Toate ghidurile internaţionale recomandă ca toate femeile cu suspiciune de cancer epitelial ovarian să fie evaluate de un ginecolog oncolog. Dacă volumul tumoral permite o citoreducţie optimală, pacientele vor fi operate de primă intenţie.

Pacientelor cărora nu li se poate efectua o citoreducţie optimală li se va administra chimioterapie neoadjuvantă, după o confirmare histologică prealabilă a tumorii ovariene, de trompă uterină sau peritoneală primitivă.

După trei cicluri de chimioterapie, pacientele vor fi evaluate și, dacă s-a obţinut un răspuns obiectiv, se va efectua chirurgia citoreductivă întotdeauna când este posibil. Citoreducţia este optimală în cazul în care s-a putut îndepărta în totalitate boala macroscopică. Citoreducţia optimală oferă un prognostic mai bun decât citoreducţia suboptimală.

Prognosticul rămâne similar dacă această citoreducţie optimală a fost efectuată iniţial sau după chimioterapia neoadjuvantă. Chirurgia second-look, adică a doua laparatomie, pentru a determina răspunsul real la chimioterapie al pacientelor la care s-a obţinut remisiune completă imagistic, nu influenţează supravieţuirea generală, motiv pentru care astăzi nu se mai recomandă.

Indicaţiile terapeutice în funcţie de stadiu

În stadiul FIGO I, chimioterapia adjuvantă care ameliorează supravieţuirea este monoterapia cu carboplatin. În stadiul FIGO II, polichimioterapia adjuvantă este dubletul carboplatin+paclitaxel. Pentru stadiile I și II, supravieţuirea la cinci ani a pacientelor care au beneficiat de chimioterapie adjuvantă este de 82%, faţă de 72% pentru cele care au rămas doar în observaţie (studiile ICON-1 și ACTION).

Studiul GOG 252 compară carboplatin+paclitaxel+bevacizumab administrat intravenos versus intraperitoneal, rezultând că standardul actual rămâne tripletul administrat exclusiv intravenos. Terapia sistemică postoperatorie se recomandă tuturor pacientelor cu carcinoame ovariene în stadiile III și IV după chirurgia citoreductivă optimală sau suboptimală.

Conform studiilor GOG-218 și ICON 7, tripletul  bevacizumab+carboplatin+paclitaxel în șase cicluri, urmat de întreţinere cu bevacizumab timp de 15 luni a devenit noul standard european pentru cancerul ovarian epitelial IIIB, IIIC și IV, unde ameliorează supravieţuirea fără progresia bolii faţă de chimioterapia singură.

Chimioterapia perioperatorie, formată din chimioterapie neo­adjuvantă, urmată de chirurgie de interval și chimioterapie adjuvantă, este non-inferioară chirurgiei iniţiale urmate de chimioterapie în cele două studii EORTC-55971 și CHORUS.

Terapia de întreţinere după linia întâi

Inhibitori PARP (olaparib, rucaparib, niraparib, veliparib)

• inhibitori moleculari de dimensiuni mici ai enzimelor poli (ADP-riboza) de tip polimerază → creșterea formării complexelor PARP-ADN → moartea celulară;
• activitate antitumorală crescută la nivelul tumorilor deficitare BRCA;
• rucaparib – activitate antitumorală mare și în tumorile cu deficienţe la nivelul altor gene de reparare ale ADN-ului;
• niraparib – potenţează efectele radioterapiei indiferent de statusul p53;

Studiul SOLO-1
- olaparib a fost administrat ca tratament de întreţinere → PFS (supravieţuirea fără progresie a bolii) la trei ani a fost de 60% vs. 27% (HR=0,30);
- autorizat de FDA (Administraţia pentru Alimente și Medicamente americană) și EMA (Agenţia Europeană pentru Medicamente) ca tratament de întreţinere la pacientele cu neoplasm ovarian grad înalt, stadiile III și IV, de trompă uterină sau peritoneal primitiv cu mutaţie BRCA 1/2 germinală sau somatică, paciente care au obţinut un RC (răspuns complet) sau RP (răspuns parţial) după PCT (polichimioterapia) de linia întâi pe bază de platină.

• ESMO 2019 – sunt prezentate rezultatele celor trei studii de fază III cu adiţia inhibitorilor PARP la polichimioterapia de linia întâi => au crescut semnificativ PFS vs. polichimioterapia clasică:
- PAOLA-1/ENGOT-OV 25;
- PRIMA/ENGOT/-OV/26/GOG-3012;
- VELIA/GOG-3005;

1. Studiul PAOLA-1:

- au fost incluse paciente cu RC sau RP postpolichimioterapie+bevacizumab (BEV) → întreţinere BEV+olaparib (OLA) vs. BEV + placebo (15 luni);
- ↑PFS, BEV+OLA vs. BEV pentru paciente cu HRD pozitiv (mediana de 37 vs. 7,7 luni, HR=0,32);
- PFS 2=50,3 vs. 35,3 luni pentru OLA+BEV vs. BEV => în noiembrie 2020 este autorizat de FDA, apoi de EMA, ca tratament de întreţinere la paciente cu RC sau RP post-linia întâi polichimioterapie (paclitaxel+platină+BEV) și care au status HRD+.

