Personalități de renume din aria
oncologiei naționale și internaționale s-au întâlnit la Iași, la Conferințele
Institutului Regional de Oncologie Iași – CONFER, cu scopul de a împărtăși unii
altora din experiența profesională și din ideile acumulate de-a lungul multor
ani de studiu și practică. Programul științific al evenimentului a inclus
prezentări orale, sesiuni de postere și dezbateri axate pe ultimele descoperiri
în domeniul biologiei tumorale, prevenției, diagnosticului, tratamentului
regional și sistemic, dar și al îngrijirii paliative a bolnavului de cancer.
Printre invitați s-au aflat prof. dr. Ostin Mungiu și dr. Vladimir Poroch.
Algoritmii
durerii
Expert
în problema durerii și autor al unui număr impresionant de cărți referitoare la
aceasta, profesorul Mungiu a reamintit celor prezenți că există mai multe
tipuri de durere, printre care durerea fizică și durerea socială. Căutând să
explice noțiunea de durere socială și cum apare ea, acesta a enumerat factorii
ce o provoacă, printre care regăsim: stresul cotidian, teama de schimbare,
grijile financiare, lipsa suportului emoțional, izolarea, depresia. Progresele
științifice din ultimii ani au relevat că pentru ambele tipuri de durere – cea
fizică și cea socială – există substraturi anatomice comune, care se reflectă
în aceeași zonă a creierului. Ceea ce le diferențiază, totuși, este faptul că
durerea socială nu cedează la analgezicele obișnuite, terapia antidepresivă
fiind adevărata soluție pentru ea. Ce s-ar putea face în terapia durerii
sociale? „Există lucruri ce țin mai puțin de medic și mai mult de societate.
Este necesară implementarea unei legislații protecționiste, pentru a preveni
atât durerea fizică, cât și durerea socială”, afirmă profesorul. Există
strategii și programe de prevenire și tratament al durerii, care ar putea fi
aplicate, de la crearea de condiții la locul de muncă care să nu genereze
durere – precum poziția pe scaun –, până la crearea unui climat deschis și
primitor, care promovează afirmarea individuală și oferă un scop întregii
activități a angajatului.
Un
aspect ce necesită rezolvare presupune împiedicarea transformării durerii acute
în durere cronică. Mesajul Asociației de Algeziologie, exprimat de profesorul
Ostin Mungiu, este un îndemn la luptă împotriva durerii. Acesta a propus și un
algoritm, care începe cu medicul de familie, care poate trimite bolnavul la
investigații sau îl poate trata, dacă poate. Dacă nu, are datoria de a-l îndruma
către un medic specialist – după caz: reumatolog, neurolog, neurochirurg,
oncolog, chirurg –, care va identifica cauza durerii și o va trata. Problema e
că algeziologul și psihologul din această schemă nu apar în mod obișnuit în
drumul pe care un pacient cu durere cronică îl parcurge în țara noastră.
Încercând să privim aceste lucruri din perspectivă europeană, vom observa că în
Germania există 1.400 de specialiști algeziologi, în Israel și în Italia
algeziologia se predă de mai bine de 35 de ani ca disciplină obligatorie, iar
în Olanda și țările scandinave, specialiștii în durere se formează într-un an,
în timp ce la noi abia există un opțional de algeziologie. Se impune astfel un
cadru academic unitar în predarea algeziologiei în toată țara, formarea de
specialiști și dezvoltarea infrastructurii necesare: cabinete, centre, spitale
și, evident, voință politică, consens parlamentar, pentru ca această schimbare
să poată avea loc, conchide profesorul Mungiu.
Costurile
durerii
Un
alt subiect abordat în cadrul conferinței, important atât pentru pacient, cât
și pentru sistemul medical și economic al țării, a vizat recunoașterea durerii
ca boală cronică. Sunt mai multe aspecte esențiale ce merită precizate. În
România, necesitatea existenței unor strategii de prevenire a durerii cronice
se face resimțită din ce în ce mai mult. Acest lucru ar aduce beneficii reale
statului, prin creșterea economiilor și prin scăderea cheltuielilor legate de
tratament. „Durerea și terapia acesteia au un aspect financiar. Ele costă.
