Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Indicatori de evaluare a activităţii medicale

Viața Medicală
Dr. Traian IONESCU vineri, 23 octombrie 2009

Într-un articol util, din păcate fără ecou în rândul managerilor şi medicilor din spitale, publicat anul acesta în „Viaţa medicală“, „Indicatorii de sănătate în Uniunea Europeană şi evaluarea“, dna ec. Ioana Perţache spunea: „evaluarea nu se poate numi ca atare dacă, pe baza unui şir de date culese după criterii şi norme, nu poate să formuleze o judecată asupra unui rezultat, activitate, resurse etc. – ceea ce din start înlătură improvizaţia, cerând cunoaştere prin studiu şi aplicaţie“. (...)

Voi trata, în cele ce urmează, relaţia dintre judecată şi cunoaştere în legătură cu improvizaţia, exemplificând şi comentând un indicator dintre cei „clasici“, care se consideră de către toţi managerii şi medicii a fi înţeles de la sine.
   Unul din indicatorii ce au evaluat activitatea spitalelor în cursul acestui an a fost corespondenţa diagnosticului între intrări/ieşiri din spital. Acest indicator a fost introdus în spitalele din România în raportarea curentă din anul 1962 şi urmărea să evalueze relaţia dintre cele trei niveluri ale asistenţei medicale (dispensar – policlinică – spital), cu scopul de îmbunătăţire a diagnosticului la primele două niveluri, dar şi al implicării şefilor de secţie din spitale în monitorizarea pregătirii profesionale a personalului medical din celelalte unităţi sanitare. Este suficient să spun că discuţia se purta pe foaia de observaţie, deci pe caz de boală şi pacient. În evaluarea făcută activităţii spitalelor (în acest an), pe computer s-a examinat numărul de diagnostice (intrări/ieşiri) şi în ce măsură codurile de diagnostic corespund sau nu între cele două etape, luându-se decizii eronate de apreciere privind calitatea diagnosticelor medicale.
   Evaluarea de fond constă nu în a observa simplist: diagnosticele la internare şi la externare corespund/nu corespund, ci în a spune de ce unele care nu corespund din punctul de vedere al codificării şi clasificării (în softul informatic) sunt compatibile medical, iar altele nu. Pentru aceasta este nevoie să se meargă la documentaţia de bază (foaia de observaţie) şi să se discute cazul cu cei care au fost implicaţi în îngrijirea şi rezolvarea lui.
   La nivelul central la care am efectuat evaluarea unui număr de 65.533 de perechi de coduri de diagnostic trimise de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, într-un interval scurt de timp, nu am putut să îndeplinesc standardul de aur al evaluării unor astfel de probleme, aşa cum l-am enunţat mai sus şi, considerând că introducerea DRG şi reglementarea respectării regulilor de clasificare şi codificare a complicat interpretarea acestui indicator, după ce am examinat fişierul din calculator, într-o primă etapă, am cerut unui coleg informatician să extragă codurile afecţiunilor internate conform „Listei tabelare a bolilor ICD 10 (Clasificarea Internaţională a Bolilor)“, pentru a le putea compara cu cele de la externări.
 
Câteva constatări
• Diagnosticele la internare sunt răspândite în întreaga clasificare, în cele 21 de capitole ce cuprind cele 25 de coduri alfanumerice • Diagnosticele la externare se concentrează în şapte clase de boli: A, B, C, D, E, F şi G • Din 65.533 de coduri examinate, numai 43,87% se regăsesc la externare în cele şapte clase de mai sus • Din aceste 43,87% din total (28.754 de coduri), corespund la internare/externare 19.491 de coduri, adică 67,78% • Şi mai restrâns, raportându-ne la total, diagnosticele care corespund statistic la internare/externare sunt în proporţie de 29,72%.
 
