Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Examenul clinic e de neînlocuit

Viața Medicală
Dr. Vasile DARABAN joi, 14 august 2014
Viața Medicală
Dr. Timea DARABAN joi, 14 august 2014
    Ne propunem să reamintim câteva repere menite să îi sprijine pe medici în abordarea pacienţilor cu traumatism cranio-cerebral. În anumite situaţii, încercările de a economisi bani sau timp pot fi de-a dreptul dăunătoare pacienţilor. Sosit la camera de consultaţii a unui spital de provincie care nu are linie de gardă de neurochirurgie, bolnavul neurotraumatizat este supus examinării CT craniene. Rezultatele scrise şi uneori chiar imaginile CT sunt transmise prin telefon sau e-mail unui neurochirurg specialist (la domiciliu sau de gardă la clinica de neurochirurgie), care decide telefonic dacă este oportun ca acel bolnav să fie transferat, fără să fie examinat clinic. Astfel, specialistul în cauză dovedeşte superficialitate, care îl poate antrena în diferite speţe penale nedorite.
     Cazul 1: Bărbat, 65 de ani, 90 kg, alcoolic, victimă a unui accident rutier, suferă un traumatism cranio-cerebral acut închis, cu comă de gradul II. Rezultatele examinărilor imagistice, trimise spre lectură interpretativă neurochirurgului de gardă din centrul universitar, duc la concluzia că situaţia nu impune transferul în clinica de profil. Decizia se ia fără consultul prealabil al pacientului. După două zile la ATI la spitalul judeţean de provincie, pacientul dezvoltă un tablou clinic dramatic, sesizat de anestezist: febră 39,4°C, convulsii tonico-clonice, aprofundarea comei (gr. III), pupile miotice bilateral şi afotoreflexive, torsiune internă a braţelor. Totul pare o complicaţie neurotraumatologică severă a simptomatologiei iniţiale. CT craniană repetată nu relevă modificări suplimentare. Imaginea e trimisă prin e-mail la clinica de profil, iar răspunsul telefonic este: bolnavul nu necesită asistenţă neurochirurgicală. Medicul de gardă ATI insistă asupra necesităţii consemnării scrise şi parafate. Trimis la clinica de profil, pacientul este examinat de un medic rezident neurochirurgie, care decide că starea acestuia nu necesită reţinerea în clinică şi aplică parafa medicului primar neurochirurg şef de linie de gardă. Bolnavul este adus înapoi, preluat în secţia ATI de provincie, unde moare după două zile. Examenul medico-legal pune în evidenţă existenţa a două hematoame intracerebrale operabile.
     Cazul 2:Bărbat, 43 de ani, 60 kg, alcoolic, suferă un traumatism cranian, prin precipitare de la acelaşi nivel. Îşi continuă activitatea cotidiană, din care nu lipseşte consumul de alcool. Este găsit după trei zile în curtea casei sale, inconştient, hipotermic (29,3°C), cu halenă alcoolică, resturi de vărsături alimentare. Este transportat de urgenţă la spitalul judeţean. Se confirmă fractura osului occipital cu hematoame multiple diseminate în aria frontală, comă gr. II. Rezultatul CT craniene, transmisă telefonic unui neurochirurg, stabileşte necesitatea menţinerii pe loc a bolnavului. A doua zi, aflat la neurologie, acesta suferă un stop cardio-respirator (brusc). Este resuscitat de un medic UPU. Se insistă pentru internarea în ATI. Anestezistul constată coma profundă, bolnavul este intubat şi ventilat mecanic. La indicaţia rezidentului UPU îi este administrat propofol cu scopul de a evita convulsiile, cu toate că prospectul propofolului nu prevede utilizarea lui în convulsii, ba chiar interzice administrarea în stările de ebrietate. Resuscitat în urma administrării a 2 mg de adrenalină, deşi adrenergicul aplicat ar fi trebuit să dea midriază, pacientul prezintă mioză strânsă bilaterală, afotoreflexivă, tendinţa de torsiune internă a braţelor, ascensiune termică 38°C, convulsii. Analizând evoluţia semnelor clinice, medicul de la Terapie Intensivă nu exclude o compresiune în constituire pe trunchiul cerebral şi solicită consult neurochirurgical. Triada clasică: traumă craniană – interval liber – comă este clară.
     Bolnavul nu este trimis la clinica de neurochirurgie, ci reţinut în UPU, unde se continuă ventilaţia mecanică. După două ore şi jumătate, medicul şef de gardă pe spital somează anestezistul să transfere bolnavul în ATI. Demersul este finalizat doar după obţinerea consultului neurochirurgical sub formă de e-mail semnat. Situaţia se complică în următoarele patru zile. Ultima CT descrie hernierea masei cerebrale. Starea generală profund alterată, complicaţiile neurologice grave fac inutilă trimiterea bolnavului la clinica de profil. Pacientul moare după 24 de ore. Examenul medico-legal descrie prezenţa unei hemoragii cerebro-meningee parieto-occipitale drepte extinse, două hematoame occipitale, aspecte de hipertensiune intracraniană cu compresiuni-amprentă pe trunchiul cerebral.
     Concluzii: Nimeni nu neagă utilitatea imagisticii, dar nu trebuie să absolutizăm rolul ei. O interpretare imagistică de orice natură – CT, IRM, ecografie – este supusă unei marje de eroare de până la 40%. Altfel spus, concluziile paraclinice pot diferi de cele clinice. Numai atenta urmărire clinică a unui caz delicat va duce la evitarea capcanelor inerente în formularea conduitei şi a tratamentului. În cuvintele prof. dr. Radu Râmniceanu, „Medicul prea teoretizat riscă să vadă mai degrabă ce se află îndărătul ochilor decât ceea ce apare înaintea lor“.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC