Sănătatea maternă este un drept fundamental al omului și este necesar a fi aplicat egal și echitabil la nivel european. România, din perspectiva globală, trebuie să se conformeze, alături de toate celelalte țări, Agendei de dezvoltare durabilă. Anul 2016 a marcat o oportunitate istorică în acest sens. Obiectivele de dezvoltare durabilă ale Națiunilor Unite (Sustainable Development Goals – SDG) au fost aprobate de șefii de state prezenți în cadrul Adunării generale ONU din septembrie 2015. 17 obiective cu 169 de ținte au fost asumate de statele membre ale ONU. Noua agendă își propune să se concentreze pe îmbunătățirea echității pentru a satisface nevoile femeilor, copiilor și celor mai sărace și defavorizate persoane.
Criză profundă în Sănătate
Deși au fost realizate progrese, există în continuare diferențe în ceea ce privește accesul la servicii de sănătate pentru femeile din comunitățile vulnerabile în UE. Una din zece femei nu are acces la servicii de asistență medicală maternă în primele luni de sarcină, iar în 2015, peste 1.800 de femei au murit la naștere1. O analiză a indicatorilor stării de sănătate relevă o stare de sănătate deficitară a populației României în comparație cu statele membre UE. Indexul european al serviciilor de sănătate (Euro Health Consumer Index – EHCI), principalul sistem de cuantificare a performanțelor sistemelor medicale naționale din 35 de state, situează România în topul celor mai ineficiente servicii de sănătate din Europa.
„Alarmant este faptul că țara noastră încă înregistrează deficiențe majore în ceea ce privește elementele de bază, cum ar fi sănătatea femeii și a nou-născutului – avem în continuare cele mai ridicate rate ale mortalității infantile, rate ridicate ale mortalității materne, ale avorturilor și nașterilor prin cezariană. Celelalte state au rezolvat încă de mult aceste probleme, astfel că se pot concentra pe subiecte corespunzătoare realității secolului în care trăim și nivelului de progres pe care medicina l-a atins. Sistemul sanitar din România se află într-o criză profundă, aspect recunoscut atât în plan național, cât și internațional. România se află pe ultimele locuri în UE la indicatori ai stării de sănătate precum speranța de viață sau mortalitatea infantilă3”, afirmă conf. dr. Diana Păun, consilier de stat în cadrul Administrației prezidențiale, unul dintre specialiștii români implicați în identificarea de soluții pentru ameliorarea sănătății mamei și copilului. Ea spune că aceste aspecte sunt cauzate și de erorile din politica sanitară făcute după anii 1990, constând în inițierea numeroaselor reforme, indiferent de partidele aflate la putere, care au încercat să adapteze modele din alte țări, neluând în considerare faptul că ele nu corespundeau cultural și economic țării noastre. Problemele actuale ale sistemului sanitar țin de sfera legislativă, organizatorică, financiară și, nu în ultimul rând, de domeniul resurselor umane: „Legea nr. 95 din 2006 privind reforma în domeniul sănătății a suferit numeroase amendamente, modificări și completări, ceea ce argumentează instabilitatea din sistem și împiedică definirea unei strategii coerente pe termen lung în sistemul de sănătate. (...) O analiză comparativă a modului de alocare a cheltuielilor de sănătate arată că serviciile de prevenție și recuperare au o pondere scăzută în raport cu tratamentele
administrate3”.
Una din cinci gravide, fără control înainte de naștere
România are unul dintre cele mai ridicate niveluri ale sărăciei în UE, 42% din populație având risc de sărăcie și excluziune socială1, situație care apare în principal în mediul rural (jumătate din totalul populației), unde riscul sărăciei este de trei ori mai mare comparativ cu mediul urban. Evoluția demografică în țara noastră, cu o natalitate în scădere și un spor natural negativ, a determinat dezvoltarea de măsuri de încurajare a creșterii natalității7.
România are unul dintre cele mai bune pachete de beneficii asociate nașterii unui copil din Europa, reglementările privind asigurările pentru sănătate conferă statutul de asigurat femeii gravide și copilului necondiționate de plata contribuției lunare, tinerii au acces la servicii de sănătatea reproducerii fără consimțământul părinților după vârsta de 16 ani. Serviciile de planificare familială (PF) sunt gratuite, disponibile la nivelul cabinetelor de medicina familiei (MF), cabinetelor de PF și cele de obstetrică-ginecologie (OG). Contraceptivele sunt gratuite pentru toată populația din mediul rural, pentru elevi, studenți, șomeri, persoane cu venitul minim garantat. Au fost făcute investiții în asistența de specialitate și în maternități. Astfel, România a reușit să îndeplinească ținta 5A din Obiectivele mileniului, respectiv scăderea cu trei sferturi a mortalității materne în 2015 față de anul 1990 (84 de decese la 100.000 de nou-născuți în 1990, respectiv 14,4 decese la 100.000 de născuți vii în 2015). Obiectivul propriu stabilit de Ministerul Sănătății (MS) din România, respectiv de zece decese la 100.000 de nașteri, nu a fost atins7.
