utilizarea de echipament de
protecție și igienă strictă a mâinilor.
.jpg)
