Bolile cardiovasculare constituie una din
principalele cauze de deces. În acest sens, România ocupă unul din primele
locuri din Europa, cu o mortalitate de cauză cardiovasculară între şapte şi opt
la o mie de locuitori anual. Ateroscleroza (depunerea de
colesterol şi inflamaţia de la nivelul pereţilor arteriali, cu formarea
plăcilor de aterom) este unul din principalii determinanţi ai mortalităţii
cardiovasculare, în stadiile avansate ajungând la accidente vasculare majore
(infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte subită).
De aproape două decenii, specialiştii români
coordonaţi de prof. dr. Eduard Apetrei (cardiolog) şi acad.
Constantin Popa (neurolog) participă an de an la conferinţa naţională de
aterotromboză, un eveniment organizat sub egida Societăţii Române de
Cardiologie şi a Asociaţiei Naţionale Române de Stroke (AVC), care şi-a propus
să actualizeze continuu cunoştinţele medicilor români privind profilaxia,
diagnosticul şi managementul acestei patologii.
I-am invitat pe cei doi reputaţi profesori în redacţia „Vieţii medicale“
pentru o discuţie liberă despre o patologie foarte frecventă: aterotromboza.
Aurel
F. Marin: Aterotromboza şi implicaţiile ei: un
subiect pe care şi-l dispută cardiologia şi neurologia sau un domeniu în care
lucrează împreună cele două specialităţi şi, eventual, încă altele în plus?
Constantin
Popa: Nu se pune problema unei dispute.
Aterotromboza este un factor cauzal comun pentru bolile cardiovasculare şi
neurovasculare.
Eduard
Apetrei: Una din conferinţele noastre de
aterotromboză s-a chemat chiar aşa: „La intersecţia specialităţilor“. Vorbim de
o boală a arterelor şi orice organ poate fi afectat. Neurologii şi cardiologii
sunt mai „vizibili“ în această patologie pentru că inima şi creierul
înregistrează un număr enorm de îmbolnăviri. Să nu uităm însă că pot fi
afectate şi membrele inferioare, arterele abdominale, rinichiul... Nici
neurologii, nici cardiologii nu spun: „E boala noastră!“. Dar domeniile noastre
sunt, până la un punct, la fel. Sigur, nu poţi să compari miocitul cu neuronul.
Aurel
F. Marin: Ca practicieni, aţi fost martorii unor
schimbări uriaşe în felul în care este înţeleasă aterotromboza şi în
managementul acestei patologii...
Eduard
Apetrei: Vă dau exemplul cel mai teribil. Pe
vremuri, bolnavul cu infarct miocardic acut era ţinut la pat. „Nu te mişca! Nu
te da jos!“ Săptămâni întregi! Toată lumea era speriată.
Constantin
Popa: Eram asistent universitar pe vremea în care
ni se recomanda ca bolnavul cu accident vascular cerebral să stea vreo
două-trei zile acasă şi după aceea să vină la spital. Astăzi vorbim de
fereastra terapeutică optimă, de 3–4,5 ore de la debut, în care putem interveni
să distrugem trombusul şi să repermeabilizăm vasele cerebrale, aşa cum fac
cardiologii de multă vreme. Noi am preluat din cardiologie tratamentul
fibrinolitic, prin care se poate distruge trombusul în primele trei ore de la
debutul simptomelor, în unităţile de stroke (urgenţe neurovasculare), introduse
de noi la doi ani după SUA, la Institutului Naţional de Neurologie şi Boli
Neurovasculare.
Toată
lumea a intrat în panică
Aurel
F. Marin: Aici cardiologii stau mult mai bine, cel puţin
în România.
Eduard
Apetrei: Cardiologii stau mult mai bine pentru că
boala e mai frecventă în specialitatea noastră.
Aurel
F. Marin: Şi mai vizibilă.
Eduard
Apetrei: Da şi mai uşor de explorat, iar nouă nu
ne-a fost aşa de frică de ce se va întâmpla după tratament. Ca în toate marile
progrese, întâmplarea a jucat un rol important. Să luăm exemplul
coronarografiei: când cineva a nimerit cu un cateter din aortă în coronară şi a
făcut acolo o injectare, toată lumea a intrat în panică – „Ce o să se întâmple
cu bolnavul?“. Nu s-a întâmplat nimic rău, aşa că au mai încercat. Revenind la
aterotromboză, când ne-am dat seama că lucrurile evoluează foarte rapid,
cardiologii şi neurologii, medicii în general, au fost nevoiţi să se apropie de
moleculă. Priveam de la distanţă, or, dacă vrei să înţelegi, trebuie să te apropii
de procesul intim. Cardiolog sau neurolog fiind, trebuie să înţeleg mecanismul
producerii plăcii de aterom.
