Complicaţiile din timpul sarcinii şi naşterii
sunt principalele cauze de deces în rândul femeilor aflate la vârsta
reproducerii. Sub 1% din aceste decese se produc în ţările mai dezvoltate, ceea
ce indică faptul că majoritatea acestora pot fi prevenite dacă există
suficiente resurse şi servicii de sănătate disponibile.
Mai mult de jumătate din aceste decese
materne apar în primele 24 de ore după naştere, şi majoritatea se datorează
hemoragiei postpartum. Hemoragia postpartum (HPP) sau sângerarea abundentă după
naştere este cea mai importantă cauză directă a deceselor materne în ţările în
curs de dezvoltare. Aproximativ 25% din totalul deceselor materne din întreaga
lume se datorează hemoragiei, procentele variind de la sub 10% la aproape 60%
în unele ţări. Un studiu sistematic al OMS, realizat în 2006, a arătat că 34%
din decesele materne din Africa se datorau hemoragiei (Khalid S. Khan et al.,
2006). Chiar dacă o femeie supravieţuieşte HPP, ar putea suferi de anemie gravă
şi de alte probleme de sănătate cronice. Existenţa cadrelor medicale
calificate, pregătite să asiste la o naştere, reprezintă un avantaj în ceea ce
priveşte situaţia mamelor şi a nou-născuţilor. Rolul lor este acela de a
preveni HPP oferind servicii de obstetrică de calitate şi aplicând managementul
activ al ultimului trimestru de sarcină (AMTSL, active management of the third stage of labour) în cazul tuturor naşterilor
vaginale, precum şi de a împiedica decesul în urma HPP reacţionând rapid şi
adecvat atunci când aceasta se produce.
Hemoragia postpartum, definită ca pierderea a
peste 500 ml de sânge, apare la aproximativ 18% din naşteri. O pierdere de
sânge de peste 1.000 ml este considerată a avea importanţă fiziologică şi
provoacă o instabilitate hemodinamică. Chiar şi cu o gestionare adecvată a
situaţiei, 
aproximativ 3% din naşterile vaginale vor avea ca rezultat o
hemoragie postpartum severă. Este cea mai întâlnită morbiditate maternă în ţările
dezvoltate şi o importantă cauză de deces în întreaga lume (Anderson şi Etches,
2007).
În ţările în curs de dezvoltare, complicaţiile
din timpul sarcinii şi naşterii rămân principala cauză a decesului, îmbolnăvirii
şi invalidităţii femeilor aflate la vârsta reproducerii. Există semne de îmbunătăţire
globală a sănătăţii fătului şi bunăstării mamelor, însă majoritatea deceselor
materne se produc în cele mai sărace ţări. Riscul de deces matern în Africa
subsahariană, raportat la întreaga durată a vieţii, este de 1 din 16, spre
deosebire de 1 din 2.800 în ţările dezvoltate. Cauzele acestor discrepanţe sunt
complexe şi includ sărăcia, inegalitatea, războiul şi revoltele civile şi
influenţa distrugătoare a HIV/SIDA, precum şi eşecul transformării cunoştinţelor
teoretice despre protejarea vieţii în acţiuni practice eficace şi al investiţiei
adecvate în sănătatea publică şi într-un mediu sigur (Ramanathan şi
Arulkumaran, 2006).
Definiţii
Până în momentul de faţă, nu s-a putut
stabili nicio definiţie satisfăcătoare a HPP. O pierdere de sânge de peste 500
ml, care însoţeşte o naştere vaginală, sau o pierdere de peste 1.000 ml, care
însoţeşte o naştere prin cezariană, a fost adesea utilizată pentru
diagnosticare. Au fost sugerate şi praguri alternative, cum ar fi 600 ml, 1.000
ml şi 1.500 ml, precum şi o scădere substanţială a hematocritului sau
necesitatea unei transfuzii sanguine. Auditul scoţian confidenţial al morbidităţii
materne severe defineşte hemoragia majoră ca o pierdere de sânge estimată mai
mare sau egală cu 2.500 ml sau ca transfuzarea a cinci sau mai multe unităţi de
sânge sau ca tratamentul coagulopatiei (plasmă proaspăt îngheţată,
crioprecipitat, trombocite).