Probleme derivate
Din punct de vedere statistic, indicatorul internare/externare a însumat în programul informatic:
a) Corespunzător
Exemplu: Dg. int. Hematom al splinei cod S36.01
              Dg. ext. Hematom al splinei cod S36.01
b) Necorespunzător
Exemplu: Dg. int. Hematom al splinei cod S36.01
               Dg. ext. Lacerarea splinei cod S36.03
Examinând această interpretare pur statistică, am cerut revizuirea programului. Acolo unde codurile de internare/externare, deşi diferite ca detaliu al diagnosticului, sunt cuprinse în acelaşi grup de afecţiune al unui bloc, se consideră corespunzător. În exemplul de mai sus, codurile S36.01 şi S36.03 aparţin aceluiaşi subgrup S36.0 din acelaşi bloc S36. După corectare, totalul de „corespunzător“ a crescut de la 29,72% la 38,90%.
   Am decis examinarea unui eşantion din grupul de 57% din coduri (36.779) ce aparţin restului de 18 blocuri (de la H la Z), în care cazurile de la internare nu se mai găsesc la externare la aceeaşi clasă de clasificare şi nici la acelaşi bloc. În acest grup de diagnostice se găsesc greşeli neacceptabile amestecate cu diagnostice corect stabilite şi despre acestea din urmă voi scrie în continuare, subliniind pentru a câta oară că evaluarea medicală, dacă nu utilizează evaluarea statistico-informatică doar ca sprijin şi o consideră pe aceasta din urmă „standard de aur“, greşeşte profund. O evaluare corectă, mai ales după introducerea DRG, nu se poate efectua decât pe documentul de bază, care este foaia de internare a pacientului.
   Fiind în imposibilitatea de a avea la dispoziţie foile de observaţie, am procedat astfel: am solicitat colegei dr. Constantina Cristea să examineze fişă cu fişă, ca exemplu, internările de tuberculoză şi să prezinte numărul celor cu cod (internare/externare) în aceeaşi categorie de boală, conform ICD 10, şi numărul celor internaţi cu un alt cod (de la alt bloc) şi externaţi cu un cod de tuberculoză, dar coduri compatibile medical, deşi nu statistico-informatic. Examinând rezultatul pe care mi l-a prezentat, a rezultat, în final, că, din 1.764 de cazuri care au primit la externare coduri diagnosticate ca tuberculoză, 257 (14,51%) au fost considerate din punct de vedere informatic internate fie cu tuberculoză (11,34%), fie ca suspecţi, screening, TB extrapulmonară, altele (3,29%). Ar urma să concludem global că, în 75% din cazurile rămase, diagnosticele sunt neconcordante între internare şi externare. Acest rezultat este corect statistic, dar nu din punct de vedere medical. Şi, pentru a fi cât se poate de clar, iată de ce: să vedem cum procedează un medic din primul eşalon al asistenţei primare, care nu are la dispoziţie alte mijloace diagnostice decât cunoştinţele clinice de semiologie actuale. Un pulmonar se plânge în principal de: • febră sau stare subfebrilă • tuse seacă sau cu expectoraţie • durere (apăsare) sau junghi toracic • spută hemoptizică sau hemoptizie • cianoză • wheezing etc. Medicul grupează aceste simptome în cinci sindroame principale: • bronşic • pleural • mediastinal • de condensare •de excavare. Privind diagnosticele de internare, vom găsi un diagnostic din cadrul fiecărui sindrom de mai sus, acestea fiind corecte chiar şi după utilizarea unor probe de laborator, funcţionale sau imagistice. Apare normal ca spitalul, cu mijloacele sale, inclusiv de investigaţii performante, să stabilească diagnosticul etiologic sau să reinterpreteze diagnosticele pulmonare cu care pacienţii s-au internat. În cazul în care este stabilit diagnosticul de tuberculoză (bacteriologic pozitiv sau nu), intră în joc regulile de codificare ce spun că diagnosticul etiologic devine diagnostic principal şi diagnosticul de organ devine diagnostic secundar. Acest mecanism este general valabil, conform regulii amintite. Iată un exemplu: Dg. principal internare: Cistită acută/cronică N30.0 Dg. principal externare: Tuberculoza vezicii urinare A18.1 Dg. secundar externare: Cistită tuberculoasă N33.0
   La analiză, pe Foaia de observaţie şi la cea medicală (numai medicală), şi în acest caz există concordanţă. Dar această evaluare nu se poate face din birou, pe calculator, numai statistic, ci doar pe Foaia de observaţie şi în prezenţa medicilor implicaţi la caz.
   Deschideţi ICD 10 la blocul N10–N16 şi veţi constata că un diagnostic principal la internare Nefrită interstiţială acută/cronică (N12) poate pleca la externare cu un diagnostic principal de la alte blocuri: A, B, C, D, M, T, nefrita devenind la ieşire diagnostic secundar şi totul este compatibil medical. Explicaţia: ICD 10 este alcătuită pe mai multe axe şi raportul dintre ele este stabilit de regulile de codificare. DRG, deşi introduce diferitele axe de diagnostic (etiologic, organ, histologic etc.) într-un MDC (Major Diagnostic Category) după organul afectat, nu anulează regulile de codificare stabilite de specialiştii internaţionali.
   În această problemă nu sunt îngăduite comparaţii cu alte ţări (din Occident, SUA etc.), unde asistenţa ambulatorie, dotată tehnologic, stabileşte diagnostice precise, iar spitalul, fără să îşi piardă rolul de „filtru“, are în principal rol terapeutic: pacientul este internat în principal pentru tratamente şi proceduri chirurgicale ce nu se pot realiza ambulatoriu. Or aceasta nu este cazul, în prezent, în România şi, probabil, încă mult timp de acum încolo, în această ţară accentul fiind pus în continuare pe construcţii de spitale şi în vorbe pe ambulatoriu şi asistenţa primară.
   Există însă, în fişele examinate de noi, şi exemple de neglijenţă sau incompetenţă, care nu au nevoie de o analiză, ele exprimându-se de la început şi asupra cărora nu insist.
 