Aceste costuri pentru societate sunt generate atât la locul de muncă, cât și de
acasă”, a afirmat profesorul.
Atât
absenteismul, cât și prezenteismul, dar fără randament, cu scopul trecerii
zilei și remunerării consecutive, generează costuri pentru societate, pentru
sistemul medical. „În SUA, pentru a aduce înapoi la lucru un om operat de
hernie de disc, costurile sunt, în medie, 200.000 de dolari. Pe când, dacă e
îngrijit într-un centru de îngrijire a durerii, revenirea la lucru necesită
numai 15.000 de dolari”. La noi, probabil, nimeni nu s-a gândit la aceste
aspecte financiare. Sistemele de asigurare din multe țări au un punct de vedere
limitat în recunoașterea durerii cronice ca boală în sine. Profesorul Ostin
Mungiu a luptat, de-a lungul anilor, atât din postura de consilier european,
cât și din postura de profesor universitar, să facă în așa fel încât durerea
cronică să fie recunoscută ca boală în sine în România. În mai multe țări s-a
realizat această schimbare, durerea cronică fiind trecută în nomenclator,
medicația necesară fiind suportată parțial sau total de stat, însă la noi nu
s-a implementat acest lucru.
În
continuare, s-a readus în discuție o problemă actuală a sistemului medical
românesc: prescrierea de opioide. În cazul unei dureri cronice, care nu cedează
la analgezicele obișnuite, opioidele reprezintă o alternativă demnă de luat în
considerare. Îndemnul oferit tuturor medicilor este de a nu se teme să prescrie
opioide. Adicția nu apare la toți pacienții. Una din modalitățile practice prin
care se poate evidenția acest risc este un examen psihologic specific, care va
arăta care sunt pacienții predispuși să dezvolte dependență și cei care nu
prezintă acest risc. Opioidele nu provoacă dependență când se recomandă unui
pacient cu dureri, căci acesta va lua opioidul pentru a-i calma durerea, nu
pentru „plăcere”. Doar în momentul în care durerea dispare și pacientul
continuă să ia opioidul se instalează dependența. Din acest motiv, este foarte
importantă supravegherea periodică a pacientului căruia i s-au prescris
opioide.
Medicina
de sprijin
Îngrijirile
paliative reprezintă o ramură importantă a medicinii, fără de care viața
pacienților cu boli cronice, nu neapărat oncologice, ar fi extraordinar de
dificilă. Puși față în față cu un diagnostic sumbru, neașteptat, pacienții pot
suferi adevărate depresii, își pierd sensul existenței. Aici intervin
îngrijirile paliative, care folosesc o abordare personalizată, centrată pe
pacient și pe nevoile lui. Paliația, după cum precizează și reprezentanții OMS,
trebuie să fie folosită de la începutul evoluției bolii, concomitent cu alte
terapii menite să prelungească viața pacientului. Prin urmare, în asistența
pacienților oncologici incurabili în stadiu avansat nu trebuie să existe o
tranziție de la oncologie la paliație, ci o adaptare continuă sau o schimbare
de obiective. Atât pacienții oncologici, cât și familiile lor, au reală nevoie
de acest tip de îngrijiri, care presupun o abordare holistică, realizată de o
echipă interdisciplinară. Aceasta oferă îngrijiri pacientului din punct de
vedere fizic, psihic, social, spiritual. Scopul principal este asigurarea
calității vieții bolnavului și oferirea de sprijin familiei.
Pornind
de la acest subiect, s-a remarcat prezentarea susținută de dr. Vladimir Poroch,
care a propus „crearea la nivelul județului Iași a unui protocol de management
al pacienților cu cancer avansat care necesită îngrijiri paliative”. Medicul
ieșean a adus în discuție proiectul „Crearea unui sistem național de evaluare a
serviciilor de îngrijiri paliative pentru grupurile vulnerabile”, derulat în
perioada 8 iunie 2015–16 mai 2016, de Hospice Casa Speranței în parteneriat cu
Institutul Regional de Oncologie Iași și Spitalul Municipal Câmpia Turzii.