Subestimarea pierderii de sânge în urma naşterii
este o problemă frecventă. Diagnosticarea este adesea subiectivă şi multe
cazuri rămân nedepistate. HPP primară, cu o pierdere de sânge de peste 1.000
ml, apare la 1–5% din naşterile vaginale în ţările puternic dezvoltate (Mousa şi
Alfirevic, 2007).
Aceste definiţii sunt oarecum arbitrare,
deoarece estimarea clinică vizuală a pierderii de sânge nu este fiabilă, iar cantitatea
medie de sânge pierdut poate atinge 500 ml după o naştere vaginală fără alte
complicaţii şi 1.000 ml după o naştere prin cezariană. Chiar şi cu o metodă de
evaluare exactă, cantitatea de sânge pierdut este adesea mai puţin importantă
decât efectul pe care îl are asupra femeii în cauză, care depinde de volumul
sanguin al acesteia şi de orice alt factor de sănătate secundar. Din acest
motiv, s-a sugerat că o definiţie utilă este aceea care ia în considerare orice
pierdere de sânge ce provoacă o modificare fiziologică majoră (de ex. scăderea
tensiunii arteriale), deoarece riscul de deces în urma HPP depinde nu numai de
cantitatea de sânge pierdut şi de ritmul de pierdere a acestuia, ci şi de
starea de sănătate a femeii în cauză (Stergios K. Doumouchtsis et al., 2008).
HPP este clasificată în primară şi secundară.
HPP primară apare în primele 24 de ore de la naştere, iar HPP secundară, în
termen de 24 de ore, până la 6–12 săptămâni postpartum (ACOG Practice Bulletin,
2006).
Pacientele reacţionează la pierderea de sânge
în diverse moduri, în funcţie de starea lor de sănătate anterioară, de ex.
anemie sau preeclampsie (Ramanathan şi Arulkumaran, 2006). Sângerarea în urma
naşterii este o cauză importantă a mortalităţii materne. Este răspunzătoare pentru aproape un sfert
din totalul deceselor materne din întreaga lume, cu o estimare de 125.000 de
decese pe an.
Şi, având în vedere că în lumea aflată în
curs de dezvoltare se înregistrează aproximativ 125 de milioane de naşteri
anual, riscul de deces matern din cauza HPP este de aproximativ 1 la 1.000 de
naşteri. În Marea Britanie, riscul de deces matern din cauza HPP este de
aproximativ 1 la 100.000 de naşteri (Carroli et al., 2008).
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a examinat
studiile asupra HPP publicate în perioada 1997–2002 pentru a stabili unele
definiţii mai exacte ale HPP şi pentru a evalua incidenţa acesteia. Rezultatele
preliminare sugerează că sângerarea abundentă a fost înregistrată în 0,84 până
la 19-80% din totalul naşterilor (Lalonde et al., 2006).
Tratamentul hemoragiei postpartum
Recunoaşterea rapidă, resuscitarea şi
restabilirea volumului sanguin circulant, precum şi identificarea şi tratarea
simultane ale cauzei reprezintă cheia managementului HPP (Colegiul American de
Obstetrică-Ginecologie, 1997). Personalul medical trebuie să asigure
gestionarea treptată a HPP, folosind identificatorul HAEMOSTASIS (vezi
tabelul), urmând etapele într-o succesiune rapidă până la obţinerea hemostazei.
Balonul pentru tamponament uterin
Tamponamentul uterin constituie o alternativă
terapeutică pentru HPP. A fost utilizat frecvent până când, în 1950, s-a
argumentat că procedura „contravine fiziologiei“ şi că, prin urmare, este de
neacceptat (Eastman, 1950). Pe lângă aspectul nefiziologic, obiecţiile pe
termen lung vizavi de tamponamentul uterin postpartum au inclus teama de infecţii
şi de hemoragii ascunse. Deşi există puţine dovezi atât în favoarea
respingerii, cât şi în favoarea adoptării acestei tehnici, chiar şi în a 20-a
ediţie a Obstetricii Williams se menţionează, cu caractere aldine, că „uterul
care a purtat recent o sarcină nu poate fi tamponat satisfăcător imediat după
naştere deoarece se dilată sub influenţa tamponamentului, rezultatul fiind
hemoragii ulterioare ascunse, care pot fi fatale“ (Cunningham, 1997).
