Medicina este una dintre activităţile cele mai complexe din orice societate, o activitate de vârf. Medicii au o dublă responsabilitate: medicală, în relaţia cu beneficiarii serviciilor, dar şi managerială, în relaţia cu personalul, cu organizaţia ca întreg. Modelele acţionale ale medicilor nu vor putea fi niciodată separate de procesele de management.

   Ca răspuns la nevoia de modernizare a sistemului de sănătate, de prin anul 2004, în România a apărut un curent reformist care a lansat ideea de principiu că trebuie dezvoltat managementul în sistemul sănătăţii. Acest lucru a meritat şi va merita mereu o apreciere deosebită. Important este cum s-a făcut, cum se face şi cum se va face această dezvoltare a managementului.

   Ne amintim că s-a declanşat o adevărată modă, devenită apoi urgie a managementului, un tsunami de cerinţe, de zvonuri, de prelegeri cu teme de management. Prima tendinţă clară a fost obligativitatea ca medicii şi alte categorii de personal cu funcţii de conducere să se pregătească în management, pentru a deveni manageri mult mai buni. S-au pus la punct forme de pregătire, unele mai consistente, altele doar dătătoare de diplome. În orice caz, medicii s-au prezentat la datorie şi au asistat la cursuri şi la tot felul de prelegeri, au susţinut examene mai abstracte sau mai pragmatice. Faptul că medicilor li s-a cerut să capete pregătire de specialitate în management a avut mai multe implicaţii. În primul rând, s-a înţeles că toţi cei cu responsabilităţi manageriale trebuie să îşi completeze dezvoltarea profesională în funcţiile de conducere, lucru apreciabil, însă care necesita mai multe clarificări. În al doilea rând, intervenea problema: până unde poate merge această pregătire în materie de management? Sunt sarcini de management pe care medicii nu le cunosc şi trebuie să le deprindă? Medicii vor deveni administratori, având noi sarcini? În al treilea rând, faptul că se cerea medicilor să devină manageri exprima o anumită încredere în ei, fiind recunoscuţi ca persoane capabile să îşi asume multiple responsabilităţi (însă şi după cursurile de pregătire medicii au condus la fel de bine clinicile), dar a apărut riscul dezrădăcinării medicilor din profesie, ei trebuind să devină manageri-medici sau medici-manageri. În lume, o formare managerială nu se face prin două-trei cursuri, ci doar în cadrul unor forme consacrate de pregătire precum centrele de training managerial şi programele MBA. După cursuri se fac evaluări ale capacităţilor dobândite, conform cu grilele de obiective ale programelor. Reformiştii cu siguranţă că nu s-au grăbit să evalueze contribuţia şcolilor de manageriat în creşterea abilităţilor de conducere a participanţilor. Dovada: s-a renunţat la această practică şi au apărut alte idei. Totuşi, între timp, mulţi medici au luat în serios curentul de dezvoltare a managementului, chiar mulţi au agreat această viziune, aşa încât au început să citească mai mult pe tema respectivă şi chiar să publice studii şi cărţi de specialitate.

   Aşadar, după primul val de „revigorare managerială“, după ce medicii şi alte persoane cu funcţii de conducere s-au pregătit şi s-au conformat, a apărut o a doua tendinţă, care spunea că funcţiile de conducere din unităţile medico-sanitare ar fi bine să fie exercitate de oameni care nu se implică paralel şi în activitatea clinică, ci se ocupă strict de bunul management al lucrurilor. Se afirma atunci că este imposibil ca un om normal să facă atâtea activităţi: să fie şi director de spital şi şef de clinică şi profesor universitar. Noi credem că se poate să fii toate la un loc şi să le faci bine sau excelent.

   De la filosofia că trebuie ca în posturile de conducere să fie oameni destinaţi strict activităţilor respective, s-a trecut la a treia tendinţă şi etapă de lucru: introducerea în funcţiile de conducere a unor oameni care să facă numai management, nu şi clinică. Astfel, s-a propus ca aceia ce vor să rămână şefi să renunţe ori la clinică ori la directorat, adică ori eşti director medical, ori eşti şef de clinică, ori eşti medic, ori eşti manager. Şi totuşi, medicii se pregătiseră ca să fie mai buni manageri. În momentul următor li se cerea să renunţe la această pregătire şi să aleagă. Etapa următoare a fost incendiară!