Chiar dacă, în teorie, drepturile femeilor și gravidelor din România sunt consfințite de lege, în practică nu sunt respectate. Să acceseze gratuit și complet serviciile medicale prenatale garantate de lege rămâne o provocare umilitoare pentru mamele românce. Motivele invocate sunt multe. Corupția din sistem, discriminarea și stigmatizarea pe criterii sociale sau financiare, bugetarea inadecvată sau lipsa unui management sanitar articulat, eficient și performant duc la lezarea demnității mamei din România și periclitarea dreptului la sănătate și viață pentru mamă și copilul ei. Rezultatele sunt o pată pe obrazul sistemului medical românesc: cele mai ridicate rate de mortalitate maternă, neonatală, infantilă din UE.
Nicio mamă nu trebuie să moară dând viață
Prof. dr. Nicolae Suciu, șeful Comisiei de obstetrică-ginecologie din MS, prezintă situația îngrijorătoare a asistenței gravidei în România: „Suntem pe primul loc în UE în privința mortalității materne. Deși este evidentă tendința de scădere generală în decursul ultimelor două decenii, mortalitatea maternă în România încă se ridică la 14,50/0000 de născuți vii în 2015, mai mult decât dublu față de media UE, de trei ori mai mare decât în Slovacia, Slovenia și Bulgaria și de zece ori mai mare decât în Austria și Polonia.7 Îngrijorătoare este și escaladarea acestui indicator în primul semestru din 2017, când rata mortalității materne a înregistrat o creștere dramatică, atingând 19,50/0000, similară valorilor din urmă cu un deceniu”.
Cauzele mortalității materne sunt legate de riscul obstetrical direct (46%), riscul obstetrical indirect (29%) și avorturi (25%).4 În același timp, ratele mortalității materne obstetricale directe și indirecte au fost mai mari în zonele rurale în 2012 (0,065‰, comparativ cu mediul urban – 0,046‰), ca urmare a discrepanței în furnizarea de servicii medicale prenatale, gestionării neadecvate a sarcinilor cu risc, lipsei de informare și de acces la servicii de specialitate, lipsei programelor de formare profesională.5 Unul din trei decese cauzate de risc obstetrical în mediul rural nu a fost monitorizat de un medic înainte de data decesului. Datele indică o lipsă de îngrijire medicală în timpul sarcinii, în special pentru femeile vulnerabile: în 2012, mai mult de 30% din femeile gravide au fost consultate de un medic numai după primul trimestru de sarcină.5
„În 2015, din 185.006 femei care au dat naștere unui copil, 38.861, adică una din cinci gravide, nu efectuaseră niciun control prenatal înainte de prezentarea la maternitate7”, conchide profesorul Suciu, subliniind gravitatea acestui aspect.
Avortul, principala metodă de planificare familială
Și alți indicatori asociați sănătății reproducerii înregistrează valori nesatisfăcătoare în România. Sarcinile și nașterile la adolescente plasează țara noastră în poziții nefavorabile în comparație cu celelalte țări ale UE, iar numărul de avorturi este dublu față de media UE. În continuare, în România se înregistrează cazuri de avorturi provocate și mortalitate prin avort. La nivel național, rata avorturilor este dublă față de media UE5, ceea ce reflectă o nevoie nesatisfăcută pentru serviciile de planificare familială, în special pentru grupurile vulnerabile.
Situația este cu atât mai complexă în zonele rurale, unde rata de mortalitate prin avort este de trei ori mai mare comparativ cu mediul urban. Incidența în creștere a avortului autoprovocat este unul dintre motivele principale pentru rata înaltă a mortalității materne în mediul rural – 95,6% din decesele cauzate de avorturi autoprovocate au avut loc în mediul rural.5
Prin urmare, eforturile Guvernului în abordarea problemei prin furnizarea de soluții contraceptive gratuite și servicii de planificare familială pentru grupurile vulnerabile se dovedesc a avea o penetrare scăzută în mediul rural. Studiile realizate de UNICEF11 și Societatea de Educație Contraceptivă și Sexuală (SECS)15 arată că peste 50% din românce nu au nici cele mai elementare informații despre metodele de evitare a unei sarcini nedorite.
