Bucureştiul
a găzduit, pentru a doua oară, Congresul mondial al Asociaţiei Internaţionale a
Chirurgilor, Gastroenterologilor şi Oncologilor (IASGO) – organizat împreună cu
Academia de Ştiinţe Medicale, Fundaţia „Dan Setlacec“, Societatea Română de
Chirurgie, Societatea Română de Endoscopie Digestivă, Societatea Română de
Radioterapie, Societatea pentru Inovaţie Medicală şi Tehnologie, European
Federation International Society for Digestive Surgery – ce a reunit 250 de
lectori din 35 de ţări şi peste 1.000 de participanţi. Programul a cuprins, pe
parcursul a patru zile, demonstraţii live, conferinţe, prezentări video, orale şi
e-poster, discuţii interactive pe marginea unor cazuri clinice dificile
prezentate de experţi, simpozioane de firmă. Tinerii medici au avut ocazia să
se perfecţioneze prin participarea la cursurile precongres, privind chirurgia
laparoscopică bariatrică şi metabolică, chirurgia robotică şi endoscopia
terapeutică gastrointestinală. Principalele teme ale reuniunii au fost:
chirurgia pancreatică, tratamentul metastazelor hepatice colorectale,
tratamentul tumorilor Klastkin, tumorile stromale gastrointestinale, cancerul
esofagian, cancerul gastric, cancerul pancreatic şi ampular, tumorile hepatice şi
biliare, chirurgia ficatului, chirurgia colo-rectală, chirurgia bariatrică,
chirurgia robotică hepato-bilio-pancreatică, experienţa japoneză în rezecţia
hepatică laparoscopică şi în chirurgia laparoscopică/robotică colorectală,
oncologia colorectală, carcinomul hepatocelular, tulburările de motilitate a
esofagului, abordarea multimodală a refluxului gastroesofagian, pancreatitele,
endoscopia gastrointestinală, radiologia intervenţională, transplantul hepatic,
patologia retroperitoneală şi peritoneală, splina, nutriţia în chirurgia
gastrointestinală.
La
conferinţa de presă organizată cu acest prilej, prof. dr. Nikolaos Lygidakis,
secretarul general al IASGO, a detaliat activitatea acestei asociaţii, iar
prof. dr. Irinel Popescu, preşedintele Congresului, a punctat subiectele de
interes ale reuniunii. Prof. dr. Cristian Gheorghe, vicepreşedinte al
comitetului ştiinţific al Congresului, a discutat despre colaborarea fructuoasă
dintre gastroenterologi şi chirurgi în managementul anumitor patologii
gastrointestinale.
În
cadrul ceremoniei de deschidere, la care au participat prof. dr. Irinel
Popescu, Eugen Nicolăescu, ministrul sănătăţii, prof. dr. Sorin Oprescu,
primarul Capitalei, prof. dr. Masatoshi Makuuchi, preşedintele IASGO, şi prof.
dr. Nikolaos Lygidakis, a fost marcată aniversarea a cinci decenii de la primul
transplant hepatic, prilej cu care prof. dr. Thomas Starzl, autorul acestei
premiere mondiale, a transmis un mesaj video participanţilor. În încheiere,
prof. dr. Victor Velculescu (SUA) a susţinut conferinţa privind analizele
genomice personalizate ale cancerului la om.
Chirurgie bariatrică
Dr. Cătălin Copăescu – directorul cursului
de chirurgie laparoscopică bariatrică şi metabolică.