No brain

   Punctul culminant al tensiunilor din sistem a fost reprezentat de seria revocărilor şi demisiilor în urma unei decizii venite de la Ministerul Sănătăţii în 2005. Astfel, s-a recurs la revocarea a 24 de consilii administrative şi demiterea a 15 comitete directoare. Decizia a produs şoc şi confuzie. Desigur, opiniile au fost controversate. Comentariile au mers de la considerarea măsurilor ca fiind necesitate absolută, ce trebuie să implice acţiuni dure, „o ghilotinare revoluţionară a feudalilor din sistem“, la criticarea acestora în emisiuni de televiziune pe temeiul riscului unor efecte dramatice prin afectarea actului medical; asimilarea deciziei cu plata unor poliţe şi atacuri la persoană.

No name

   După expresia unor autori, noua listă a directorilor de spitale a fost o surpriză: toate persoanele propuse erau medici şi nu manageri. Criticile au fost dure, constatându-se că mulţi dintre cei propuşi au mai fost în posturi de conducere în sistem sub diferite guvernări şi „n-au făcut prin competenţă gaură-n cer“. Studiul CV-urilor a arătat că există mari dubii privind predicţia performanţelor noilor aleşi, constatându-se lipsa de experienţă în clinică: unii n-au lucrat niciodată într-un spital, iar alţii au avut altă specialitate, unul dintre consiliile noi conţinea şase persoane demise ale vechiului consiliu… S-a reproşat că unele schimbări din funcţie nu sunt justificate, iar procedurile s-au caracterizat printr-o „regretabilă lipsă de maniere“. În multe unităţi, nou-veniţii interimar au instituit inchiziţii, preluând biroul unor oameni respectaţi, medici sau profesori, interzicând accesul în amfiteatre şi lansând mesajul că oricare salariat care a fost nemulţumit să vină direct la noul director să pârască. Au fost situaţii în care vechea echipă de conducere a fost târâtă prin procese şi acuzată de fapte grave. Toate aceste echipe date în judecată au câştigat procesele, însă costul moral a fost de neuitat! Grave probleme etice şi încălcări flagrante ale Codului Muncii au fost comise în perioada aceea de tranziţie de către echipele nou instalate. Acel interimat a arătat ce înseamnă non-managementul sau anti-managementul!

No face

   Despre schimbări s-a tot spus în „programele de reforme“, însă despre rezultate – cam nimic. S-a subliniat obsedant, în ultimii ani, că reforma vrea să eficientizeze. Termenul de eficienţă a devenit un panaceu. Eficientizarea a devenit paradigma absolută a managementului sistemului. Pe de o parte se vorbea de revoluţia eficienţei şi pe de altă parte asistam cu toţii la spectacole absurde ale ineficienţei: degradarea unităţilor medicale, bani aruncaţi în stânga şi în dreapta pe medicamente, pe tot felul de materiale şi aparaturi inutile, în timp ce bolnavii cu diabet mureau la cozi sau nu aveau insulină, iar pacienţii din spitale veneau cu perfuziile de la farmaciile de vizavi.

   Ne interesează acum care sunt rezultatele reformei schimbării directoratului cu manageriatul, a schimbării directorilor-medici cu managerii. Ne aflăm la încheierea unui ciclu de peste cinci ani şi dorim a înţelege avantajele reale ale reformei posturilor de conducere din unităţile medico-sanitare. Nu e nevoie să insistăm, pentru că este uşor de dedus. Realitatea e deja cunoscută de actorii sănătăţii. Oricine poate face un raţionament simplu că un şef nu are impact şi nici rezultate dacă vine din afară într-o instituţie şi e pus să conducă, deşi nu cunoaşte instituţia, nu s-a impus în plan profesional, nu ştie mersul lucrurilor şi oamenii. Mai mult, un nou şef venit din afară, dacă nu a demonstrat deja ce poate, atunci cu siguranţă că nu are cum să fie mai bun „ca prin minune“. În multe sisteme de management, conducerea vine din rândul celor din instituţie, urcă de jos până parcurge toate treptele, aşa încât să ştie bine toate problemele, de la toate nivelurile. Este lege în managementul conducerii că liderul trebuie să fie o autoritate profesională, o persoană respectată şi recunoscută, o personalitate puternică, care creează noi perspective şi dezvoltă sistemul, nu doar îl întreţine în starea în care a fost. O conducere venită din afară, fără tradiţie şi experienţă, se închide în turnul de fildeş şi scoate capul rar, creează diviziunea colectivului în „noi şi ei“. Colectivele de muncă se divid pe specialităţi, se plătesc poliţe, pentru ca în final toată lumea să uite de rezultate. Lipsa unui factor care să unifice starea de spirit conduce la creşterea individualismului, închiderea în sine a departamentelor, scăderea cooperării şi respectului reciproc. Aşa s-a întâmplat în multe unităţi în care s-a adus noul val.

