Patologia osteoarticulară a cotului cuprinde o serie de leziuni complexe, cele mai cunoscute fiind fractura-luxaţie Monteggia, fractura-luxaţie anterioară trans-olecraniană și teribila triadă a cotului. Diagnosticul și tratamentul acestor leziuni impun medicului practician cunoștinţe solide, pentru a stabili un diagnostic precoce și a institui un tratament optim în vederea recuperării integrale a funcţiei cotului.

        Un pacient de sex masculin în vârstă de 12 ani s-a prezentat la Unitatea de Primiri Urgenţe cu un cot traumatic și a fost internat de urgenţă. A fost examinat clinic și explorat radiologic și imagistic. S-au identificat trei leziuni dificil de cuprins în patologia cunoscută.

Evaluarea fiecărei etape de diagnostic s-a făcut pe baza cunoștinţelor acumulate și prin revizuirea literaturii de specialitate. Pas cu pas s-a conturat diagnosticul final, după care pacientul a fost operat.

        Prezenţa unui cot care prezintă semne clinice evidente pentru un impact major și un aspect radiologic aparent inofensiv, cunoscut ca „leziuni TRASH” (The Radiographic Appearance Seemed Harmless), a orientat spre posibile leziuni osteocondrale. S-a acordat o atenţie deosebită detaliilor radiologice și imagistice. Datele relevate de aceste investigaţii au fost comparate cu cele din literatură și a reieșit că este în discuţie o nouă teribilă triadă.

        Intervenţia operatorie a asigurat o stabilitate festă a fracturilor și a verificat stabilitatea capului radial redus în chinga ligamentului inelar. Mobilizarea precoce a permis recuperarea flexiei și extensiei. La controlul postoperator efectuat la 60 de zile mobilitatea cotului era normală.

Diagnostic

        Un pacient în vârstă de 12 ani s-a prezentat în urgenţă pentru o leziune traumatică la nivelul cotului. Anamnestic, părinţii au relatat că pacientul a suferit un traumatism prin căderea de la aproximativ 1 metru, sprijinindu-se pe faţa palmară a mâinii și apoi pe cot. La examenul fizic local prezenta tumefacţie, cotul dispus în flexie antalgică și impotenţă funcţională totală. Nu au fost decelate semne caracteristice leziunilor vasculare sau nervoase.

        Se efectuează două imagini radiologice și ambele pun în evidenţă luxaţia posterioară a capului radial și un cot cu spaţiul articular voalat (figura 1).

În regim de urgenţă se practică reducerea posterioară a capului radial. Radiografia de control evidenţiază reducerea capului radial și prezenţa unei fracturi cu susceptibilitate de a fi o fractură Harris Salter ll de cap radial sau o leziune condro-spongioasă de capitellum sau coronoidă (figura 2).

        Ca atare, se decide explorarea imagistică. Având în vedere disponibilităţile imagistice din centrul unde s-a prezentat pacientul și faptul că la vârsta de 12 ani sunt apăruţi toţi nucleii de osificare de la nivelul cotului, se efectuează CT și CT-3D. Imaginile pun în evidenţă reducerea capului radial, confirmă prezenţa fracturii de olecran cu mai multe particule cominutive și identifică avulsia condro-spongioasă ca fractură de coronoidă (figura 3).

Prezenţa celor trei leziuni și necesitatea mobilizării precoce a cotului au impus intervenţia operatorie, având ca obiectiv reducerea anatomică a fracturilor, stabilizarea lor fermă și verificarea stabilităţii capului radial luxat și redus. Mobilizarea din prima zi postoperator impunea fie integritatea ligamentului rotund, fie reconstituirea lui prin ligamentoplastie.

 Intervenţia operatorie

        Abordul posterior trans-olecranian conferă un avantaj major în explorarea articulaţiei cotului. Prezenţa fracturii olecraniene în acest caz a permis nu numai reducerea anatomică a fracturilor și fixarea lor (figura 4), dar și identificarea particulelor cominutive, potenţiale centre de osificări heterotopice, evaluarea ligamentelor inelar și pătrat, testarea stabilităţii capului radial prin mișcări de prono-supinaţie (figura 5) și prezenţa unor leziuni determinate de luxaţia capului radial. Ligamentul pătrat era rupt parţial, iar cel inelar nu prezenta leziuni decelabile macroscopic.

