După vehementa declaraţie de presă a
ministrului Eugen Nicolăescu din 12 martie a.c., când lansa reforma structurală
a sistemului sanitar prin desfiinţarea unor structuri – printre care şi
restructurarea direcţiilor de sănătate publică judeţene, „verigi birocratice făcând
parte din sistemul comunist“, dăunătoare sănătăţii –, primul meu gând a fost
unul stupid, care nu m-a mai bătut niciodată până atunci: chiar ar trebui să
accept şi eu una din ofertele de muncă din străinătate. Au dreptate medicii
care pleacă din ţara aceasta şi nu o fac numai pentru o leafă mai bună...
Mi-am revenit repede din şocul suferit şi am
început să-mi pun întrebări. Când am ocupat, printr-un concurs foarte dur, funcţia
de director executiv la DSP Harghita (în 2007, ministru era tot Eugen Nicolăescu),
optând pentru această funcţie din convingere, retrăgându-mă dintr-o poziţie
mult mai apreciată (din Capitală), am fost oare atrasă de un sistem
neprofesionist, birocratic, comunistoid? În anii care au trecut, după ce am
studiat soluţiile altor ţări cu rezultate considerabile în reforma sanitară, să
mă pot lupta cu diverşi miniştri şi birocraţi, încercând să-i conving că există
soluţii şi merită să înveţi de la alţii, am fost oare orbită de propriul
entuziasm şi nu am observat că e muncă în zadar? Toţi colegii mei din DSP, care
au devenit un colectiv de profesionişti specializaţi în diverse domenii, de
importanţă strategică în alte state (politică de sănătate, prevenţie, educaţie
sanitară, economie sanitară, evaluarea sănătăţii, sociologia sanitară, igiena
mediului de muncă şi viaţă, igiena comunitară etc.), sunt într-adevăr nişte
profitori care au cheltuit banii sistemului sanitar fără niciun folos, păgubind
pacienţii? Sunt cele zece procente din totalul de cheltuieli administrative ale
Ministerului Sănătăţii – generate de o reţea naţională cu peste 3.000 de
specialişti – după cum a afirmat ministrul: o pagubă cauzată sistemului
sanitar? Este decapitarea reţelei de sănătate publică şi regionalizarea ei din
motive financiare soluţia optimă, care va salva sistemul sanitar românesc?
Acestea şi multe alte gânduri m-au determinat să încerc să analizez ce consecinţe
ar putea genera această formă propusă de reorganizare – pentru sistem
(sanitar), organizaţional (local) şi individual.
Perspectivele unei
reforme grăbite
În ordine inversă: un cuantum de specialişti
şi funcţionari, pentru instruirea şi formarea cărora s-a investit, va părăsi
sistemul, generând, în unele cazuri, tragedii personale şi familiale. Vor găsi
locuri de muncă sau nu, pe plan local sau extern, vor solicita ajutor de şomaj
sau nu, nu vor mai reveni. Sănătatea publică nu prea se practică în spitale.
Pe plan local, se vor isca tensiuni sociale,
perturbări în funcţionarea reţelei sanitare, în aplicarea legislaţiei sanitare,
costuri suplimentare pentru furnizorii de servicii medicale (doar un exemplu:
costurile cauzate de autorizare, pentru care se vor adresa autorităţilor
regionale de sănătate publică). Oricât aş încerca, nu pot să scap de
previziunea unui haos generalizat în sistemul sanitar pe plan judeţean,
prognozabil tocmai pentru pre-perioada preconizată de planificare strategică,
anunţată de guvern şi postată şi pe site-ul Ministerului Sănătăţii la rubrica
„Declanşarea procesului de elaborare a Strategiei Naţionale de Sănătate“.
În toate ţările cu reforme în sănătate duse
la bun sfârşit, perioada construirii de strategii, de reformă, a fost precedată
de o întărire a reţelei şi a disciplinei organizaţionale (administrative) pe
plan local, pentru a se putea implementa (uneori impune) măsurile de reformă
care generează opoziţie, chiar rezistenţă atât în corpul medical, cât şi în
rândul populaţiei. Este fără precedent ca un ministru să-şi dizolve (distrugă)
oastea tocmai înaintea bătăliei. Ce mă face să prevestesc această „apocalipsă“?
Au apărut primele prodroame. Cum s-a publicat proiectul de restructurare, au şi
apărut primele hiene imobiliare: am primit, la adresa instituţiei, solicitări
de cedare în folosinţă gratuită a imobilelor administrate de DSP, pentru
schimbarea destinaţiei, de la cele mai zeloase dintre autorităţile locale.