Constantin
Popa: Ateromul este consecinţa proceselor
biochimice de la nivelul peretelui arterial, oriunde s-ar afla el – în cord, în
creier, în membrele inferioare, în arterele mezenterice. Procesul de formare a
trombusului este foarte complex şi există o oarecare specificitate de organ. În
circulaţia creierului, unde vasul principal este artera carotidă internă (cea
externă este mai puţin importantă în aterotromboză), avem trei situaţii
importante. Întâi, există o predilecţie pentru tromboza vaselor mari cervicale,
aterotromboza se diminuează în intensitate pe măsură ce te apropii de vasele
terminale, acestea fiind însă ocluzate prin embolii. Fragmentele de trombus pot
veni de la cord – şi fibrilaţia atrială este cauza cea mai frecventă – dar se
pot forma şi local, în regiunea cervicală, la nivelul arterei carotide interne,
aşa-numitul embolism Fisher. Există şi pacienţi care au simultan o cardiopatie
cu fibrilaţie atrială şi risc embolic, şi o stenoză aterotrombotică a carotidei
de peste 50% până la 70%, uneori asimptomatică; dacă un embolus cardiac
blochează această stenoză, se produce un infarct cerebral masiv şi este dificil
de spus dacă este de cauză cardiacă sau cerebrală.
Cele
patru investigaţii din AVC
Aurel
F. Marin: Ce trebuie să facă medicul practician?
Constantin
Popa: Practicianul este obligat să efectueze
patru investigaţii pentru a pune diagnosticul de infarct cerebral. Întâi, tomografie
computerizată. Apoi, ultrasonografie Doppler, care arată aspectul anatomic şi
funcţional al sistemului arterial cervico-cerebral.
Aurel
F. Marin: Este disponibilă în toată ţara?
Constantin
Popa: Problema nu este a aparatului, ci a celui
care îl foloseşte. Se întâmplă des în practică: sunt oameni care ştiu să
manipuleze sonda, dar nu ştiu să interpreteze modificările. Trebuie să cunoşti
bine circulaţia cerebrală, care, spre deosebire de cea cardiacă, are o mare
complexitate, iar specificitatea de organ nu a permis până în prezent aplicarea
tratamentului fibrinolitic din cauza riscului de hemoragie cerebrală. Sinteza
unor molecule noi va ameliora acest aspect. Doar 50% din bolnavi au o circulaţie
ideală, exprimată în principal prin poligonul Willis. A treia investigaţie
obligatorie este electrocardiograma. Noi, neurologii, trebuie să cunoaştem
modificările EKG, o metodă relativ uşor de efectuat şi de interpretat. A patra
investigaţie este ecocardiografia. Toate acestea sunt necesare pentru a pune
diagnosticul de leziune vasculară cerebrală de tip ischemic sau hemoragic.
Punte
peste hău
Aurel
F. Marin: Cât de utile sunt investigaţiile imagistice
avansate?
Constantin
Popa: Sunt utile pentru că îţi permit să alegi
între modalităţile de terapie antitrombotică, de pildă, şi indispensabile în
terapia intervenţională. Idealul e ca practicianul să ajungă la medicina
personalizată. De-asta şi suntem condamnaţi să citim tot timpul.
Eduard
Apetrei: La ora actuală, toată această muncă nu mai
poate fi făcută de un singur om, ci de o echipă. Fiecare metodă are specialiştii
ei. Şi apoi, să fim realişti: nu se pot practica toate aceste metode la fiecare
bolnav în parte. Ştim valoarea tuturor investigaţiilor noi, dar ţinem cont şi
de strada pe care stăm. Trebuie să ne adaptăm, dar sub nicio formă să nu
ignorăm progresele tehnicii. De ce credeţi că pleacă atâţia medici din România?
Pentru că ei învaţă în centre bine pregătite şi apoi nu au cum să aplice ce au
învăţat. Dar trebuie spus că şi ghidurile precizează, în aterotromboză, în
privinţa investigaţiilor avansate: „acolo unde este posibil“. O să-mi spuneţi
că asta se reflectă în calitatea actului medical şi o să vă răspund afirmativ.
Da, se reflectă în calitatea actului medical, dar nu este vina noastră. Cunoştinţe
avem, dar se cască o mică prăpastie între ceea ce ştim şi ceea ce putem face.
Aurel
F. Marin: Cum putem trece peste hău?
Eduard
Apetrei: Asta facem şi prin conferinţa anuală de
aterotromboză, încercăm să construim o punte între cunoştinţe şi activitatea de
zi cu zi.
Primum
non nocere
Aurel
F. Marin: În ce priveşte urmările cele mai grave ale
aterotrombozei, infarctul, în cardiologie avem un program naţional (STEMI –
programul de tratament intervenţional în infarctul miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST)...
