Lucrul cu probleme și decizii la nivelul unui
sistem de sănătate în ansamblul său poate fi un meșteșug teribil de singuratic
și însingurant. Pe de o parte, s-ar putea zice, ești obligat să lucrezi cu
oameni din toate ariile, experți sau profesioniști, pentru că altfel nu poți
spera să cuprinzi dimensiunea problematicii. Pe de altă parte, viziunea aceea
de ansamblu către care toți aspirăm și pe care aproape toți credem că o avem,
într-o măsură sau alta, cere timp de coagulare și, odată coagulată, e aproape
imposibil de împărtășit. Cum s-ar putea comunica, de exemplu, resorturile care
stau la baza implicațiilor clinice, organizaționale, economice, politice, etice
și așa mai departe pe care le poate avea o decizie precum înghețarea sau, dimpotrivă,
suplimentarea bugetului pentru o anumită componentă a sistemului? La un prim
nivel de înțelegere, fiecare începe cu păreri. Părerile pot fi schimbate ușor,
însă rareori rezolvă probleme. Pe măsură ce înțelegerea și responsabilitatea
avansează, părerile se răresc sau ar trebui să se rărească în favoarea unor
instrumente intelectuale ceva mai sofisticate. Tranziția de la părere la
înțelegere nu e, totuși, întotdeauna posibilă, nici chiar când există
suficientă voință. Atunci când conservatorii au câștigat alegerile în Marea
Britanie în 2010 și au propus o reformă a sistemului național de servicii de
sănătate, în sensul reducerii cheltuielilor și al deschiderii către mediul
privat, au fost organizate consultări ample cu toate mediile profesionale. Cei mai
reputați experți britanici în servicii de sănătate au fost aduși să-și dea cu
părerea pe baza experienței, studiilor și datelor la care aveau acces.
Consensul a fost că nimeni nu avea nicio idee clară despre cum urmau să
evolueze lucrurile. Putea să iasă oricum. Întrucâtva dezamăgitor că într-o țară
cu o cultură solidă a datelor publice și a cercetării nu s-a putut spune mai
mult atunci când era cea mai mare nevoie, însă aceasta a fost realitatea.
Adevărul e că puține țări au sisteme comparabile cu NHS-ul britanic și încă și
mai puține au realizat o tranziție similară. Una dintre limitările de la acel
moment a fost aceea că pur și simplu nu există niciun exemplu de lucru care să
inspire o analiză cât de cât informată.
Disciplina cercetării sistemelor de sănătate este, în esență,
una comparativă. Complexitatea și imposibilitatea de a cuantifica întru totul
relațiile dintre componentele sistemului face ca precedentul să fie un
instrument mai valoros decât în alte discipline. Dacă alții au făcut înaintea
noastră, lor cum le-a ieșit? Desigur, și această abordare are limitele ei, în
sensul că trebuie să ai cu cine să te compari. Atunci când țintești să
reformezi un sistem care este dat periodic drept exemplu, precum al Marii
Britanii sau al Franței, termenii reali de comparație sunt foarte puțini.
Atunci când te situezi mai în mijlocul plutonului, numărul opțiunilor crește.
Dacă apar și deviații pozitive care avansează în pluton, devenind exemple
locale, valoarea lor crește cu atât mai mult.
În Africa Subsahariană, de exemplu, Rwanda și Etiopia sunt
frecvent evidențiate pentru că au izbutit performanțe remarcabile într-un timp
scurt și în condiții dificile. Rwanda, o țară mică și devastată de conflict la
mijlocul anilor ʼ90, a pus pe picioare un sistem de asigurări sociale de
sănătate fără egal pe întreg continentul. Etiopia, dimpotrivă, o țară foarte
întinsă și cu a doua populație ca mărime din Africa, a desfășurat un program
național de lucrători comunitari care au contribuit la creșterea medie a
speranței de viață cu mai mult de un an în fiecare an calendaristic, o
accelerare impresionantă chiar considerând și nivelul bazal scăzut. În Asia,
bunăoară, Thailanda este exemplul de pe buzele tuturor pentru introducerea pe
scară largă a proceselor de decizie bazate pe dovezi, una dintre componente
fiind un program guvernamental amplu de evaluare a tehnologiilor medicale
strâns legat de elaborarea unui pachet larg de servicii de bază. La capitolul
guvernanță, așadar, Thailanda arată nu doar regiunii, ci și lumii întregi, că
se poate atunci când există suficientă voință și indicatorii de acoperire
efectivă a populației cu servicii ce reflectă rezultatele. Fiecare dintre
aceste exemple este departe de a fi perfect și cu cât ele capătă mai multă
expunere, cu atât le crește și numărul criticilor. Ideea de reținut aici este
că aceste exemple inspiră și trag după ele întreaga regiune. Sunt discutate,
criticate, adulmecate. Se formează comisii, se trimit delegații, se circulă
slide-uri Power Point, se împrumută idei.
Discursul românesc pe marginea reformelor din sistemul național
de sănătate are doi protagoniști: noi și problemele noastre. Discuțiile, atunci
când se poartă, se poartă pe fundalul unui vacuum de adâncimi extraterestre, ca
și cum totul este o premieră sau o descoperire. Nimic nu poate fi mai fals.
Toate problemele cu care ne confruntăm sunt cele cu care se confruntă ori s-au
confruntat și alții (de exemplu, statele foste socialiste) înaintea noastră.
Toate soluțiile pe care le putem avea au fost ori sunt în prezent încercate și
de alții. Ne aflăm, cumva, în situația în care nu ne găsim un termen de
comparație real: de Germania, Elveția, Franța sau Anglia suntem foarte departe.
De Bulgaria, Georgia, Polonia, Ungaria sau Kazakhstan ne interesează, în
general, prea puțin. Ar trebui să ne rușinăm mai puțin și să învățăm mai mult
pentru că unele dintre aceste țări au la activ experiențe cu care încă ne
împleticim, precum evaluarea tehnologiilor medicale, organizarea spitalelor
publice și elaborarea pachetelor de servicii de bază. Nici pentru ele România
nu este un exemplu și nici nu ar avea cum să fie: capitolele despre România
lipsesc în majoritatea monografiilor europene pe teme de reforme ale sistemelor
de sănătate. Ne lipsește, printre altele, un lider regional veridic și
credibil, o poveste de succes care să ne tragă în sus, care să ni se așeze cu
forța pe agendă, care să ne fie vârâtă vrând-nevrând pe gât și de la care să
absorbim toate experiențele. Până atunci rămânem într-o baba oarba de-a reforma
în care nici noi nu îi vedem pe alții și nici alții nu ne văd pe noi.