Acest proiect a avut ca scop îmbunătățirea accesului la servicii specializate
de îngrijire pentru persoanele care suferă de afecțiuni incurabile. De
asemenea, s-a concentrat și asupra dezvoltării unor mecanisme de evaluare și
asigurare a calității și accesibilității grupurilor vulnerabile la aceste
servicii.
Îngrijire
acasă și la spital
Beneficiile
îngrijirii paliative, atât pentru bolnav, cât și pentru familia acestuia, sunt
de necontestat. O pacientă beneficiară a acestui proiect a declarat: „Medicul
de familie mi-a spus că soțul are cancer și m-a învățat cum să vorbesc cu el,
cum să îi dau medicamentele. A venit acasă să vorbească cu el și a mers la el
în spital, când a fost internat”. Pe de altă parte, medicii de familie
consideră că „acest proiect poate dovedi că putem aduce liniște, siguranță și
speranță pacienților oncologici și familiilor lor, în afara spitalului, la ei
acasă, prin medicul de familie, chiar și dacă aceștia nu locuiesc într-un
oraș”. Iar din perspectivă economică și comunitară, conf. dr. Daniela Moșoiu,
coordonatoarea proiectului, menționează că „îngrijirea în comunitate, prin
medicul de familie, a pacientului oncologic cu nevoi necomplexe, cât timp
starea sa este stabilă, duce la degrevarea îngrijirii spitalicești, deci la
folosirea mai eficientă a contribuțiilor cetățenilor la bugetul de sănătate”.
Aproape
150.000 de pacienți au nevoie anual de îngrijiri paliative, dintre care
aproximativ 60.000 sunt pacienți oncologici, a mai menționat dr. V. Poroch. În
prezent, în jur de 580 de medici de familie sunt instruiți pentru abordarea
paliativă, dintre care 430 la nivel național și 150 în județele-pilot:
București, Iași, Brașov și Cluj.
O
altă dezbatere care a fost adusă în atenția publicului s-a referit la un
proiect prezentat la Iași, la 21 octombrie 2016, în Amfiteatrul Institutului
Regional de Oncologie. La întâlnire au participat principalii actori implicați
în îngrijirea paliativă la nivelul județului Iași: asociații profesionale
medicale, fundații, medici oncologi și de îngrijire paliativă și alții. Scopul
dezbaterii a fost de a oferi un cadru de consultare și discuții, de a facilita
schimbul de opinii, experiențe sau aspirații și de a identifica soluțiile
practice aplicabile la nivel local pentru gestionarea pacienților cu cancer
avansat care necesită îngrijire paliativă. Prezentând progresele acestui
proiect, dr. Vladimir Poroch a amintit celor prezenți că formarea personalului
necesar serviciilor de îngrijiri paliative este un proces continuu. În acest
sens, se desfășoară cursuri postuniversitare (pentru medici) și cursuri
acreditate OAMGMAMR (pentru asistente medicale) de câteva ori pe an. De
asemenea, în cadrul Compartimentului „Îngrijiri paliative” al Institutului
Regional de Oncologie Iași, personalul beneficiază de training continuu, inclusiv testări periodice, prelegeri,
prezentări de caz și workshopuri unde invitații abordează diferite teme de
interes. Un exemplu de astfel de curs este PEPNER – „Abordarea durerii la
pacienții cu cancer din îngrijirea paliativă pentru medicii de familie”,
încheiat în luna noiembrie a anului trecut, la care au participat gratuit peste
o sută de medici de familie din nord-estul țării, fiind finanțat printr-un
grant de Asociația internațională pentru studiul durerii (IASP). Unul din
planurile de viitor este continuarea lucrului în cadrul proiectului Academiei
europene de îngrijiri paliative (EUPCA) prin finalizarea „noului protocol de
management al cazurilor de paliație pentru pacienții cu cancer avansat la
nivelul județului Iași”.
În
urma acestor prezentări și discuții, răzbate o idee clară: pacienții nu au
nevoie doar de doctori, ei au nevoie de medici cu vocație, care pun pe primul
plan starea de bine a celui care suferă și care luptă, prin diferite căi, să îi
îmbunătățească acestuia calitatea vieții.