       Fractura coronoidă interesa suprafaţa condrală a compartimentului trohlear distal (coronoid), de care erau atașate un strat de spongie de 0,5-1 cm și un fragment corticospongios metafizar de pe suprafaţa anterioară a metafizei. Fragmentul era deplasat ventral și lateral. A fost redus anatomic și stabilizat cu două șuruburi Herbert plasate divergent, în zone mai bine reprezentate condro-spongios în grosime.

        Fractura olecranului s-a redus fest și a fost fixată prin hobanaj. Un mic defect condral la nivelul liniei comune a celor două fracturi a fost lăsat liber.

        S-a aplicat o atelă gipsată brahipalmară care a fost suprimată în a cincea zi. Recuperarea intensivă efectuată ulterior a permis restabilirea integrală a mobilităţii cotului la 60 de zile (figura 6).

Discuţii*

        Prezenţa unei luxaţii posterioare de cap radial evidentă pe două imagini radiologice în incidenţe diferite, impuse de atitudinea antalgică și generată de un cot traumatizat, orientează medicul fie către o luxaţie izolată a capului radial, fie către o fractură-luxaţie Monteggia tip II b Bado. Imaginea cotului oferită de aceste radiografii poate fi inclusă în leziunile TRASH, adică nu oferă imagini concludente pentru prezenţa unor leziuni certe, și aparent cotul pare indemn. Leziunile TRASH sunt leziuni relativ rare și sunt dificil de identificat la examinarea iniţială. Managementul acestor fracturi nu este bine definit în literatură (1).

        Prezenţa luxaţiei posterioare a capului radial a impus reducerea ortopedică, aceasta fiind efectuată la două ore de la producerea accidentului. Radiografiile de control au relevat reducerea luxaţiei pe ambele radiografii, un fragment lameliform pe radiografia de faţă ce pare a fi o fractură de cap radial Harris-Salter II, care ar fi fost posibil să fie produsă ca urmare a unei reduceri forţate, sau o fractură coronoidă deplasată lateral. Imaginea radiologică prin ghips nu permite identificarea altor leziuni.

        Pentru a ne edifica asupra absenţei sau prezenţei altor leziuni asociate luxaţiei posterioare și a stabili originea fragmentului intraarticular, investigaţia imagistică de elecţie este IRM, preferabil cu substanţă de contrast. S-a recurs la CT și CT-3D având în vedere dotarea centrului la care s-a prezentat pacientul și faptul că la vârsta de 12 ani apar toţi centrii de osificare de la nivelul cotului.

        Imaginile CT confirmă reducerea, identifică fragmentul intraarticular ca fractură de coronoidă și pune în evidenţă o fractură olecraniană. Fractura de coronoidă, previzibil osteocondrală, impune intervenţia operatorie chiar dacă luxaţia a fost redusă și fractura de olecran nu are deplasare. Imaginile CT-3D ilustrează o fractură de coronoidă sub forma unui lambou ce interesează întreg compartimentul trohlear distal.

        Pentru stabilirea diagnosticului complet, medicul parcurge mai multe etape. Într-o primă etapă este evidentă luxaţia de cap radial și se întreabă dacă este o luxaţie izolată sau fractură-luxaţie Monteggia.

1. Luxaţia traumatică a capului radial la copil

        Acest pacient a fost tratat per-primam ca o luxaţie de cap radial. Luxaţia izolată a capului radial în context traumatic este controversată și excepţională (2), fiind adesea asociată cu fracturi de ulnă (3), descrisă ca fractura-luxaţie Monteggia.

        Managementul luxaţiei recente a capului radial la copii este non-operator. Numai în cazul unei luxaţii ireductibile se recurge la tratament chirurgical.

        Luxaţiile izolate ale capului radial pot fi cauzate de traumatisme la distanţă și fără leziuni aparente ale ulnei, motiv pentru care se confundă cu luxaţiile congenitale ale capului radial.

        Luxaţia poate fi anterioară, posterioară sau laterală, fie prin ruptura ligamentelor inelar și pătrat, fie ca o luxaţie distală a capului, dacă ligamentul pătrat este intact sau rupt parţial. Ruptura totală a ligamentului pătrat determină deplasarea capului anterior, posterior sau lateral. La pacientul prezentat, ligamentul inelar a fost intact.

        Am operat o luxaţie izolată a capului radial care s-a prezentat pentru tratament la 21 de zile de la traumatism, după ce radiografia de control a indicat instabilitatea luxaţiei.