Cursul pe care l-am coordonat, la Delta
Endoscopic Training Center, a interesat participanţi din România şi de peste
hotare – Kuweit, Estonia. A fost o oportunitate de a transmite informaţii de
foarte înaltă calitate: demonstraţii operatorii, prezentări, conferinţe, cu
lectori din România şi din străinătate. Sintetizând, au fost 12 cursanţi, un
colectiv de instructori internaţionali, iar participanţii au beneficiat atât de
informaţia furnizată prin intermediul conferinţelor organizate pe parcursul
celor trei zile, cât şi în cadrul unor sesiuni foarte apreciate, care au
cuprins antrenament pe simulatoare şi pe ţesut viu, pe porci anesteziaţi, în
condiţiile pe care le găsim în sala de operaţie pentru om. Aşadar, au putut să
exerseze intervenţii chirurgicale dintre cele mai diverse: montarea unui inel
de silicon, rezecţie gastrică, operaţie de
bypass gastric, anastomoze,
utilizarea tehnologiei electrice de coagulare de ultimă generaţie, a
structurilor mecanice indispensabile astăzi în chirurgia modernă, totul realizându-se
laparoscopic. Au avut la dispoziţie şase posturi, unde au putut exersa în condiţii
cel puţin la nivelul de dotare din spitalele unde ei lucrează. A fost un vârf
de tehnologie şi de informaţie medicală în domeniul chirurgiei bariatrice şi
metabolice, probabil una din cele mai noi şi accesate ramuri ale chirurgiei.
Sunt optimist că şi în viitor România va fi gazdă şi furnizor de informaţie de
cea mai bună calitate pentru medici din lumea largă, şi că aceste informaţii
acumulate de participanţii la activităţile de educaţie pe care le organizăm se
vor repercuta asupra creşterii calităţii serviciilor medicale de care
beneficiază pacienţii noştri.
Am
condus şi sesiunea de prezentări pe tema chirurgiei bariatrice şi metabolice,
care a reunit specialişti de pe mai multe continente, şi în care au fost arătate
experienţe, rezultate în planul cercetării fundamentale la nivel celular,
privind producţia hormonală modificată în urma acestei operaţii (Nanda
Rajaneesh, India), au fost aduse informaţii despre experienţa chirurgilor din
Asia (Suthep Udomsawaensgup, Thailanda), date despre istoria acestor procedee
(Miroslav Bekavac-Beslin, Cehia) şi, nu în ultimul rând, despre experienţa românească
în dezvoltarea unor procedee inovative, precum şi privind mecanismele şi locul
unde aceste procedee se află pe harta chirurgiei metabolice la nivel mondial.
Chirurgie robotică
În
sesiunea dedicată acestei teme, a fost prezentată strategia pentru
pancreatectomia totală robotică (Anusak Yiengpruksawan, SUA), dar şi pentru
pancreatectomia distală robotică pentru malignităţi (Kenichi Hakamada,
Japonia). Chirurgia robotică hepato-bilio-pancreatică este, în opinia lui
Chung-Ngai Tang (China), o promisiune pentru viitor.
Prof. dr. Irinel Popescu – directorul cursului de chirurgie
robotică. La curs am avut participanţi din România.
Sigur că, în momentul de faţă, numărul limitat de sisteme robotice şi poate
considerentele financiare – din păcate, compania producătoare nu a reuşit să
scadă preţul lor – fac ca această specializare să nu fie încă foarte populară,
dar interesul pentru ea creşte. Avantajele sunt evidente: se operează mai uşor,
mai sigur, mai bine, mai corect cu ajutorul robotului. Cursanţii au venit să-şi
însuşească elementele de bază ale acestei tehnici, cu speranţa că, în viitor,
România şi alte ţări îşi vor permite achiziţia acestor sisteme. În opinia mea,
e greu să mai vorbim astăzi despre chirurgia minim invazivă fără să vorbim de
robotică. Laparoscopia şi-a atins cumva limitele, robotica este pasul următor,
aşteptăm cu mult interes ca industria să rezolve această problemă a costurilor,
aşa încât robotul să fie la dispoziţia cât mai multor chirurgi.
Endoscopie digestivă
terapeutică
Prof. dr. Cristian Gheorghe – directorul cursului
de endoscopie terapeutică gastrointestinal.
Am
discutat ultimele noutăţi în domeniul endoscopiei digestive terapeutice, plecând
de la noţiunile standard. A fost o audienţă neaşteptat de mare, iniţial am
stabilit 25 de locuri, dar s-au înscris 30 de medici, iar când am început
cursul, în sală erau 50! Lectori au fost, împreună cu mine, prof. dr. Adrian Săftoiu
şi prof. dr. Marcel Tanţău, personalităţi în domeniul endoscopiei din ţară.