Tehnica tamponamentului uterin a fost
reimplementată în anii ’80-’90, după ce s-a demonstrat (Maier, 1993) că aceste
nelinişti anterioare referitoare la hemoragiile ascunse şi la infecţii nu au
putut fi confirmate. Un alt studiu retrospectiv nu a fost publicat decât recent
(Hsu et al., 2003), rezultatele acestuia fiind similare celor ale studiului
realizat de Maier (1993). Literatura de specialitate menţionează peste 1.000 de
cazuri în care tamponamentul uterin a fost utilizat pentru HPP, rezultatele
fiind în majoritate pozitive.
În cazul tamponamentului uterin, câţiva metri
de tifon lat sunt introduşi în cavitatea uterină după o naştere prin cezariană
sau vaginală. Se va proceda cu atenţie, pentru a se împacheta sistematic fundul
uterin dintr-o parte într-alta, evitându-se crearea de spaţii moarte. Recomandările
obişnuite includ atonia uterină, placenta
praevia şi placenta accreta
(Bouwmeester et al., 2005).
Pacientei i se administrează antibiotice şi
bandajul este lăsat înăuntru timp de 24 de ore, până când reechilibrarea hidrică
şi sanguină este finalizată. Tamponamentul uterin poate fi foarte util atunci
când intervenţiile chirurgicale nu se pot efectua în locaţia curentă sau când
femeia în cauză este prea instabilă pentru a fi supusă unei intervenţii
chirurgicale în acel moment (Schuurmans et al., 2000).
După reavizarea tamponamentului uterin, s-au
făcut încercări de a introduce şi alte metode eficiente de „împachetare uterină“.
Utilizarea cu succes a unui tub Sengstaken-Blakemore pentru a controla HPP
abundentă a fost raportată în trei cazuri (Chan et al., 1997). Fixarea
intrauterină a unuia sau mai multor sonde Foley (Marcovici şi Scoccia, 1999) şi
utilizarea unui cateter urinar cu balon hidrostatic (cateter cu balon Rusch)
(Johnson et al., 2001) sau a unui cateter prostatic cu balon în combinaţie cu o
sutură B-Lynch (Danso şi Reginald, 2002) pentru realizarea de tamponamente în
cazuri de atonie uterină, placenta
praevia şi placenta accreta au
fost, de asemenea, raportate.
Un „test de tamponament“ pentru diagnosticare
a fost propus de Condous et al., 2003, pentru a le identifica pe acele paciente
care vor avea sau nu nevoie de o intervenţie chirurgicală. După ce metodele
conservatorii maximale au fost epuizate, atunci când intervenţia chirurgicală a
fost considerată obligatorie, s-a aplicat şi „testul de tamponament“. Acesta
constă în introducerea unui cateter esofagian Sengstaken-Blakemore în cavitatea
uterină şi umflarea acestuia cu soluţie salină obişnuită pentru a crea un
tamponament. În 78,5% din cazurile descrise, acest tamponament a avut drept
rezultat oprirea imediată a hemoragiei, 12,5% netrecând testul şi fiind tratate
prin laparotomie. În cazurile în care pacientele au reacţionat pozitiv la
cateterul esofagian Sengstaken-Blakemore, s-a procedat la infuzarea de oxitocină
timp de cel puţin opt ore şi la administrarea de antibiotice cu spectru larg
timp de cel puţin 24 de ore, durata medie de păstrare in situ a balonului fiind de 26 de ore. Autorii conchid că testul
lor de diagnosticare le identifică rapid pe acele paciente cu HPP care vor avea
nevoie de o laparotomie.
În cazul unei naşteri vaginale, tubul (cu
partea distală a balonului gastric pliată) a fost introdus în cavitatea uterină
de către operator după explorarea manuală a acesteia. Operaţiunea a fost
efectuată sub anestezie locală sau generală, deja realizate, de regulă, pentru
naşterea artificială sau pentru explorarea manuală a cavităţii uterine (Seror
et al., 2005). Tubul a fost sterilizat în prealabil cu gaz sau a fost utilizat
după cufundarea într-o soluţie de 2% glutaraldehidă activată, timp de 20 de
minute. După îndepărtarea prin secţionare a capătului distal al tubului dincolo
de balon pentru a minimiza riscul de perforare, inserarea a fost facilitată de
prinderea marginilor anterioară şi laterală ale cervixului cu o pensă
porttampon şi de plasarea balonului esofagian în cavitatea uterină cu ajutorul
unei alte pense porttampon. Balonul esofagian a fost umplut cu 70–300 ml de
soluţie salină caldă, până când balonul dilatat a putut fi palpat prin abdomen,
la fel ca un uter bine contractat, fiind de-abia vizibil la nivelul canalului
cervical. O uşoară tragere în această etapă a confirmat fixarea fermă in situ a cateterului esofagian
Sengstaken-Blakemore în cavitatea uterină (Condous et al, 2003).