Mi-am amintit de povestirile predecesorilor mei cu vastă experienţă, care au
asistat la distrugerea reţelei de circumscripţii (cu asistenţi de igienă chiar şi
în rural). Cu ajutorul acestei reţele, România a reuşit să pătrundă în
saloanele lumii civilizate, eradicând în termen scurt molime şi boli care nu îi
făceau cinste în perioada postbelică. Atitudinea conducătorilor autorităţilor
locale de atunci (sfaturi populare) faţă de pierderea unei reţele sanitare
valoroase a fost marcată de bucuria şi zelul de a dobândi calul şi căruţa pe care
acestea le aveau în dotare pentru acoperirea muncii de teren. Vom vedea, cu
ocazia conceperii şi modelării strategiilor de sănătate publică locale, cu cât
s-a ridicat orizontul şi cu cât şi-au dezvoltat aleşii locali actuali conştiinţa
pentru sănătatea comunităţii.
Cel de-al treilea plan, planul naţional,
ridică perspectiva cea mai sumbră. Ce ne arată studiile de impact al restructurării
instituţionale preconizate? Noi, conducătorii instituţiilor propuse pentru
desfiinţare, nu ştim. Am aflat din presă de această intenţie şi avem pe site-ul
MS o pagină de idei despre structura viitorului sistem de sănătate publică
reformat. Nu am fost invitaţi la consultări, nu suntem părtaşi la elaborarea
proiectului.
Ne punem întrebări. De ce nu se doreşte întărirea
capacităţii administrative pe plan local, aducerea deciziei mai aproape de cetăţean
prin întărirea autorităţii actualelor direcţii de sănătate publică judeţene,
care îşi cunosc teritoriul arondat (judeţul) cu tot cu instituţii sanitare,
probleme de sănătate, sociale şi economice, factori determinanţi ai sănătăţii,
specifici fiecărui judeţ? De ce nu s-a solicitat actualelor DSP-uri reducerea
costurilor administrative şi de personal cu 15%, dacă aceasta ar fi soluţia
salvatoare pentru bugetul sănătăţii? Cu siguranţă, fiecare conducător de
instituţie îşi cunoaşte suficient de bine colectivul, încât să poată implementa
soluţii de criză pentru a salva reţeaua de sănătate publică. Dacă nu suntem
capabili, putem fi demişi pentru management defectuos şi pot fi găsiţi alţii
mai capabili.
Regional vs. local
De ce se creează noi instituţii regionale,
care vor genera noi costuri de înfiinţare, probabil mai mari decât cei 10%
reproşaţi actualelor direcţii judeţene? Instituţiile nou înfiinţate pot
beneficia de achiziţii de bunuri (mobilier, echipamente şi imobile), prohibite
încă din 2009 instituţiilor existente. Nu cred că vreun viitor director
regional va dori preluarea scaunului meu directorial, deşi se va elibera şi l-aş
oferi cu drag...
De ce nivel regional în sănătate publică,
acum, când se cunoaşte evidenţa ştiinţifică şi recomandarea organismelor
internaţionale ca, prin apropierea de cetăţeni a deciziei, prin acoperirea cât
mai bună cu noduri de reţea (constituirea unei reţele cât mai dese), să se
crească eficienţa atât a prevenţiei şi supravegherii, cât şi a controlului?
Experienţa din istoria sănătăţii publice româneşti (medicii de plasă din
secolul XIX, cu raportările periodice despre starea „igienică“ a comunităţilor)
demonstrează, la fel ca persistenţa reţelei de sănătate publică, a cărei
organizare s-a dovedit necesară, răspunzând nevoilor în caz de alertă, dar şi
în activitatea cotidiană de bază, că DSP-urile organizate în unităţi judeţene
sunt corespondentul ideal al autorităţilor sanitare care s-au păstrat de sute
de ani şi pe plan internaţional până în zilele noastre (în judeţe, comitate,
ocoluri). Literatura internaţională menţionează că organizarea (bazată pe
dovezi) a unităţilor de sănătate publică este agreată pentru comunităţi de
200.000 de locuitori sau chiar mai puţin, dacă resursele o permit. Nici Banca
Mondială nu a propus desfiinţarea acestora.