Prezentările mele au fost legate de hemoragia digestivă superioară – ce e nou în
2013, ce putem face, cum putem îmbunătăţi tehnicile, apoi despre rezecţia
endoscopică mucozală versus disecţie endoscopică – două tehnici minim invazive în
endoscopia divestivă. Prof. dr. A. Săftoiu a discutat despre ecoendoscopie, cu
importanţa ei pentru tumorile submucozale şi despre ecoendoscopia intervenţională
– injectarea de alcool absolut şi alte substanţe la pacienţii inoperabili cu
cancer de pancreas şi cu dureri foarte mari. Cealaltă temă în cadrul
endoscopiei intervenţionale a fost drenajul endoscopic al pseudochistului de
pancreas, iar prof. dr. Marcel Tanţău a discutat despre litiaza coledociană şi
despre paliaţia la pacienţii cu cancer de pancreas. Participanţii au fost ca nivel de pregătire diferiţi, mulţi medici
rezidenţi de gastroenterologie, chirurgi începători, dar şi chirurgi cu
experienţă, gastroenterologi cu experienţă. Cursul a avut o parte practică, o
mare atracţie pentru tineri. Am avut suportul unei companii care a adus două
care de videoendoscopie şi cele mai noi accesorii, unul dintre ele în premieră în
România, folosite în puţine ţări din Europa, de exemplu hemospray-ul, pulbere
ce rezolvă foarte rapid şi eficient hemoragia non-variceală.
Discutând
despre cele mai spectaculoase achiziţii din domeniu, în hemoragia digestivă
non-variceală încep cu hemospray-ul, o noutate, el a fost aprobat de curând,
adică anul trecut în SUA şi foarte recent în Europa; este o pulbere folosită de
mult în armata americană, care închide orice sângerare dintr-un vas mare în câteva
minute, rezultatele sunt spectaculoase şi administrarea foarte facilă. În
domeniul hemoragiilor variceale, lucrurile sunt puţin reaşezate, în sensul că
se pot folosi obstrucţii cu sondă cu balon special de medicul radiolog intervenţionist.
Utilizăm tehnici mai vechi pentru varicele localizate în fornixul gastric, de
exemplu sclerozarea cu ipsoacrilat pentru a închide varicele fundice care sângerează.
Legat
de tehnicile minim invazive, rezecţia endoscopică mucozală se impune din ce în
ce mai mult, pentru că practic rezolvă afecţiunea fără intervenţie chirurgicală,
este vorba despre leziuni maligne şi premaligne de tub digestiv; în unele situaţii,
atunci când leziunea este mult prea mare, se practică disecţia endoscopică
mucozală şi rezecţia, cu costuri suplimentare şi rată de perforaţii sau de sângerare
mai mare. Colaborarea cu echipa de chirurgie este absolut obligatorie. Legat de
ecoendoscopie, aceasta este metoda care se impune din ce în ce mai mult în
lume, şi din păcate în România, se practică în câteva din centrele
universitare, doar de 15–20 de oameni; este o tehnică de vârf deoarece poate
vedea şi stadializa tumorile de tub digestiv şi tumorile de pancreas şi căi
biliare, iar pe de altă parte, este utilă pentru situaţia în care există
adenopatii – şi atunci, ne împărţim domeniul cu pneumologia de exemplu, în
cazul cancerului pulmonar – care pot fi puncţionate şi pot avea un diagnostic
foarte exact. De asemenea, terapia ghidată ecoendoscopic – drenajul pseudochistului
pancreatic şi alcoolizarea plexului celiac sau al plexului hipogastric în condiţiile
în care nu se mai pot face alte lucruri pentru pacient. Legat de litiaza
coledociană, nu sunt foarte multe lucruri noi, ci o reaşezare a ideilor, în
sensul în care colangiografia endoscopică retogradă este o metodă de vârf în
endoscopie şi care impune o manevrabilitate specială a aparatului, o îndemânare
specială a doctorului; se face în puţine centre la noi, deşi salvează vieţi şi
este în corelaţie cu metoda chirurgicală laparoscopică de extracţie a
colecistului, în condiţiile în care pacientul are litiază colecistocoledociană.