        Revenind la cazul prezentat, intervenţia cu disecţia riguroasă a permis individualizarea ligamentului inelar și repunerea lui în articulaţia radio-ulnară prin telescoparea capului (4).

        Manevrele de reducere au fost strict adresate capului radial deplasat distal și apoi posterior și s-au făcut precoce, la două ore de la traumatism, sub anestezie generală. Repunerea închisă a fost urmată de imobilizarea în atela gipsată brahi-palmară cu antebraţul în supinaţie și flectat la 90 grade.

        După ce s-a redus luxaţia de cap radial, s-a indicat explorarea atentă a ulnei pentru a confirma sau infirma prezenţa unei leziuni Monteggia. Pentru confirmarea unei leziuni izolate, ulna trebuie să apară intactă. În acest context, luxaţia ar fi fost produsă prin arcuirea ulnei ca urmare a flexibilităţii ei (5) sau ar fi fost cauzată de o fractură ocultă a ulnei (2), pe care trebuia să o ilustreze o examinare radiologică atentă.

        Luxaţia izolată a capului radial a fost descrisă pentru prima dată de Duverney în 1751 (6) și până în 2004 au fost descrise în literatură numai 84 de cazuri (7). Diagnosticul luxaţiei a fost stabilit pe baza examenului clinic și radiologic făcut în urgenţă. Radiografia de control după reducere urma să excludă o leziune Monteggia sau o luxaţie congenitală. Luxaţia traumatică izolată a capului radial ar fi putut fi omisă la evaluarea iniţială (8) dacă s-ar fi tentat poziţionarea cotului la 90 de grade sau în extensie maximă. O leziune traumatică a cotului ridică suspiciunea de luxaţie a capului radial (9). Examinarea clinică și radiologică trebuie să fie orientată spre a confirma sau infirma prezenţa luxaţiei de cap radial (10).

        Disputa privind existenţa izolată a acesteia are ca argumente de susţinere elasticitatea structurilor osteo-articulare la copii și existenţa unor fracturi oculte de ulnă, nediagnosticate sau greu decelabile.

        În cazul studiat, tratamentul ortopedic a redus capul radial. La explorarea intraoperatorie, acesta era dispus anatomic, circumscris de ligamentul inelar intact, și cu mobilitate normală la testarea mișcărilor de pronaţie și supinaţie (figura 5).

        Fractura izolată a capului radial a fost exclusă după ce radiografia de control, efectuată după reducerea ortopedică a luxaţiei, a evidenţiat o leziune intraarticulară ce putea fi o fractură de cap radial Harris-Salter II sau fractură de coronoidă și suspiciunea unei fracturi de olecran, confirmată la examinarea CT.

        În luxaţia izolată anterioară, posterioară și laterală, o luxaţie completă a capului radial nu poate apărea fără ruptura completă a ligamentului inelar, care este principalul factor de stabilitate a articulaţiei radio-ulnare proximale. Integritatea ligamentului inelar asociată sau nu cu ruptura cvasitotală sau parţială a ligamentului pătrat arată că biomecanic a avut loc o luxaţie distală, „în jos”, a capului radial (4).

        Plasticitatea ulnei permite încurbarea prin arcuire și luxaţia capului radial (9) fără apariţia unei fracturi ulnare sau fără depistarea unei reacţii periostale sau a unei încurbări anterioare, posterioare sau mediale (11). Această formă de luxaţie, cunoscută și sub numele de „pronaţie dureroasă”, este extrem de rară la copiii mari (12), însă apare frecvent la copiii mici, cu vârsta între 1 an și 6 luni și 5 ani. Capul radial ajunge sub ligamentul inelar prin tracţiunea mâinii în pronaţie, iar tuberozitatea bicipitală este agăţată îndărătul crestei posterioare a cavităţii sigmoidiene a ulnei.

        Pentru luxaţia traumatică izolată a capului radial cu ruptura ligamentului inelar la copii, intervenţia chirurgicală ar trebui să fie tratamentul de elecţie, prin reducerea deschisă și reconstrucţia ligamentului inelar. Pentru a avea siguranţa stabilităţii capului radial redus, unii autorii au susţinut utilizarea ligamentoplastiei în toate cazurile care necesită intervenţie chirurgicală deschisă (13-15).

Citește și: Leziunile CORHD, o nouă teribilă triadă a cotului la copil (II)