Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Un pas către intervențiile personalizate în AVC acut

Viața Medicală
Monica GEORGESCU luni, 27 noiembrie 2017

Protocoalele actuale în tratamentul AVC acut pun mare accent pe fereastra terapeutică. „Timpul este creier.” Fereastra de timp este un factor limitativ important: pacientul trebuie să ajungă la o unitate de stroke în câteva ore de la debutul simptomelor pentru a se încerca terapia de revascularizare. În prezent, fereastra de intervenție este limitată conform ghidurilor, la patru ore în cazul trombolizei sistemice cu rtPA și la șase ore pentru tratamentul endovascular. Astfel, sunt excluși pacienții la care accidentul vascular a debutat în somn sau cei la care momentul instalării deficitului neurologic nu poate fi clar precizat. Dar rezultatele unui studiu publicat în această săptămână ar putea să schimbe pentru totdeauna conceptul de fereastră terapeutică în AVC ischemic acut.

 

 

     La 11 noiembrie, în New England Journal of Medicine (NEJM) au fost publicate rezultatele finale ale studiului clinic DAWN, primul care a demonstrat eficiența trombectomiilor endovasculare la pacienții cu ocluzie de vas mare, dincolo de fereastra terapeutică clasică, de șase ore, mergând până la 24 de ore de la debutul simptomelor. Investigatorul principal al studiului DAWN este prof. dr. Tudor Jovin – neurolog de origine română, stabilit în SUA, expert în tratamentul intervențional si non-intervențional al tulburărilor cerebrovasculare, directorul Centrului medical de terapie endovasculară al Universității din Pittsburgh, Pennsylvania și membru al boardului Academiei americane de neurologie.
     „Există o relație foarte strânsă între timpul de tratament – marcat ca timpul de la debutul simptomelor până la obținerea reperfuziei – și șansele de a obține un rezultat favorabil. Fereastra terapeutică de șase ore de la debutul AVC se aplică tuturor pacienților în acest moment. Dar noi am identificat o clasă de pacienți care au o evoluție lentă. În cazul acestora, infarctul crește foarte încet după ocluzia vasului, pentru că pacientul are o circulație colaterală bună, care susține viabilitatea creierului. La această subpopulație de pacienți se mai poate interveni și după șase-opt ore. Rezultatele sunt favorabile până la 24 de ore de la debutul AVC”, a explicat prof. dr. Tudor Jovin pentru „Viața medicală”.

 

Colaterale și nepotriviri

 

     AVC ischemic prin ocluzia vaselor cerebrale mari este una dintre cele mai dificil de gestionat forme de stroke. În urmă cu doi ani, studiul MR CLEAN a fost primul care a demonstrat ca pacienții cu această patologie pot fi reperfuzați cu rezultate foarte bune prin trombectomie mecanică. De atunci, cinci studii au demonstrat beneficiile acestei proceduri pentru obținerea recanalizării la pacienții cu AVC ischemic prin ocluzie de vas mare (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME și REVASCAT) într-o fereastră terapeutică de până la șase ore de la debutul simptomelor. Studiul DAWN este însă primul care analizează beneficiile trombectomiei într-o fereastră terapeutică extinsă până la 24 de ore. Și, deși rezultatele obținute sunt impresionante, trebuie reținut că nu toți pacienții sunt candidați buni pentru trombectomie, dincolo de fereastra terapeutică.
     „Elementul-cheie este prezența mis­match-ului – o disproporție între volumul infarctului și volumul teritoriului amenințat, care va infarcta dacă nu este realizată reperfuzia, dar este încă viabil”, explică profesorul Jovin. Dacă există o disproporție semnificativă între volumul țesutului mort și cel al țesutului la risc, beneficiul reperfuziei este mare. Dacă disproporția aceasta este mică, beneficiul reperfuziei este mic. Acest mismatch poate fi identificat imagistic: volumul infarctului poate fi măsurat prin CT sau IRM de perfuzie. Țesutul la risc se poate determina clinic, prin severitatea deficitului – identificat prin scorul NIHSS – sau prin studii de perfuzie. Se pot urmări două tipuri de nepotrivire: infarct vs. deficit clinic sau infarct vs. deficit de perfuzie.
     În studiul DAWN, pentru a identifica pacienții candidați pentru reperfuzie dincolo de fereastra terapeutică clasică, investigatorii au fost folosit nepotrivirea dintre volumul infarctului și deficitul clinic. „Am înrolat în studiu doar pacienți cu ocluzie de vas mare și cu mismatch evident între deficitul clinic și volumul determinat al infarctului, ceea ce sugera existența unei zone semnificative de țesut «la risc», care mai putea fi salvat prin reperfuzie. În cazul acestora, am extins fereastra terapeutică de la șase la 24 de ore. Această procedură contrazice protocoalele existente, care pun accent mare pe fereastra de timp”, arată profesorul Jovin.