Metoda devine de multe ori terapeutică, nu mai e doar diagnostică. În ceea ce
priveşte protezarea esofagiană şi paliaţia în cancerul esofagian, lucrurile
stau destul de bine, sunt o mulţime de proteze pe piaţă, din păcate preţul lor în
România este mare, prohibitiv, nu e nimic decontat de casa de asigurări, cea
mai ieftină este 700 de euro, iar una cu rezultate mai bune trece de 1.000 de euro.
Trebuie să-i comunicăm pacientului că riscurile manevrei sunt mari, de aceea
tehnica trebuie executată de un endoscopist experimentat.
Prezentarea
mea de la masa rotundă pe tema endoscopiei s-a referit la tehnicile minim
invazive de rezolvare a polipilor colonici, este de fapt o prelungire a
cursului, unde lucrurile au fost mult mai didactice. Mă refer la rezecţiile
unor polipi de dimensiuni mari, care până cu câţiva ani în urmă mergeau către
chirurgie, acum se pot rezolva endoscopic dacă ai aparatura necesară, îndemânarea
şi cunoştinţele respective, fără riscuri mai mari decât cele chirurgicale
pentru pacient; dimpotrivă, riscurile sunt minime şi rezultatele sunt
excelente. Tot în aceeaşi sesiune a fost o prezentare legată de videocapsula
endoscopică şi enteroscopie (Oliviu Pascu). Din păcate, sunt puţine centre la
noi care dispun de videocapsule şi enteroscopie. Enteroscopia durează foarte
mult, cel puţin două ore; această explorare vizualizează tot intestinul subţire.
Videocapsula s-a dezvoltat mai mult în privat, deoarece este o metodă
costisitoare, foarte consumatoare de timp; după ce capsula a explorat
intestinul, doctorul trebuie să citească şi citirea durează cel puţin două ore.
Tulburări de motilitate esofagiană
Radu
Ţuţuianu (Elveţia) a discutat abordarea diagnostică a acalaziei, iar Cristian
Gheorghe a vorbit despre tratamentul endoscopic al acesteia. Intervenţiile sunt
endoscopice, chirurgicale sau combinate; se începe gradual în funcţie de vârstă
şi de comorbidităţile pacientului. Pentru tineri, indicaţia rămâne intervenţia
chirurgicală, care în momentul de faţă se poate face laparoscopic, acesta e
standardul de aur; s-a discutat despre tehnica POEM, realizată de endoscopişti
intervenţionişti sau chirurgi, în care se face un tunelaj în peretele
esofagului şi se lucrează din perete pentru secţionarea fibrelor musculare
circulare. Chirurgia robotică se recomandă într-o situaţie cu totul specială,
la pacienţi care au avut o intervenţie laparoscopică clasică şi la care boala a
recidivat. În România, puţine centre au acces la manometria de vârf de înaltă
rezoluţie, care stabileşte diagnosticul.
Experienţa japoneză
Două
sesiuni au fost special dedicate lectorilor din Japonia, care au împărtăşit
experienţa lor în ceea ce priveşte rezecţia hepatică laparoscopică, respectiv
chirurgia colorectală laparoscopică/robotică. Au fost discutate principiile
rezecţiei hepatice în această ţară (Kiyoshi Hasegawa), inovaţiile tehnologice în
hepatectomia laparoscopică pentru tumori localizate în segmentele anterosuperior
şi posterior (Tetsuo Ikeda), aspectele tehnice ale hemihepatectomiei
laparoscopice pentru tumori gigante şi tumori adiacente marilor vase (Yuichiro
Otsuka), precum şi rolul hepatectomiei laparoscopice în carcinomul
hepatocelular şi metastazele hepatice (Hironori Kaneko). Participanţii au aflat
despre experienţa în Universitatea din Tokio privind chirurgia robotică pentru
cancerul rectal (Eiji Sunami), dar şi cum se realizează tehnica disecţiei
laparoscopice a limfonodulilor pelvini laterali pentru cancer rectal inferior
(Ryuishiro Suda).