   Unii manageri de spital nou instalaţi au încercat să aibă o prestaţie bună, să întreţină relaţii de respect cu liderii locali şi au cooptat în echipa managerială membrii vechii echipe, recunoscând că fără ei nu se poate face adevăratul management.

   În multe locuri, managerii de nouă generaţie au avut performanţe mai slabe asupra unităţii, neputând controla cheltuielile, organizarea, igiena, managementul resurselor umane, viaţa academică, serviciile de pază şi protecţie, spitalele devenind gări în care oricine intră sau iese. Au fost şi manageri cu bun-simţ, care au înţeles că nu e de glumă cu conducerea spitalelor şi au menţinut legătura cu medicii şefi de clinică, dar nici ei nu au putut avea impactul clinic aşa cum numai un medic poate avea când avizează medicaţia, când face controlul igienei, când spune oamenilor ce trebuie făcut în planul serviciilor.

   Sesizând eşecul reformei manageriale s-a creat o nouă tendinţă: managerierea de către firme de consultanţă. Mulţi autori de articole din presa de actualitate medicală sau vorbitori la evenimentele dedicate managementului sănătăţii au susţinut o idee inedită: aducerea la conducerea unităţilor a unor specialişti din afara ţării. De fapt, se stipula ideea ca unităţile româneşti de sănătate să fie conduse de firme specializate (exact de asta aveam noi bani…).

No number

   În ultimii doi ani, s-a reformat iarăşi sistemul de sănătate, fiind la modă reorganizarea spitalelor, care a luat forma desfiinţării sau comasării. S-a afirmat că economia rezultată din comasarea şi reprofilarea celor 182 de spitale este de 20 de milioane de lei şi provine mai ales din desfiinţarea a numeroase funcţii de conducere. Justificarea: apar bani din desfiinţarea funcţiilor de manageri. S-ar fi desfiinţat circa 330 de funcţii de manager, director medical, director financiar contabil, la care s-ar fi adăugat 230 de funcţii de conducere de la unităţile reprofilate. Iată un paradox: după ce în anul 2005 a avut loc revoluţia managerială din sănătatea românească, după ce s-au lansat posturile de „manager de spital“, pentru care s-a dorit recunoaşterea ca titulatură profesională, asistăm la o economie bazată pe măturarea managerilor. O reformă la reformă, o modificare a schimbării!

No comment    Dragi decidenţi, dragi medici, trebuie să înţelegem că unităţile de sănătate funcţionează bine dacă se face management cum trebuie – de cei care pot face asta. Aşa cum nici medicamentele nu se iau după ureche, nici managementul nu se face după ureche. Vorbim de medicină bazată pe dovezi şi trebuie să vorbim de management bazat pe dovezi! Dacă vreţi ca treaba să meargă bine, acceptaţi faptul că în unităţile de sănătate cei mai buni manageri sunt şi vor fi medicii consacraţi, cei care şi-au câştigat un prestigiu, care cunosc realităţile interne, care pot înţelege toate detaliile vieţii clinice, pot face raţionamente privind consumul de medicamente şi evoluţia serviciilor. În lume, autoritatea conducerii este raţional împărţită: există un economist feroce, în permanenţă atent ca ghidurile de consum să fie respectate întocmai. Dacă un medic ia o decizie care nu corespunde cu ghidul de alocare a medicaţiei, atunci plăteşte din buzunarul personal. În rest, viaţa clinică instituţională este condusă de un profesor reputat, care ia decizii privind managementul, administrarea, activitatea, are cuvântul decisiv în procesele medicale, cele de achiziţie şi de personal. Cât timp ne mai trebuie să începem să facem management de bună calitate în acest sistem, în unităţile sănătăţii?