 

Ghiduri rescrise

 

     Studiul DAWN – prospectiv, multicentric, randomizat, dublu orb – a înrolat 206 pacienți și s-a desfășurat în 26 de centre de stroke din SUA, Canada, Europa și Australia. Criteriile de includere au fost: ocluzie de carotidă internă intracraniană sau ocluzie de segment M1 al arterei cerebrale medii (sau ambele) identificate imagistic prin angio-CT/IRM și mismatch evident între severitatea deficitului clinic și volumul infarctului. Astfel: grupul A a inclus pacienți cu vârsta peste 80 de ani, scor NIHSS ≥ 10 și un volum al infarctului ≤ 21 ml; grupul B: pacienți mai tineri de 80 de ani, scor NIHSS ≥ 10 și un volum al infarctului ≤ 31 ml; grupul C: pacienți mai tineri de 80 de ani, scor NIHSS ≥ 20 și un volum al infarctului între 31 și 51 ml (scorul NIHSS cuantifică deficitul neurologic pe o scală de la 0 la 42; un scor mai mare este indicatorul unui deficit neurologic mai sever). Volumul infarctului a fost calculat imagistic, prin IRM sau CT cu perfuzie, cu ajutorul unui software automat (RAPID sau iSchemiaView). Fereastra terapeutică acceptată a fost între 6 și 24 de ore de la debutul simptomelor.
     Dintre pacienții incluși în studiu, 107 au fost reperfuzați prin trombectomie mecanică, iar 99 au reprezentat grupul de control, care a primit îngrijire medicală standard, conform ghidurilor in vigoare. În prezent, în cazul pacienților care ajung la un centru dincolo de fereastra terapeutică clasică de intervenție, tratamentul se rezumă la terapie antiplachetară: cel puțin 81 de mg de aspirină în doză unică zilnică, după ce examenele imagistice exclud prezența unei sângerări intracraniene. În cazul pacienților cărora li se administrase anterior fibrinoliză cu rtPA, terapia antiplachetară s-a început după 24 de ore.
     Trombectomia mecanică a fost efectuată folosind exclusiv dispozitive Trevo de la Stryker – stenturi autoexpandabile, proiectate să capteze și să îndepărteze eficient cheagul de sânge. Reperfuzia prin alte dispozitive sau alți agenți farmacologici nu a fost permisă în cadrul studiului. Stentarea concomitentă a arterei carotide cervicale interne nu a fost permisă în timpul procedurii de revascularizare, dar chirurgul a putut efectua angioplastie carotidiană în caz de necesitate, pentru a facilita accesul retrieverului Trevo (doar trei pacienți au avut nevoie de această procedură). Anestezia generală a fost folosită în unsprezece cazuri (10%), restul pacienților fiind tra­tați sub anestezie locală.
     Un microcateter ghidat a fost avansat prin artera ocluzată și poziționat distal față de tromb. Firul de ghidaj a fost scos și prin microcateter s-a introdus retrieverul Trevo, care a fost desfășurat pentru a îngloba trombusul. Microcateterul și retrieverul au fost apoi retrase, aplicând simultan trombaspirație.
     Studiul a fost oprit înainte de a ajunge la final, după 31 de luni, în urma unei analize interimare, care a arătat beneficii clare în ceea ce privește gradul de dizabilitate și independența funcțională măsurate la 90 de zile în grupul care a beneficiat de procedura mecanică de extragere a trombusului. Practic, din acel moment nu mai era etic să nu oferi tuturor pacienților șansa revascularizării endovasculare dincolo de fereastra terapeutică prevăzută în ghiduri.

