Lucrez în specialitatea Chirurgie generală în Spitalul Județean de Urgență dintr-un județ vecin celui în care a avut loc tragedia băiatului de 16 ani, decedat în timpul așteptării unei ambulanțe care trebuia să-l transporte la Spitalul Clinic de Urgență Craiova. Nu-mi poate fi indiferent ceea ce s-a întâmplat la Spitalul de Urgență Târgu Jiu. 

Situația creată este controversată, complexă și îndeamnă la meditație profundă despre bunele practici medicale. Din câte am aflat, suntem în fața unui caz de temporizare la domiciliu a unei afecțiuni cu potențial letal prin complicații. Pacientul, tânăr cu comorbidități preexistente, s-ar fi prezentat la UPU tardiv, în stadiul unor complicații majore determinate, probabil, de extinderea infecției în organism (stare septică). 

Acum câțiva ani, să fie cinci sau șase, am operat o fetiță de vârstă școlară mică pentru un hematom cecal și pericecal posttraumatic, cu hemoperitoneu în cantitate mică (lovitură de picior în abdomen). Evoluția a fost simplă, fără niciun fel de incidente, până peste aproximativ opt luni, când fetița a ajuns de urgență la Spitalul Clinic de Urgență Craiova cu ocluzie intestinală. Vestea m-a alarmat, dar în urma discuției telefonice purtate cu chirurgul pediatru care a operat-o acolo, am primit asigurări că nu este nimic în dezordine cu prima intervenție chirurgicală, care-mi aparținea. De vină a fost un sindrom aderențial rezolvat cu succes și neimputabil mie. Am resimțit atunci foarte clar teama de a fi fost acuzată retroactiv de malpraxis prin depășirea competenței, deși atunci când fetița-mi fusese adresată în urgență nu gândisem așa. Văzusem doar abdomenul acut pe care considerasem că trebuie să-l rezolv.

Este chirurgul de gardă principalul vinovat? De ce a hotărât transferul băiatului la Craiova, având în vedere că era adolescent, iar starea sa de sănătate era semnificativ deteriorată, cu atât mai mult cu cât în secția aceea se mai operaseră copii? Doar teama obsesivă de malpraxis sau și un spirit de frondă în controversa cu aparatul administrativ, de la care s-ar fi așteptat răspunsul la solicitarea de a se înființa linie de gardă în specialitatea Chirurgie pediatrică? 

Am dezbătut situația între colegi întorcând-o pe toate fețele, inclusiv cu colegul nostru care în această perioadă se întâmplă să ne reprezinte în Colegiul Național al Medicilor. Concluzia cvasiunanimă a fost că medicul chirurg ar fi trebuit să-și asume riscurile intervenției. Și totuși, în mintea unora dintre colegi persistă întrebarea: „Dar dacă intervenția s-ar fi soldat cu eșec, lucru destul de probabil în circumstanțele date, cu competențele cum ar fi rămas?”. Nu cumva, dacă pacientul n-ar fi supraviețuit postoperator, consecințele ar fi fost cam aceleași pentru chirurg?

Cum definim „starea critică”?

Oare teama de malpraxis a devenit atât de mare încât să afecteze capacitatea de discernământ profesional? Desigur că legislația în vigoare, cu toate completările ei trecute și abia adoptate, rămâne ambiguă, lăsând loc unor interpretări mai mult sau mai puțin nuanțate. Spre exemplu, după ce parametri cuantificăm stările patologice încadrabile în noțiunea de „stare critică” sau „amenințătoare de viață”? 

Legea, după câte știu eu, încă nu a stabilit ce se întâmplă cu pacienții copii mai mici de 15 ani aflați în stare critică – în ce fel este mai bine să procedăm? În afara situațiilor de hemoragie internă, unde toată lumea este de acord că soluția se află în mâna celor care au primit cazul și există consens că reprezintă situații critice „amenințătoare de viață”, planează incertitudinea. Iar recomandarea poate fi să se procedeze de la caz la caz în funcție de circumstanțe: dacă lucrurile decurg bine, totul este în ordine. În schimb, dacă survin complicații, lucrurile stau cu totul altfel.

Sunt necesare modificări radicale în legislație

Cred că sunt în asentimentul multor colegi când consider că ar trebui operate modificări radicale în legislație, din care cea mai importantă ar fi regândirea ariilor de competență. Evident că o hernie congenitală necomplicată ori un hidrocel sau chiar o apendicită acută fără semne de peritonită sunt adresabile chirurgului pediatru. Însă în cazul unei ocluzii intestinale prin strangularea herniei cu posibilă peritonită stercorală prin perforație de ansă ori, ca în situația de față, în cazul unei peritonite apendiculare, cazurile ar trebui să poată fi rezolvate și de chirurgul generalist, în lipsa celui pediatric. 

Asta pentru că multe spitale de urgență din provincie nu dispun de colegi în această specialitate – deloc sau nu dispun în timpul gărzilor. Iar soluția cu transferul, după cum s-a văzut, nu este totdeauna cea mai bună. În treacăt fie zis, nu știu dacă dorința colectivului de chirurgi de la Târgu Jiu de a avea linie de gardă în specialitatea Chirurgie pediatrică se poate realiza. 

În aceeași ordine de idei, se poate cu ușurință specula că această limitare absolută în ce privește intervențiile chirurgicale la copii poate avea la bază grija breslei chirurgilor pediatri din centrele mai mici, non-universitare, în care nu pot opera cazuri cu patologie mai complexă specifică grupelor de vârstă mică, de a nu le fi cumva redusă activitatea din cauza „concurenței” reprezentate de chirurgii generaliști. Dar asta ar însemna să nu ia în considerare posibilitatea apariției unor cazuri urgente la ore și în zile neconvenabile (sărbători legale, weekenduri). 

Cum se stabilesc codurile în UPU  în provincie

Ar mai fi de discutat problema stabilirii codurilor după care sunt admiși pacienții în UPU. În provincie, unde este puțin probabil să existe suficienți medici urgentiști pe tură și cvasiimprobabil să existe medici rezidenți, consultațiile în scopul atribuirii codurilor sunt probabil mai sumare. Cel mai adesea sunt efectuate de asistenți medicali, așa că este posibil ca pacientul să fi primit cod albastru sau alb în loc de galben sau verde.

La sfârșitul perioadei de rezidențiat suntem cu toții plini de idealuri. Avem proaspete în memorie cazurile deosebite la care am participat și tot ce am văzut și am ascultat la mentorii care ne-au format. Suntem nerăbdători să purcedem cât mai repede la aplicarea celor acumulate prin zile și nopți de trudă. Pe parcurs observăm că este destul de greu să realizăm lucrul acesta, în primul rând pentru că aflarea unui loc de muncă nu este deloc facilă azi.

Iar pentru aceia dintre noi care ajungem în spitale/cabinete ce nu dispun în totalitate de logistica necesară, încep limitările și frustrările profesionale, proporțional cu lipsurile constatate. Astfel, dacă nu suntem suficient de norocoși sau insistenți, ajungem să devenim tot mai mult doar ceea ce suntem oficial considerați, și anume, furnizori de servicii medicale. 

Devine tot mai greu să rezistăm tentației de a practica o medicină din ce în ce mai defensivă. Deoarece tendința actuală este, cum spunea, simplificând lucrurile, un coleg, „să-i oferi clientului ce-și dorește, împachetat cât mai frumos (în explicații), astfel încât că creadă că este exact ceea ce are nevoie“. Altfel, s-ar putea să ne pască Malpraxisul.