În cazul cezarienei, tubul a fost introdus
prin histerotomie şi balonul umflat într-o manieră similară. Cateterul a fost
trecut prin vagin doar atunci când sângerarea a fost ţinută sub control.
Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg a fost iniţiat sistematic pe
parcursul procedurii. Atunci când sângerarea s-a oprit, balonul a fost
dezumflat treptat într-un interval mediu de 30 de ore (3 ore şi 30 de minute
din 82 de ore) (Seror et al., 2005).
Dacă, în urma investigării prin cervix, s-a
observat că sângerarea se oprise sau că era minimă ori că exista o sângerare
minimă în lumenul gastric al cateterului esofagian Sengstaken-Blakemore, s-a
considerat că rezultatul testului de tamponament era pozitiv şi că intervenţia
chirurgicală, cu o posibilă histerectomie, nu era necesară. Dacă sângerarea de
proporţii continua prin cervix sau prin lumenul gastric al tubului, s-a
considerat că testul de tamponament eşuase şi s-a procedat la efectuarea unei
laparotomii (Condous et al, 2003).
În cazul tamponamentului uterin, una din
problemele previzibile o reprezintă aderenţa tifonului la suprafaţa sângerândă,
urmată de desprinderea unui cheag format între timp atunci când tamponamentul
este îndepărtat. Un dispozitiv cu balon nu va facilita aderenţa cheagurilor,
iar balonul dezumflat va fi mai uşor de îndepărtat decât metri întregi de
tifon. Dezumflarea balonului poate fi făcută treptat. Un alt avantaj al
balonului este reprezentat de posibilitatea de a măsura în permanenţă pierderea
de sânge şi, atunci când se decide că ritmul pierderii este acceptabil, 
măsurătorile
pot fi utilizate pentru a ghida terapia de reechilibrare hidrică. Succesul
procedurii de tamponament cu tifon nu este cunoscut imediat, deoarece sângele
trebuie să fie absorbit de material pentru a putea fi măsurat (Bouwmeester et
al., 2005).
Tamponamentul cu balon al uterului reprezintă
un tratament recunoscut în cazul pacientelor cu hemoragie postpartum masivă şi
refractară. Pe baza acestui studiu, peste 87% din femeile cu hemoragie
refractară răspund la testul de tamponament. În cazul hemoragiei ce pune în
pericol viaţa, acest test de diagnosticare le identifică rapid pe acele femei
care au nevoie de o laparotomie. Atunci când rezultatele sunt pozitive, testul
de tamponament nu numai că va opri pierderea de sânge şi va conserva uterul,
dar le va oferi medicilor implicaţi o oportunitate de a controla şi corecta
orice coagulare intravasculară diseminată (coagulopatie de consum). Această
procedură ar putea fi efectuată cu uşurinţă de rezidenţii debutanţi în timp ce
aşteaptă ajutorul unui coleg mai experimentat (Condous et al, 2003). Balonul
Rusch reprezintă un cateter urinar cu balon hidrostatic. Poate fi umflat până
la maximum 1.500 ml şi, astfel, este foarte util ca tamponament uterin în urma
unei naşteri. Balonul urmează forma naturală a uterului, prin urmare, aplică o
presiune simetrică asupra întregii cavităţi uterine. Tamponamentul uterin
complex nu este necesar şi dispozitivul este uşor de îndepărtat. Procedura
poate fi învăţată cu uşurinţă şi este asociată cu mai puţine riscuri decât alte
intervenţii chirurgicale recomandate în astfel de situaţii. În plus, este
considerată ieftină în comparaţie cu unele intervenţii medicale şi chirurgicale
(Keriakos şi Mukhopadhyay, 2006).
Traducere
din limba engleză de Sorana Graziella Cornea