Ce ştim despre actualele regiuni? Avem un
program recent implementat pe structură regională (screeningul de cancer de col
uterin), care ne arată că Unitatea Regională de Management este prea departe
pentru a organiza eficient, însă generează cheltuieli şi birocraţie, timp de aşteptare
suplimentar, iar răspunsul la unele întrebări şi solicitări vine mult mai rapid
de la Unitatea Naţională de Management. Mai mult: atitudinea faţă de judeţele
arondate nu este deloc imparţială, ceea ce e de înţeles, pentru că e „firesc“ să
îşi servească cu predilecţie colegii din propriul judeţ cu formulare şi informaţii,
în detrimentul celorlalţi. Anticipez că va fi la fel şi în cazul ordonatorilor
de credite de la nivelul DSP regional, care vor duce o politică de supremaţie
cu oficiile din judeţele arondate. E perfect „uman“ să dorească să-şi
demonstreze viabilitatea, să evidenţieze competenţa propriului judeţ, să-şi menţină
calitatea de lider, mai ales că vor exista lupte grele pentru dobândirea calităţii
de centru regional. Odată obţinută, aceasta se va putea pierde, astfel că
(putem afirma fără ipocrizie) vor urma lupte crâncene, în ritm cu schimbările
politice. Va fi sacrificată astfel, în timp relativ scurt, reţeaua actuală de sănătate
publică, prin atrofierea viitoarelor oficii judeţene, rămase fără putere de
decizie.
Sunt actualele regiuni de dezvoltare omogene
din punctul de vedere al stării de sănătate a populaţiei? Aceasta ar fi o condiţie
esenţială pentru eficienţa planificării şi construirii strategiilor şi
politicilor de sănătate publică. Se pot compara indicatorii demografici, de
mortalitate şi morbiditate ai judeţelor din structura aceleiaşi regiuni de dezvoltare,
care ne arată că ele nu sunt omogene privind aceste criterii, la fel cum nu
există nici coeziune economică în cadrul regiunilor de dezvoltare. Strategiile
sanitare vor fi aplicabile dacă se bazează pe nevoile reale ale populaţiei,
delimitarea geografică a unor regiuni neomogene nu constituie un cadru optim
planificării, pentru că va genera inegalităţi şi inechităţi.
Condiţii pentru
succesul reformei în sănătate
Reformele structurale ale sistemului sanitar
au avut loc în ultimele două decenii pe toate continentele, dar niciunde nu
s-au realizat în două luni. Durata implementării reformelor din sistemul
sanitar este între cinci şi 15 ani de la adoptarea pachetului legislativ de
reformă: cinci ani în Portugalia, din 2010 până în 2020 în Statele Unite ale
Americii, 15 ani în Cipru.
Toate reformele ţintesc apropierea
serviciilor de prevenţie şi de supraveghere şi ocrotirea sănătăţii de
domiciliul cetăţenilor. Doar serviciile care necesită aplicarea unor tehnologii
de înaltă performanţă şi personal înalt calificat – de exemplu, transplantul,
chirurgia cardiacă infantilă, îngrijirea pacienţilor cu arsuri –, de altfel
foarte costisitoare, se pretează să se concentreze în centrele regionale.
Regionalizarea serviciilor deconcentrate sau descentralizate de sănătate publică
nu este susţinută de argumente financiare (costurile se reduc direct proporţional
cu distanţa până la beneficiari) şi nici de principii de echitate (populaţia
pauperă, defavorizată, suferindă şi cea din mediul rural au mobilitate redusă,
în consecinţă va beneficia de apropierea acestor servicii). Responsabilitatea
pentru sănătatea populaţiei este cea mai ridicată în rândul specialiştilor de sănătate
publică şi decidenţilor de politică sanitară din cadrul comunităţii. Urmează
gradul de responsabilitate pe plan naţional, având un caracter distributiv, iar
nivelul regional se asociază cu cel mai redus grad de responsabilitate, prin
posibilitatea transferului de responsabilitate în ambele direcţii (local sau naţional),
după cum se arată în studii de politică sanitară recentă.
Stabilitatea unui sistem de sănătate publică
cu niveluri intercalate este mai redusă, acesta devine vulnerabil şi timpul de
reacţie se prelungeşte, iar birocraţia sporeşte – sunt alte argumente împotriva
regionalizării în sănătate publică.