 

Post-DAWN

 

     Studiul DAWN a folosit scala Rankin, modificată ca metodă standard de evaluare a independenței funcționale. Pe această scală, diferența între lotul de studiu și lotul control a fost de 35,5% – cel mai mare beneficiu demonstrat până în prezent de un studiu clinic pe AVC. „Beneficiile au fost prea mari pentru a putea fi ignorate. Calculând efectul terapeutic, am demonstrat că trebuie să tratăm mai puțin de trei pacienți pentru a îmbunătății calitatea vieții sau statusul de dizabilitate al unei persoane. Nu multe tratamente procedurale se pot lăuda cu un așa efect terapeutic demonstrat. Nu vorbim despre diferențe mici în rezultatele finale, ci de beneficii covârșitoare”, a declarat principalul investigator al studiului și autor corespondent al articolului din NEJM. Beneficiile trombectomiei s-au dovedit superioare tratamentului standard în toate cele trei subgrupuri definite în funcție de vârstă, severitatea stroke-ului, locul ocluziei și fereastra terapeutică în care pacienții s-au prezentat.
     „Este ironic că studiul nostru, care analizează beneficiile terapiei endovasculare într-o fereastră terapeutică extinsă până la 24 de ore, a demonstrat beneficii covârșitoare în favoarea tratamentului. Dar asta se datorează faptului că am folosit criterii foarte conservatoare în selecția pacienților. Am selectat pacienți cu o nepotrivire foarte mare între volumul infarctului și volumul teritoriului la risc, de aceea beneficiile au fost atât de mari”.
     În urma rezultatelor impresionante obținute de studiul DAWN, un al doilea studiu care analizează beneficiile terapiei endovasculare dincolo de fereastra terapeutică la pacienții cu mismatch imagistic (DEFUSE 3) a fost oprit recent, după o analiză interimară, din aceleași motive. Comisia de etică a considerat că, în urma beneficiilor demonstrate de studiul DAWN în cazul trombectomiei mecanice, nu ar fi corect ca acest studiu să continue să randomizeze pacienții și să le ofere terapie antiplachetară. Rezultatele studiului DEFUSE 3 urmează să fie publicate la începutul anului viitor.
    „Rezultatele studiului DAWN pun sub semnul întrebării conceptul clasic de «fereastră terapeutică» în AVC acut. Așteptăm rezultatele studiului DEFUSE 3, iar dacă ele vor confirma rezultatele obținute de DAWN, acestea vor schimba definitiv practica clinică. Vom putea trata mai mulți pacienți cu AVC acut ischemic cu ocluzie de vas mare. Trăim vremuri incitante, în care evoluția tratamentului în AVC acut ischemic se schimbă dramatic”, a declarat prof. dr. Natan Bornstein (Tel Aviv), vicepreședintele Organizației mondiale de stroke (WSO), pentru „Viața medicală”.
     Nu este greu de imaginat că rezultatele studiului DAWN au stârnit entuziasm în rândul neurologilor intervenționiști din întreaga lume. Editorialul care însoțește studiul din NEJM este semnat de prof. dr. Werner Hacke, președinte ales al WSO. Perspectiva sa, deși optimistă, rămâne totuși rezervată în ceea ce privește liberalizarea conceptului de fereastră terapeutică intervențională în AVC acut. Profesorul Hacke recunoaște că selecția pacienților ce ar putea beneficia de recanalizare prin trombectomie dincolo de fereastra terapeutică convențională prin metode imagistice reprezintă o abordare inovativă. Acesta atrage însă atenția că eforturile medicilor ar trebui să se concentreze în continuare pe reducerea timpului de la debutul deficitului neurologic la intervenție. „Un număr relativ mic de pacienți cu ocluzie de vas mare, care se prezintă la un centru de urgențe neurovasculare dincolo de fereastra terapeutică, va avea o nepotrivire între volumul infarctului și volumul teritoriului la risc. În cazul acestor pacienți, trombectomia efectuată dincolo de fereastra terapeutică convențională funcționează. Dar, din ce știm în prezent, funcționează doar în cazul lor”, a declarat acesta.