Instrumente noi de diagnostic şi tratament
pentru cancer
Este
vorba de instrumentele aparţinând biologiei moleculare. Au fost discutate
strategia pentru colangiocarcinomul intrahepatic: de la cancerul cu celule stem
la tratament multidisciplinar (Yuji Morine şi colab., Japonia), dar şi
semnificaţia expresiei markerilor celulelor stem în carcinomul
colangiolocelular (Shuichi Iwahashi şi colab., Japonia). Participanţii au aflat
în ce constă provocarea terapiilor integrate ţintite molecular împotriva
cancerului stromal de la Dan Duda (SUA). În ciuda progresului semnificativ în
dezvoltarea acestor terapii, integrarea noilor medicamente cu citotoxicele
standard a fost dificilă. Studiile preclinice au demonstrat rolul stromei
asociate tumorilor în rezistenţa terapeutică. Ele au furnizat motivele pentru
utilizarea agenţilor ce ţintesc factorii proangiogenici, profibrotici şi
proinflamatori, precum şi radio- sau chimiosensibilizatorii. Acum, provocarea
este de a identifica, în studii translaţionale, mecanismele de acţiune
implicate, de a identifica şi valida biomarkerii şi de a determina secvenţa
optimă de terapie. Detecţia cancerului utilizând analiza metabolomică a salivei
a fost prezentată de Makoto Sunamura (Japonia).
Carcinomul
hepatocelular
Chimioembolizarea
este cea mai obişnuită alternativă terapeutică la rezecţia chirurgicală în
acest tip de cancer (Nophadol Vithitsuvanakul, Thailanda). Ablaţia cu microunde
şi ablaţia cu radiofrecvenţă sunt tehnici utilizate în tratamentul tumorilor
maligne hepatice. Kit Fai Lee (China) le-a comparat, iar concluzia sa este că
ambele sunt la fel de eficiente, dar pentru tumori mai mari de 4 cm, ablaţia cu
microunde conferă un control local al bolii mai bun decât ablaţia cu radiofrecvenţă.
Hepatectomia pentru cancerul hepatocelular cu trombus tumoral biliar a fost
adusă în discuţie de Yongyut Sirivatanaksorn (Thailanda).
În
cadrul sesiunii dedicate actualităţilor în tratamentul carcinomului
hepatocelular (HCC), Masatoshi Makuuchi a prezentat rezectia anatomică, iar
Brian Carr (Italia) a discutat noile dezvoltări în înţelegerea, diagnosticarea şi
terapia acestui cancer. Printre ele se numără: identificarea cauzelor
prevenibile şi tratabile – incluzând hepatita B şi obezitatea – şi îmbunătăţirea
tratamentelor pentru hepatita C; realizarea profilului molecular şi proteomic
pentru prognostic, subtipare şi selecţia
medicamentelor în HCC; noii inhibitori
de multi-kinază în studii clinice, incluzând brivanib, linifanib, everolimus,
ARQ197 şi ramucirumab; multe terapii noi, printre care inhibitori de
EGFR,VEGF/VEGFR, Raf/MEK/c-Met, ubiquitina, histona-dezacetilaza, terapii noi
neţintite – vaccinuri antitumorale, inhibitori de celule dendritice, antagonişti
ai metaloproteinazei matricii etc.; sisteme de livrare regională a
chimioterapiei şi radioterapii regionale (188Rh-lipiodol, 166Ho-lipiodol,
131I-lipiodol); extinderea transplantului hepatic la HCC mai mari; evaluarea
inhibitorilor de multi-kinază în terapia adjuvantă şi neoadjuvantă pentru rezecţie
şi transplant; tehnici radiologice noi de evaluare a modificărilor în
vascularizaţia HCC asociate cu acţiunile medicamentelor antiangiogenice, incluzând
IRM de flux, tehnicile de injectare de microbubble;
reevaluarea importanţei biopsiei tumorii pentru obţinerea semnăturilor
moleculare; noi markeri tumorali pentru identificarea subseturilor HCC, precum
plasma glypican-3, osteopontin; identificarea mecanismelor de rezistenţă la
inhibitorii kinazei; optimizarea terapiilor mai vechi, prin alegerea, în terapia
regională, a tipului de medicament, a dozei, a materialului purtător sau
embolic; prevenţia HCC, ca obiectiv pe termen lung.