Mai mult, datele oficiale arată că, din două sarcini, una este avortată. Jumătate (48%) din românce nu folosesc nicio metodă contraceptivă. „Foarte multe românce continuă să folosească avortul ca o metodă contraceptivă, fără să se gândească la riscurile pe care le presupune o asemenea intervenție. Din totalul femeilor chestionate, 43% au făcut cel puțin un avort în decursul vieții, iar una din cinci a recunoscut că are la activ cel puțin patru avorturi”, afirmă Borbala Koo, coordonatoarea studiului.15
Asistența prenatală deficitară determină valori crescute ale mortalității neonatale și infantile. Din datele Institutului Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu” (INSC) rezultă că 20% din mamele copiilor care au decedat în primul an de viață nu utilizaseră serviciile de asistență prenatală.
Incidența tuturor acestor fenomene este semnificativ mai mare în mediul rural față de cel urban.5
Sarcinile și avorturile la minore, ignorate de autorități
În cadrul populației de sex feminin, grupul cel mai vulnerabil este cel al gravidelor adolescente, cu mai mult de 10% din toate nașterile înregistrate la femeile cu vârsta sub 19 ani. Anual se înregistrează în jur de 25.000 de sarcini la minore. În anul 2015 s-au înregistrat 26.079 de sarcini la adolescente și 18.248 din ele au devenit mame. Aceste date plasează România pe prima poziție în UE, în ceea ce privește sarcina și ratele de avort la adolescenți. România este lider european și la numărul de sarcini sub 15 ani (1.171 de sarcini în grupul 10–14 ani în 2015, respectiv 1.039 în 2016). Spre comparație, Olanda nu a avut nicio sarcină la acest grup de vârstă în ultimii opt ani.
Cu toate că avorturile sunt subraportate, 9% din totalul anual de avorturi sunt efectuate la fete în vârstă de 15–19 ani. Nivelul scăzut de educație sexuală face ca 60% din adolescenții activi sexual să nu fi utilizat niciodată contraceptive. Creșterea alarmantă a numărului de mame minore a dus la o rată crescută a complicațiilor sarcinii, o creștere a mortalității materno-fetale, creșterea numărului de nou-născuți prematuri sau cu deficiențe la naștere, rată crescută a abandonului copiilor în maternități, stigmatizarea acestor mame minore de comunitate și creșterea ratei abandonului școlar.13
Tentativele MS de a impune educația pentru sănătate ca materie obligatorie în școli s-a lovit de un val de reticență din partea unor organizații, inclusiv din partea decidenților și instituțiilor responsabile. Aplicate corect, programele de educație sexuală în școli ar avea o serie de efecte pozitive: în timp ar conduce la reducerea sarcinilor nedorite, responsabilizarea adolescenților, scăderea numărului de avorturi și a utilizării acestora ca metode de contracepție, îmbunătățirea stării de sănătate a femeilor și a copiilor, reducerea numărului de persoane care contractează infecții cu transmitere sexuală, inserția mai multor femei în câmpul muncii și, implicit, la creștere economică.
Corupția și nepăsarea pun în pericol viața pacienților
Exodul personalului medical specializat a determinat o intensificare a concentrării personalului medical în mediul urban și periurban. Serviciile de asistență medicală secundară și terțiară, respectiv serviciile de laborator, lipsesc în mediul rural, se află la zeci de kilometri distanță. Numărul comunelor în care sunt disponibile servicii de asistență medicală comunitară este redus. În România, nivelul de dezagregare a datelor privind accesul la servicii de sănătate nu permite o analiză aprofundată privind accesul diverselor categorii de populație vulnerabile la servicii de planning familial (PF) și asistență prenatală (APN). În plus, nici MS, nici sistemul de asigurări de sănătate nu au metode eficiente de monitorizare a calității serviciilor.
Până în anul 2007, atât MS, cât și organizațiile profesionale și alte organizații nonguvernamentale au susținut intervenții importante: a fost inițiat sistemul de asistență medicală comunitară prin asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari, a fost standardizat protocolul de urmărire a gravidei, a fost elaborat și diseminat Carnetul gravidei, au fost elaborate ghiduri de practică, a fost reglementat accesul la contraceptive gratuite, au fost organizate cursuri de pregătire destinate medicilor de familie în domeniul APN și PF, a fost asigurat accesul la produse gratuite distribuite prin programele MS.