 

O șansă pentru cei fără opțiuni

 

     Câți pacienți cu AVC prin ocluzie de vas mare ar putea fi totuși salvați dacă s-ar aplica screeningul prin metode imagistice? Autorii studiului DAWN susțin că aproximativ o treime din pacienții cu ocluzie de vas mare ar putea fi candidați pentru reperfuzie într-o fereastră terapeutică extinsă până la 24 de ore, dacă s-ar aplica criteriile imagistice folosite în studiu.
     Pentru acești pacienți, opțiunile terapeutice sunt limitate, iar prognosticul a fost până în prezent sumbru. Majoritatea celor înscriși în studiu DAWN nu sunt candidați pentru tromboliza venoasă: ei fie vin prea târziu pentru a beneficia de această procedură, fie se prezintă în fereastra terapeutică pentru tromboliza venoasă, fiind transferați de la alte spitale, dar când ajung la centrul endovascular sunt aproape de limita ferestrei terapeutice și continuă să aibă ocluzie de vas mare. În acest caz, identificarea mismatch-ului prin metode imagistice le oferă o ultimă opțiune, o șansă la viață și la normalitate. Acesta a fost cazul pentru aproximativ 10% din pacienții înscriși în studiul DAWN.
     Practic, se deschide fereastra terapeutică intervențională pentru o serie de pacienți care până în prezent nu erau luați în calcul pentru terapii endovasculare din motive ce țin strict de fereastra de intervenție. „Cred că am demonstrat că timpul nu contează neapărat”, spune profesorul Jovin. Studiul DAWN a arătat că anumiți pacienți pot fi reperfuzați cu succes prin trombectomie până la 24 de ore post-AVC.

 

Schimbare de paradigmă – timp versus țesut

 

     „Cred că în viitor nu vom mai considera timpul drept factorul principal care determină decizia terapeutică. Rezultatele acestui studiu arată că ar trebui să selectăm pacienții în funcție de patofiziologia acestora, nu de timp. Paradigma se schimbă, atenția se mută de la fereastra de timp la fereastra de țesut – cât țesut este încă la risc, nu cât timp a trecut de la infarct. Fiecare pacient este diferit și ar trebui tratat în funcție de particularitățile sale, nu de o fereastră de timp considerată a fi general valabilă”, argumentează profesorul Jovin.
     „Rezultatele sunt incitante. Personal, pledez de mulți ani pentru o evaluare completă a pacientului cu stroke, indiferent de fereastra terapeutică în care se prezintă. Evaluarea ar trebui să includă imagistică cerebrală și vasculară, teste de laborator și evaluare cardiacă, iar decizia terapeutică ar trebui luată în funcție de aceste rezultate. Rezultatele studiului DAWN au demonstrat că se poate face ceva pentru pacienții cu stroke chiar și la o zi de la debutul simptomelor. Dar este obligatoriu ca acești pacienți să ajungă în centre dedicate, cu intervenționiști experimentați și cu tehnologia necesară pentru a efectua procedura de revascularizare. Alternativ, se poate folosi și sistemul de telemedicină, pentru a verifica dacă pacientul se califică pentru intervenție”, ne-a declarat prof. dr. Louis Caplan (Harvard).

 

România poate lua decizii inteligente

 

     Profesorul Jovin speră că rezultatele acestui studiu vor avea un impact semnificativ asupra felului în care sunt tratați pacienții cu AVC în special în țările cu o infrastructură medicală mai puțin dezvoltată (cum este și România), unde în prezent mulți pacienți cu AVC ischemic acut nu reușesc să ajungă la un centru de stroke în fereastra terapeutică recomandată. Pentru unii pacienți, pentru care până în prezent se considera că nu se mai poate face nimic, se deschide o nouă posibilitate, o nouă fereastră terapeutică, care și-a dovedit eficiența.
     „Am demonstrat că trombectomia se poate efectua la o clasă selecționată de pacienți într-o fereastră terapeutică extinsă până la 24 de ore. În concluzie, felul în care abordăm pacienții cu AVC ischemic acut ar trebui să se schimbe. Aceștia ar trebui să fie investigați imagistic pentru a determina tipul de stroke și prezența sau absența mismatch-ului”, concluzionează prof. dr. Tudor Jovin. Este un pas important în direcția intervențiilor personalizate, o abordare care ar putea salva numeroase vieți și care ar putea schimba statusul de dizabilitate al unor pacienți care până în prezent pierdeau lupta cu timpul, nefiind luați în calcul pentru intervențiile endovasculare.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC