Sepsisul
este o complicație cauzată de răspunsul exagerat al organismului
la infecție. Acesta poate duce la leziuni tisulare, insuficiențe de
organ și chiar deces. Sepsisul este dificil de diagnosticat. Dată
fiind rapiditatea cu care se instalează, fazele precoce pot fi
confundate cu alte patologii. Spre deosebire de acestea însă,
sepsisul constituie o urgență. Recunoașterea promptă și
instituirea rapidă a tratamentului poate salva vieți. Prin urmare,
furnizorii de
servicii de sănătate constituie nivelul critic pentru prevenția,
recunoașterea și tratamentul sepsisului.
Un
studiu apărut săptămâna aceasta în Morbidity
and Mortality Weekly Report,
jurnalul publicat de CDC (SUA), și-a propus să identifice
situațiile cele mai frecvente în care infecțiile progresează
către sepsis, factorii de risc și tipurile de infecții, cu scopul
de a integra aceste informații în strategiile de prevenție,
recunoaștere precoce și tratament în sepsis.
Novosad SA et al. Vital signs:
epidemiology of sepsis: prevalence of health care factors and
opportunities for prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Aug
26;65(33):864-9
Pentru a descrie caracteristicile
pacienților cu sepsis, CDC a desfășurat o analiză retrospectivă
în patru spitale newyorkeze. Au fost revizuite în acest proces foi
de observație alese randomizat de la pacienți adulți și copii cu
diagnostice de sepsis sever sau șoc septic.
Sepsisul
la adulți
Au fost selectate foi de observație
de la 290 de pacienți adulți, din care au fost analizate 246 (85%);
44 de foi au fost excluse, cel mai frecvent pentru că datele nu erau
complete. Vârsta medie a pacienților a fost de 69 de ani, 52%
bărbați, iar durata medie a internării a fost de nouă zile. Cei
mai mulți pacienți (238, adică 97%) aveau cel puțin o
comorbiditate – 87 (35%) diabet zaharat, 79 (32%) boli
cardiovasculare, precum boală ischemică coronariană, boală
vasculară periferică sau insuficiență cardiacă congestivă, 56
(23%) boală renală cronică, 50 (20%) BPOC.
Cele mai
frecvente cauze de sepsis au fost pneumonia (35%), infecțiile de
tract urinar (25%), infecțiile gastrointestinale (11%) și
infecțiile cutanate sau de țesuturi moi (11%). Au fost izolați
patogeni din hemoculturi la 75 de pacienți (30%) și din uroculturi
la 70 de pacienți (28%), cele două grupe putându-se suprapune. Cel
mai frecvent, din hemoculturi au fost izolați stafilococi (atât
stafilococ auriu, cât și stafilococi coagulazo-negativi), Escherichia
coli
și streptococi. La nu mai puțin de 76 de pacienți (31%), nu s-a
putut identifica niciun agent patogen din culturi sau din celelalte
teste de laborator.
Din 246 de cazuri analizate, 142
(58%) au fost considerate infecții asociate îngrijirilor primite
(din care 44 cu debut intraspitalicesc) și 104 (42%) au fost
considerate infecții comunitare. Factorii de risc pentru prima
categorie au inclus spitalizarea în fază acută sau internările de
cel puțin două zile în cele 30 de zile anterioare internării
curente, situație în care s-au aflat 44 de pacienți (18%),
respectiv 43 de pacienți (17%). Pentru infecțiile comunitare, în
schimb, factorul principal de risc (prezent la jumătate din
pacienți) a fost prezența unei boli cronice care necesită
consulturi medicale frecvente (diabet zaharat complicat, cancer,
insuficiență cardiacă congestivă).
Doar 44% din pacienți fuseseră
vaccinați pneumococic înainte de internare și doar 35% din total
au primit vaccinul gripal sezonier.
Au decedat în spital 65 de pacienți
(26%), din care 47 aveau vârste egale sau peste 65 de ani.
Sepsisul
la copii
Au fost selectate 88 de foi de
observație pediatrice, din care complete erau 79. Dintre copiii
incluși în analiză, 31 erau sugari cu vârsta sub 1 an, ceilalți
48 încadrându-se în intervalul 1–17 ani. Nu mai puțin de 62 de
copii (78%) prezentau cel puțin o comorbiditate (25 de sugari și 37
de copii). La sugari, principala comorbiditate a fost boala cardiacă
congenitală (șapte cazuri), în vreme ce copiii mai mari de 1 an
prezentau mai ales deficite cognitive sau paralizie cerebrală (18
cazuri).
Din total, 43%
(34 de cazuri) prezentau sepsis cu factori asociați îngrijirilor de
sănătate, celelalte infecții fiind considerate comunitare. Opt
copii primiseră antibiotice i.v.
în cele 30 de zile anterioare internării curente.
Dintre
infecțiile care au dus la sepsis, cele respiratorii au fost mai
frecvente și au precedat sepsisul în 29% din cazuri. Pe locul al
doilea s-au situat infecțiile gastrointestinale (în 24% din
cazuri). Doar la puțin peste jumătate din total (41 de cazuri) s-a
reușit identificarea patogenului, cel mai frecvent fiind vorba de
bacterii din genurile Enterococcus
(14%) și Klebsiella
(9%). La 30 de copii, deși s-a stabilit diagnosticul de sepsis, nu
s-a putut izola agentul patogen.
În timpul spitalizării, au murit 17
copii, din care 12 sugari.
Discuții
Pacienții cu sepsis suferă de forme
severe de boală, cu evoluție adesea nefavorabilă, internări
prelungite, transferuri în instituții de îngrijire pentru cronici
(20%) și deces (25%). Sepsisul apare frecvent la pacienți cu una
sau mai multe comorbidități, iar cei mai mulți contractează în
afara spitalului infecția care duce la sepsis.
Din totalul cazurilor analizate, 72%
au prezentat fie o afecțiune care necesită consulturi medicale
frecvente, fie un contact direct cu sistemul de sănătate în luna
anterioară internării curente. Proporția mare sugerează că
există oportunități de prevenție sau măcar de recunoaștere
precoce a infecțiilor care duc la sepsis.
Cu tot progresul metodelor de
diagnostic bacteriologic, sunt încă multe cazurile în care nu s-a
reușit identificarea unui agent patogen specific.
Mai multe intervenții care sunt
văzute ca specifice unei anumite boli ar trebui considerate și
metode de prevenție a sepsisului, având în vedere că diverse
tipuri de infecții se pot complica. Spre exemplu, pneumonia este cea
mai frecventă cauză de sepsis, ceea ce recomandă vaccinarea ca o
strategie de prevenție importantă și cu eficiență ridicată.
Diverse alte studii au demonstrat deja că vaccinarea pneumococică
și cea gripală au potențialul de a salva vieți, în măsura în
care acoperirea vaccinală este optimă.
Dintre cazurile în care a fost
determinat debutul sepsisului, în aproape patru cazuri din cinci
(79,4%) acesta s-a produs în afara spitalului (documentarea
sepsisului s-a realizat la internare sau în primele trei zile de
spitalizare). Deși faptul că mulți pacienți au avut contact
recent cu sistemul de sănătate indică și o vulnerabilitate la
infecții a celor cu boli cronice, el poate fi utilizat de furnizorii
de servicii de sănătate pentru a oferi tuturor pacienților
vaccinurile corespunzătoare vârstei și pe cele corespunzătoare
unor afecțiuni specifice. La acestea se adaugă măsurile care
trebuie adoptate în spital pentru a reduce riscul infecțiilor
nosocomiale: igiena corectă a mâinilor și utilizarea
echipamentului de protecție pentru a preveni transmiterea
patogenilor de la un pacient la altul. Nu trebuie neglijate nici
eforturile de a reduce expunerea pacienților la bacterii rezistente
la antibiotice și perturbarea microbiomului normal, protector.
Activitățile de prevenție a
sepsisului desfășurate de CDC se concentrează pe cinci
direcții-cheie: creșterea conștientizării sepsisului în rândul
pacienților, familiilor acestora și furnizorilor de servicii de
sănătate; promovarea recunoașterii precoce a sepsisului și
alinierea eforturilor de utilizare rațională a antibioticelor cu
recunoașterea precoce; identificarea grupurilor cu risc crescut, la
care trebuie sporite eforturile de prevenție și recunoaștere
precoce; dezvoltarea unor metode mai bune de supraveghere a
sepsisului, pentru a măsura impactul intervențiilor; prevenirea
infecțiilor care conduc la sepsis, incluzându-le pe cele cauzate de
germeni rezistenți la antibiotice.
Studiul are însă și o serie de
limitări. În primul rând, lotul studiat este relativ mic și
provine de la doar patru spitale newyorkeze; caracteristicile
sepsisului ar putea fi diferite pe alte loturi. În al doilea rând,
numărul foilor de adulți și copii incluse în analiză nu este
proporțional similar celui al pacienților internați pentru sepsis
în spitalele respective. În al treilea rând, identificarea
pacienților s-a făcut pe baza codurilor de sepsis sau șoc septic,
nu pe baza unui set clar de parametri fiziologici și de laborator.
Apoi, analiza foilor de observație comportă riscul ca informațiile
să fie incomplete – consultațiile din ambulatorii nu sunt cerute,
ceea ce înseamnă că proporția pacienților care au avut contact
recent cu sistemul de sănătate poate să fie subestimată. În
fine, la mulți pacienți, au fost prezente mai multe procese
infecțioase, astfel că e posibil ca nu toate infecțiile și
organismele descrise/identificate să fi fost implicate în sepsis.
Concluzii
Strategiile
de prevenire a infecțiilor (vaccinare, reducerea transmiterii
nosocomiale și managementul corect al bolilor cronice) ar putea avea
un impact substanțial asupra sepsisului.
Recomandări CDC
Autoritățile
sanitare:
– Trebuie să promoveze eforturile
de sănătate publică prin care se vizează prevenirea infecțiilor,
vaccinarea, managementul bolilor cronice, utilizarea corectă a
antibioticelor, prevenția și recunoașterea precoce a sepsisului.
– Trebuie să investigheze cauzele
de sepsis, pentru a identifica noi strategii de prevenție și
populațiile la risc.
– Trebuie să sprijine dezvoltarea
de noi teste diagnostice și tratamente pentru sepsis.
– Trebuie să dezvolte metode mai
precise de evaluare a progresului în prevenția și tratamentul
sepsisului.
– Trebuie să promoveze prevenția
și recunoașterea precoce a sepsisului, vaccinarea, managementul
bolilor cronice și prevenirea infecțiilor nosocomiale sau
comunitare.
Furnizorii
de îngrijiri de sănătate:
– Pot preveni infecțiile, urmând
recomandările privind controlul infecțiilor (de exemplu, igiena
mâinilor) și asigurându-se că pacienții primesc vaccinurile
recomandate (gripal, pneumococic).
– Pot educa pacienții și
familiile acestora în privința prevenirii infecțiilor,
managementului bolilor cronice și recunoașterii semnelor de
infecție severă sau sepsis.
– Pot lua în calcul mai frecvent
diagnosticul de sepsis – cunoașterea semnelor și simptomelor
specifice permite diagnosticul precoce și tratamentul prompt.
– Pot acționa rapid – dacă
există suspiciunea de sepsis, trebuie cerute teste pentru
confirmarea infecției, localizarea acesteia și etiologia ei;
antibioticele și tratamentul suportiv vor fi inițiate imediat –
cu documentarea exactă a dozei, duratei și scopului administrării
de antibiotic.
– Pot reevalua managementul
pacientului – prin controale frecvente ale evoluției în timpul
internării; tratamentul cu antibiotice trebuie reevaluat după 24–48
de ore sau chiar mai devreme și terapia va fi modificată, dacă
este nevoie; tipul de antibiotic, doza, modul de administrare și
durata tratamentului trebuie să fie cele corecte.
Managerii
de spitale:
– Pot face o prioritate din
controlul infecțiilor intraspitalicești – prin cuplarea
programelor de prevenție și control al infecțiilor cu cele de
recunoaștere precoce a sepsisului și de utilizare corectă a
antibioticelor.
– Pot pregăti personalul să
recunoască rapid și să trateze corect cazurile de sepsis.
– Pot colabora cu autoritățile
locale și centrale pentru îmbunătățirea controlului infecțiilor.
Pacienții
și aparținătorii:
– Pot învăța care sunt semnele
și simptomele sepsisului, care sunt factorii de risc și ce să facă
atunci când suspectează sepsisul.
– Se pot adresa personalului de
specialitate pentru managementul bolilor cronice și pentru
administrarea vaccinurilor.
–
Pot respecta reguli stricte de igienă, precum spălatul mâinilor.
Sursa
datelor din această pagină este CDC – Centers for Disease Control
and Prevention