După anul 2008, atenția acordată asistenței primare s-a diminuat. Au continuat programele MS, dar nu a mai fost susținută dezvoltarea profesională a medicilor de familie și a asistentelor medicale în domeniul APN și PF, nu s-au făcut investiții în îmbunătățirea calității serviciilor. Rețeaua de servicii medicale comunitare nu și-a atins potențialul maxim. Cu toate că analizele mortalității materne din ultimii zece ani au relevat o deficiență de funcționare a APN, nu au fost investigate cauzele și nu au fost dezvoltate intervenții destinate creșterii calității și utilizării asistenței prenatale.
Deși există moașe specializate, serviciile lor la nivel comunitar nu sunt decontate de sistemul de asigurări de sănătate de stat sau de autoritățile locale. În această perioadă, intervențiile destinate informării și educării populației în privința drepturilor privind accesul la serviciile de PF și APN sau campanii de informare/educare a populației în aceste domenii au fost sporadice. OMS și UNICEF consideră însă că în țările din categoria celor cu venituri medii spre înalte, în absența investițiilor
susținute în asistența medicală primară, există riscul aprofundării inechităților privind accesul la servicii medicale de calitate pentru mame și copii. Populația vulnerabilă, cea din mediul rural, cu venituri scăzute, este expusă riscului unui acces limitat la servicii de calitate în domeniul sănătății mamei și copilului.
„Crizele tot mai dese din sistemul sanitar arată că acesta s-a îndepărtat de pacient și de nevoile lui. Avem nevoie de o curățire a sistemului sanitar și de o profundă schimbare de mentalitate, deoarece corupția și nepăsarea pun în pericol viața pacienților. Este de datoria instituțiilor statului să găsească soluțiile de curățire a sistemului sanitar și de reîntoarcere a acestuia către pacient3”, opinează conf. dr. Diana Păun.
Sănătatea maternă arată bine în strategii, dar jalnic în practică
Deși există numeroase strategii multiministeriale, aplicarea lor în practică ridică semne de întrebare. Ministerul Educației (ME), Ministerul Tineretului și Sportului (MTS) și MS ar trebui să implementeze măsuri privind educația despre sexualitate și sănătatea reproducerii, prevăzute în Strategia națională de sănătate 2014–202010, dar și în Strategia națională în domeniul politicii de tineret17 2015–2020. În Strategia de sănătate 2014–2020, unul dintre obiective este reducerea numărului de sarcini nedorite și avorturi la adolescente (Obiectivul Strategic 1.2), însă niciuna dintre măsurile propuse nu are indicatori de monitorizare sau de măsurare. Colaborarea dintre MS și ME nu a dus la concretizarea unui plan de acțiune.
Direcțiile strategice propuse de MS pentru reducerea numărului de sarcini nedorite și avorturi la adolescente nu pot fi măsurabile, deși, în esență, măsurile ar putea preveni numărul ridicat de sarcini în rândul minorelor. MS și-a propus să crească capacitatea de planificare a programului, de previzionare a necesarului și monitorizare a distribuției de produse contraceptive gratuite, să asigure accesul persoanelor eligibile la produse contraceptive distribuite gratuit la parametri adecvați, să crească acoperirea teritorială cu furnizori de servicii integrate de planificare familială/sănătatea reproducerii și să crească gradul de conștientizare și informare a populației privind opțiunile reproductive. După datele prezentate, niciuna dintre măsuri nu a început să fie implementată, unul dintre impedimente fiind, se pare, legat de achiziționarea de produse contraceptive de către minister, dar și de dificultățile de distribuție prin rețeaua medicilor de familie care nu mai pot deține produse farmaceutice în cabinete.
Un alt obiectiv strategic vizează îmbunătățirea stării de nutriție a mamei și copilului și reducerea riscului de deces infantil și matern. Deși, conform legislației românești, gravidele beneficiază gratuit de opt consultații la medicul de familie, trei consultații de obstetrică-ginecologie antenatal, două seturi de analize de laborator și investigații recomandate prin calendarul de monitorizare a sarcinii, în practică se invocă adesea terminarea plafonului de decontări acordate de casele județene de asigurări de sănătate sau lipsa contractelor medicilor obstetricieni cu aceste instituții. Multe gravide sunt obligate să plătească aceste servicii sau să renunțe să le efectueze.