În loc de concluzii
• Analiza indicatorului nu este posibilă numai din birou • o problemă medicală nu poate fi transformată într-o problemă de pură statistică şi informatică • managementul administrativ nu este totuna cu managementul bolnavului (însă se completează) • o problemă medicală se examinează (evaluează) numai pe Dosarul pacientului, cu participarea celui implicat (aşa cum se proceda înainte de aşa-zisa Reformă...). Ne putem întreba: dacă există atâtea eventualităţi, mai este actual indicatorul privind concordanţa diagnosticelor? Răspunsul este afirmativ, pentru că acest indicator este un semnal dintre cei mai importanţi privind: • starea generală de sănătate a sistemului medical • pregătirea profesională a medicilor • cantitatea de greşeală medicală şi marea probabilitate de malpraxis • proasta circulaţie a informaţiei între nivelurile asistenţei medicale • managementul deficitar sau greşit al pacientului în cursul etapelor de diagnostic, tratament, monitorizare etc. • descentralizarea haotică, ce a dus la desfiinţarea ierarhizării competenţelor • deresponsabilizarea spitalului ca for metodologic • amânarea – sine die – a procedurilor de audit intern şi interdisciplinar, neacceptate de şefii de secţii din cauza orgoliului şi care ar trebui să figureze obligatoriu în fişa postului • lipsa controlului.

Propuneri
  Pe termen scurt: • toate diagnosticele la internare/externare ce se găsesc la acelaşi MDC să fie considerate compatibile, cu rezerva ca MDC C (oncologic) să fie în etapa imediat următoare retrimis la reverificare • toate diagnosticele la internare/externare la care MDC diferă se consideră provizoriu necompatibile şi – ţinând seama de expunerea anterioară – se retrimit la spitale, cu un termen dat şefilor de secţii să confirme sau să infirme compatibilitatea • în raportarea statistică se va indica faptul că s-a făcut această analiză local (pe răspunderea şefului de secţie). Modul de calcul al indicatorului este valabil, schimbându-se numai numărul populaţiei de referinţă.
  Pe termen mediu: • analiza lunară sau trimestrială a indicatorului. Comparaţia se va rezuma la codul cu 3 caractere, adică la clasa şi grupul de boli (cele 100 de subdiviziuni): 1: Clasa MDC,  2 şi 3: Grupa de boli (100 subdiviziuni). Se va considera compatibil orice diagnostic de internare cuprins în aceeaşi grupă de boli la externare • audituri cel puţin o dată pe an, pe specialităţi, exigenţa crescând şi analizându-se tipurile de afecţiuni pe 4 şi 5 caractere, conform ICD 10 (de exemplu: F45.0 – Tulburare de somatizare; F45.34 – Disfuncţie autonomă somatoformă sistem respirator). Pentru raportarea statistică şi evaluarea activităţii este suficient codul pe 3 caractere • se vor restudia regulile de clasificare şi codificare, întrucât introducerea DRG, aşa cum am arătat, a complicat problema evaluării acestui indicator.
  Pe termen lung, managerul va avea în sarcină: • să remedieze aspectele ce sunt de competenţa sa (ca spitalul, din punct de vedere funcţional, să se încadreze în legile şi regulamentele sistemului de sănătate) • să controleze ca managementul bolnavului, din punct de vedere medical, să fie monitorizat de fiecare şef de secţie care, periodic, va evalua indicatorii de calitate ai îngrijirilor medicale, implicit şi pe cel în discuţie • să controleze ca aspectul dosarului pacientului (foaia de observaţie) să se îmbunătăţească, analiza indicatorului internări/externări efectuându-se, pe baza dosarului, în prezenţa medicilor implicaţi în îngrijirea pacienţilor şi compatibilitatea fiind confirmată de medicul şef de secţie • să înainteze, în cazul unor diferenţe mari între diagnosticele de trimitere, internare şi, respectiv, externare, propuneri Autorităţii de sănătate publică privind fie legăturile funcţionale între cele trei niveluri de asistenţă medicală, fie pregătirea medicilor • să controleze ca filtrul, care este camera de internare în spital (UPU/CPU), să funcţioneze în mod real, verificând diagnosticele de internare în spital trimise de la nivelul medicinii primare şi ambulatoriilor de specialitate.
   Acest articol a fost scris cu intenţia de a exemplifica diferenţele dintre o evaluare formală şi una de fond şi constituie o consiliere de a trece în mod serios la învăţarea semnificaţiei fiecărui indicator de evaluare dintre cei utilizaţi nu doar de medici, dar şi de noii manageri. În acelaşi timp, este şi un îndemn către şcolile de management sanitar care ar trebui cel puţin să abandoneze concentrarea cursurilor cu inutile generalităţi „corecte politic“ şi să treacă să îi înveţe pe cei ce le urmează cursurile, aspecte concrete de tipul exemplificat, la care aş putea adăuga o listă completă privind totala lipsă de cunoaştere de către absolvenţii în cauză a problemelor concrete de conducere, dar şi de management al pacienţilor, care în situaţia stării de sănătate din România ar trebui să fie prioritare.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.