Festival… video
Sesiunile
de prezentări video, desfăşurate sub titlul IASGO
2013 Video Festival, au fost dedicate chirurgiei hepato-bilio-pancreatice,
chirurgiei bariatrice şi celei colorectale. Iată câteva din cele mai
interesante subiecte: leziune biliară postcolecistectomie (Omar Fathy, Egipt);
hepatectomie cu prezervarea funcţiei ficatului (Kyoshi Hasegawa şi colab.,
Japonia); hepatectomie dreaptă combinată cu rezecţia venei cave inferioare
(Nicola Vladov, Bulgaria); duodenopancreatectomie cu excizia totală a
mezopancreasului utilizând abordul posterior (Irinel Popescu şi colab.);
tehnici chirurgicale în tumorile Klatskin (Aydin Unal, Turcia); transplant de
hemificat drept de la donator adult viu (Irinel Popescu şi colab.); utilizarea
ficatului splitat în transplant (Enrique Moreno Gonzales, Spania); colectomie
dreaptă laparoscopică pentru cancer (Marco Sacchi şi colab., Italia).
Transplantul hepatic
A
constituit o temă importantă a reuniunii, pornind de la o sesiune care s-a
ocupat de istorie – jumătate de secol de transplant hepatic – moştenirea lui
Starzl (Jean Lerut, Belgia); a 50-a aniversare a primului transplant hepatic:
de la mit la realitate (Bernard Launois, Franţa); istoria transplantului
hepatic cu donator decedat şi donator viu (Masatoshi Makuuchi, Japonia) – la
cele în care s-au prezentat actualităţile din domeniu: imunosupresia minimă
(Jean Lerut, Belgia); terapia antivirală pentru hepatita C la transplantul
hepatic cu donator viu (Sumihito Tamura şi colab., Japonia); managementul
hemodinamic, pierderea de sânge, necesitatea transfuziei şi rezultatele (Andrea
De Gasperi, Italia); transplantul experimental de celule hepatice fetale (David
Tophuria, Levan Benashvili, Georgia) etc.
Nutriţia şi terapia suportivă în chirurgia
gastrointestinală
Spectrul
simptomelor la pacienţii cu afecţiuni maligne este foarte vast: durere, infecţii,
tulburări respiratorii, greaţă, oboseală, anemie, anorexie-caşexie, diaree,
icter şi probleme psiho-sociale. Despre terapia suportivă în oncologia
gastrointestinală au discutat Arnela Redzovic şi colab. (Croaţia). Dana Tomescu
a abordat extubaţia precoce după transplantul hepatic, din perspectiva volemică.
Avantajele extubaţiei precoce constau într-o mai bună funcţionare a grefei, o
staţionare mai scurtă la 
terapie intensivă şi o externare mai rapidă. Ea este
fezabilă, sigură şi cost-eficientă la majoritatea pacienţilor şi a fost acceptată
din ce în ce mai mult ca o opţiune pentru ventilaţia convenţională
postoperatorie. Decizia de a extuba pacientul în sala de operaţie sau în
primele ore după transplantul hepatic trebuie luată de un anestezist cu exerienţă
şi după evaluarea comprehensivă şi individualizată a situaţiei pacientului.
Nutriţia şi stresul perioperator în chirurgia colorectală a fost tema asupra căreia
s-a oprit Marko Zelic (Croaţia); Gabriela Droc a prezentat nutriţia la
primitorul de transplant hepatic, iar Ioana Grinţescu a evidenţiat rolul
glutaminei în nutriţia clinică.
În cadrul Congresului a avut loc şi un
important eveniment editorial: lansarea unei cărţi de mare utilitate specialiştilor
în domeniu – Atlas of Advanced Operative
Surgery. Despre volum au vorbit profesorii Irinel Popescu şi Eugen Brătucu,
în prezenţa autorului, Vijay P. Khatri, profesor de chirurgie la University of
California, Davis.