CNAS nu a făcut publice cheltuielile cu serviciile acordate gravidelor în România și structura acestor cheltuieli, însă, la solicitarea unei organizații nonguvernamentale, răspunsul primit de la această instituție a relevat o subutilizare a fondurilor destinate îngrijirii gravidei. În anul 2015, de exemplu, din 237.631 de gravide asigurate în cadrul sistemului public de asigurări, în primul trimestru au fost luate în evidență doar 91.997 (38,71%) în cadrul pachetului de bază, iar din cele 21.363 de gravide care nu au niciun venit sau au un venit sub salariul minim brut pe țară, doar 6.084 (28,4%) au beneficiat de consult la medicul de familie în primul trimestru.
Situația este mai dramatică în ceea ce privește urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu și la patru săptămâni de la naștere. Doar 78.268 (47%) din mamele asigurate au beneficiat de consult la domiciliu la externarea din maternitate și 55.286 (33%) la patru săptămâni. Datele referitoare la cuantumul cheltuielilor și utilizării analizelor de laborator și a investigațiilor specifice sarcinii sunt incomplete și neclare.
Utilizarea serviciilor de PF și APN
Studiul „Bariere și factori favorizanți în utilizarea serviciilor de planificare familială și asistență prenatală”18 lansat în 2016 la Institutul Național de Sănătate Publică a vizat explorarea nivelului de cunoștințe, practicile în domeniul PF și utilizării serviciilor de APN, precum și barierele în accesarea serviciilor medicale întâmpinate de femeile din mediul rural. Studiul a făcut o serie de recomandări privind intervențiile care ar trebui realizate la nivelul autorităților publice centrale și locale, la nivelul personalului medical și la nivelul populației, printre care și următoarele: 1) Implementarea unui program național eficient pentru sănătatea mamei, prin restructurarea Programului Național de Sănătate a Femeii, astfel încât acesta să răspundă unor nevoi reale ale femeilor însărcinate și să înglobeze serviciile medicale (investigații, analize de laborator) de care beneficiază gravidele, fără ca fondurile lunare să se epuizeze; 2) Dezvoltarea rețelei de asistență medicală comunitară, care să includă moașele comunitare, astfel încât femeia gravidă să fie identificată în comunități, supravegheată și monitorizată, precum și însoțită în cadrul vizitelor medicale la medicul de familie/ginecolog; 3) Simplificarea procedurilor birocratice – adeverință medicală privind graviditatea acordată de medicul de familie, posibilitatea ca dosarul cu actele necesare acordării calității de asigurat să fie depus la casele județene de asistenții medicali comunitari sau mediatorii sanitari; 4) Adoptarea unor ghiduri medicale privind asistența prenatală, pentru asigurarea consecvenței și calității în acordarea serviciilor către femeia gravidă; 5) Dezvoltarea unor programe de formare pentru profesioniștii din domeniul medical care să vizeze susținerea activităților de informare, consiliere si educare a populației, dezvoltarea abilităților de comunicare ale acestora și nivelul de pregătire în PF și gestionarea sarcinilor cu risc; 6) Revigorarea programului de educație pentru sănătate în școli, precum și dezvoltarea unor programe de educație parentală în comunități; 7) Asigurarea unei finanțări adecvate în domeniul sănătății mamei și prioritizarea acordării fondurilor pentru programele dezvoltate în acest domeniu.
Exemplu de bune practici la nivel regional
Un amplu program de reducere a mortalității materne în România – „Mame pentru viață. Viață pentru mame”14 – a fost prezentat în cadrul unei întâlniri la nivel înalt, organizat de Women Political Leaders Global Forum (WPL), la Parlamentul European, fiind considerat exemplu de bune practici în asistența persoanelor vulnerabile și migrante de la nivel european. Implementat în perioada 2016–2018. Proiectul a încercat să dezvolte și să implementeze un model integrat de servicii de îngrijire maternă și de PF pentru adolescente și femeile fertile vulnerabile din România rurală, susținând eforturile guvernamentale pentru îmbunătățirea asistenței medicale materne, menționate în Strategia Națională de Sănătate 2014–2020. Bazat pe serviciile actuale ale sistemului de sănătate, acest proiect s-a concentrat și pe abordarea problemelor ce apar în accesul la servicii de sănătate materne, accesul și adoptarea serviciilor de PF. Aproximativ 17.500 de femei din 30 de comunități rurale din trei județe – Dolj, Vaslui și Vâlcea – au beneficiat de informare în privința drepturilor și sănătății reproductive.