2. Studiul PRIMA/ENGOT-OV26/GOG 312:

- niraparib întreţinere => crește PFS versus placebo (mediana 13,8 vs. 8,2 luni, HR=0,62, p<0,0001);
- pacientele HRD+ → PFS 21,9 luni versus 10,4 luni => aprobat EMA la paciente cu răspuns obiectiv la polichimioterapia de linia întâi, fără a fi necesară determinarea BRCA sau a HRD.

3. Studiul VELIA/GOG-3005:

- veliparib + polichimioterapie de inducţie, urmat de întreţinere
veliparib → crește PFS versus polichimioterapia de inducţie (23,5 vs. 17,3 luni, HR=0,68; p<0,001);
- beneficiul mai mare la cele cu mutaţii BRCA (PFS 34,7 versus 22 luni).

Terapia de salvare

Trei sferturi dintre cancerele de ovar stadiile III și IV decad în ciuda debulkingului optimal și a polichimioterapiei corecte. Polichimioterapia imediată a unei recăderi exclusiv biochimice nu prezintă beneficiu în supravieţuire versus tratamentul întârziat al recăderii.

Factorul predictiv cel mai important pentru răspunsul la tratamentul de linia a doua este intervalul de timp între încheierea tratamentului de linia întâi și momentul recăderii. Responsivitatea la platină: sensibil, parţial sensibil, rezistent și refractar.

Tratamentul bolii sensibile sau parţial sensibile la platină

Inhibitorii PARP (olaparib, rucaparib și niraparib) prelungesc PFS ca terapie de întreţinere după un răspuns obiectiv la tratamentul pe bază de platină, în cazul tratamentului unei reșute sensibile la platină.

Studiul SOLO 2

- olaparib în monoterapie ca tratament de întreţinere la paciente cu neoplasm ovarian seros epitelial de grad înalt, recidivat, cu mutaţie BRCA germinală și/sau somatică, sensibile la platină, cu răspuns complet (RC) sau parţial (RP) la terapia pe bază de platină.

ASCO 2020

- Analiza finală OS pentru SOLO 2 → mediana OS 51,7 vs. 38,8 luni pentru olaparib vs. observaţie.
- Recomandarea a fost recent extinsă și la pacientele fără mutaţii BRCA, datorită rezultatelor obţinute în studiul 19.

Rucaparib (ARIEL 3) și niraparib (NGOT/OV 16/NOVA)

- Autorizare FDA și EMA ca tratament de întreţinere pentru pacientele cu neoplasm ovarian sensibile la platină, cu RC sau RP la ultima polichimioterapie pe bază de platină, indiferent de statusul mutaţional BRCA.

Studiul NRG-GY004 (ASCO 2020)

- Compară tratamentul standard al recăderii sensibile la platină prin chimioterapie vs. olaparib singur vs. olaparib+cediranib.
- Niciunul dintre braţele experimentale fără polichimioterapie nu ameliorează PFS versus cel obţinut prin polichimioterapie (10,3 luni pentru PCT versus 10,4 luni pentru olaparib+cediranib versus 8,2 luni pentru olaparib).

Tratamentul bolii recurente rezistente la terapia pe bază de săruri de platină

Inhibitorii PARP în monoterapie de salvare la pacientele cu progresie sunt aprobaţi doar de FDA (olaparib și niraparib) la cazurile cu mutaţii BRCA germinale, în linia a patra de tratament.

FDA și EMA aprobă rucaparib ca monoterapie, începând cu linia a treia, la pacientele cu neoplasm ovarian de grad înalt sensibile la platină, recidivat sau progresiv, mutaţii BRCA germinale și/sau somatice, care au fost tratate cu două sau mai multe linii anterioare de polichimioterapie pe bază de platină.

Studiile FORWARD de fază II și III (ASCO 2020)

- Mirvetuximab soravtansine, conjugat al unui anticorp anti-receptor-α al folatului cu un citostatic.
- Rezultate contradictorii → rată de răspuns 47% și, respectiv, 24%.

ASCO 2022

- Studiul ATHENA-MONO cu rucaparib în monoterapie de întreţinere în linia întâi la paciente cu răspuns la chimioterapia pe bază de platină demonstrează ameliorarea supravieţuirii fără progresie independent de statusul HRD.
- Datele de supravieţuire generală sunt imature.

Studiul SORAYA

- Mirvetuximab soravtansine la paciente rezistente la platină cu expresia ridicată a receptorului alfa folat obţine o mediană de supravieţuire generală preliminară de 13,8 luni.

Citiți și: Tratamentul piciorului var-equin congenital

Material preluat din volumul „Terapii moderne în cancer 2022”, editat de „Viaţa Medicală”.