Transferarea competenţelor şi atribuţiilor
privind domeniul de sănătate publică către autorităţile locale trebuie să fie
în acord cu capacitatea lor financiară, dar şi cu gradul de competenţă,
responsabilizare şi conştientizare în domeniu, pentru asumarea unor decizii
impopulare uneori (de exemplu, interzicerea fumatului în spaţii de agrement,
instituirea carantinei, excluderea ingerinţelor politice în procesele de
control şi autorizare etc.). Autorităţile locale, prin proximitatea determinanţilor
politici şi dependenţa lor directă, personală, sunt receptive la aşteptările
populaţiei, ceea ce este un impediment uneori în modelarea şi implementarea
strategiilor de sănătate publică.
Condiţiile esenţiale ale succesului unei
reforme profunde (structurale) în sănătate sunt:
• Baza solidă şi largă instituţională
administrativă şi expertiza de specialitate până la cel mai inferior nivel din
sistem;
• Acces rapid la informaţii, dovezi ştiinţifice,
capacitate rapidă de analiză şi feedback;
• Voinţă politică şi susţinere politică,
putere de implementare pentru noile reglementări şi intervenţii;
• Stimulente pentru motivarea, cointeresarea
tuturor categoriilor de participanţi (actorilor din sistem);
• Accesibilitatea unor resurse suplimentare
(adevăratele reforme costă!).
Propuneri de reformă
Există un argument puternic în sistemul
sanitar românesc, în favoarea oportunităţii iniţierii reformelor structurale, şi
anume voinţa politică unanimă, respectiv susţinerea puternică în rândul populaţiei
şi chiar din partea sistemului sanitar al necesităţii unei reforme în sănătate.
Dar, proporţional cu aşteptările, creşte şi responsabilitatea reformatorilor,
constrânşi să găsească o cale de compromis între maximizarea succesului reformei,
adică sustenabilitatea ei, maximizarea ritmului de implementare şi
minimalizarea costurilor, respectiv a sacrificiilor impuse de reformă.
Costurile se referă la resurse materiale, de timp şi umane. Cel care iniţiază
reforma va fi constrâns să demonstreze ulterior că a meritat sacrificiul, că a
generat un sistem mai performant. Cel care iniţiază reforma va trebui să-şi
asume responsabilitatea şi riscul nereuşitei faţă de populaţie, dar şi faţă de
specialiştii din sistemul de sănătate publică, cărora le-au fost aduse jigniri
colective, nemeritate, de către propriul lor ministru. Oricât de duşmani am
fost declaraţi, noi privim cu îngrijorare „desfiinţarea structurilor
comuniste“, care până acum au păzit ţara de epidemii, au implementat ordinele
de ministru, au răspuns solicitărilor de lucrări diverse, cot la cot cu funcţionarii
din minister, cheltuind doar 10% din bugetul de administrare al Ministerului Sănătăţii.
Bineînţeles, pentru un salariu, nu pe gratis, dar nu pentru unul foarte mare şi
neruşinat... ba, uneori ruşinos de mic.
Totuşi, dacă ne putem permite, deşi nu am
fost întrebaţi, avem şi noi propuneri de reformă, în calitate de cei mai buni
cunoscători ai propriului sistem:
• Prelungirea perioadei de dezbatere publică
alocată acestor reforme profunde, până la efectuarea unui studiu de impact
pentru schimbările preconizate şi până la elaborarea proiectelor legislative
primare şi secundare, care vor necesita revizii în cadrul reformei, pentru a
evita instalarea haosului în sistemul sanitar;
• Introducerea măsurilor gradual, eşalonat şi
transparent, în urma unui consens profesional şi social, pentru a se asigura
durabilitatea şi sustenabilitatea;
• Invitarea la consultări a specialiştilor cu
experienţă în domeniul sănătăţii publice din ţară şi a experţilor externi
independenţi, pentru elaborarea legislaţiei şi a planului de măsuri;
• Menţinerea
personalităţii juridice a direcţiilor de sănătate publică judeţene, cu întărirea
autorităţii lor şi înzestrarea lor cu noi competenţe, fără suplimentări de
personal şi fără alocare de fonduri bugetare excedentare. De exemplu, în
domeniul siguranţei alimentului, acreditării furnizorilor de servicii de sănătate
şi conexe din alte domenii decât spitalul, controlul aplicării finanţării prin
DRG, pentru prevenirea fraudei şi decontărilor exagerate, întărirea autorităţii
de control asupra derulării pe plan local a programelor de sănătate. Se pot
crea astfel oportunităţi de venituri suplimentare, economii la bugetul sănătăţii,
se poate realiza eficientizarea cheltuirii banului public.