Eduard
Apetrei: Şi la neurologie există...
Aurel
F. Marin: ...Care se desfăşoară în mai toate centrele
importante din ţară, în vreme ce, la neurologie, sunt două „insule“ şi atât.
Eduard
Apetrei: Să vă spun eu de ce. Neurologii au o
oarecare teamă de ce se poate întâmpla dacă nu faci exact ce trebuie. Să nu
uităm că am jurat să nu facem rău.
Constantin
Popa: Primum non nocere. Riscul hemoragic ţine nu
numai de specificitatea de organ, ci şi de substanţele folosite.
Eduard
Apetrei: Nu îi doresc nimănui să vrea să facă bine şi
să vadă că iese rău. Cu orice bolnav, îmi asum o responsabilitate teribilă: el
a venit la mine să îl fac bine, or, când nu-mi iese acest lucru, suferinţa este
greu de descris.
Constantin
Popa: Implicarea este globală şi totală.
Eduard
Apetrei: Suferinţa noastră, a medicilor, nu este
luată în seamă.
Aurel
F. Marin: Dar nu mi-aţi explicat de ce reţeaua este
bine formată în cardiologie, dar se reduce la două centre în neurologie.
Eduard
Apetrei: Pentru că programul de neurologie s-a dezvoltat
recent şi nu prea sunt specialişti pregătiţi pentru aşa ceva.
Constantin
Popa: Experienţa în bolile neurovasculare a
apărut mai clar după 1956. În cardiologie, există de trei secole. Noi am copiat
de la ei ceea ce s-a potrivit pentru circulaţia cerebrală.
Eduard
Apetrei: Eu îmi amintesc cum a fost când am făcut
prima fibrinoliză, cu câtă grijă şi cu câtă frică am lucrat. Să nu facă
hemoragie...
Aurel
F. Marin: Ce aţi folosit atunci, urokinază?
Eduard
Apetrei: Nu, streptokinază. Apoi au venit urokinaza şi
rTPA. Era la începutul începutului. Am prins dezvoltarea cardiologiei moderne
de la început şi am avut norocul să lucrez lângă nişte oameni deschişi, într-o
eră în care îngrădirile erau altele, mai ales teama din jurul nostru. Am avut
norocul să lucrez cu profesorul C. C. Iliescu şi cu profesorul Costin Carp,
oameni demni de toată amintirea.
Cel
mai periculos medic
Constantin
Popa: Procesul de aterotromboză şi
reversibilitatea plăcilor au o variabilitate mare.
Eduard
Apetrei: Există nişte cicluri, pe care nu le
stăpânim.
Constantin
Popa: Al doilea lucru este legat de tehnologie.
Toată lumea vrea să aibă cele mai moderne aparate posibile. Dar aparatele
acestea nu rezolvă totul în neurologia vasculară. Sigur, toţi medicii trebuie
să cunoască elementele principale care conduc la fiabilitatea unui aparat în a
da un diagnostic cât mai apropiat de realitate. Dar, cum a spus Émile Sergent
cu un secol în urmă, cine este stăpânit de tehnologie şi face medicină doar din
cărţi, fără practică medicală directă, este cel mai periculos medic.
Eduard
Apetrei: Trebuie să ajungi la un anumit grad de
pricepere a lucrurilor generale.
Constantin
Popa: Conferinţele pe care le-am organizat în
comun au adus foarte multe noutăţi. Neurologii au învăţat multe lucruri
importante şi le-au aplicat, ca peste tot în lume, plecând de la experienţa
cardiologilor. Trebuie însă ca această experienţă să treacă în procesul de
pregătire a tuturor medicilor.
Eduard
Apetrei: Mai multor medici.
Constantin
Popa: Tuturor medicilor.
Suporterii
zbaterii
Aurel
F. Marin: Şi cum faceţi asta? Vin medicii la conferinţă.
Mai departe, ce se întâmplă cu ei?
Eduard
Apetrei: Se zbat. Să-şi facă rost de cutare, să
practice ce au auzit acolo şi acesta e un lucru extraordinar de bun. Iar
„zbaterea“ poate avea suporteri sau nu. Depinde unde lucrează, cât de pregătiţi
sunt şi cât timp sunt dispuşi să acorde formării. Şi, mai ales, cât timp sunt
dispuşi să aloce pregătirii intelectuale şi ştiinţifice în defavoarea
veniturilor.
Aurel
F. Marin: Nu e frustrant să vii la o conferinţă la
care să ţi se vorbească despre IRM, angio-IRM, PET-CT, metodele cele mai noi şi
mai avansate, iar când te întorci la serviciu poate nu ai nici vată pe secţie?
Eduard
Apetrei: Eu am avut această senzaţie de câte ori mă
duceam în străinătate la congresele mari. La unele sesiuni, nici nu mă mai
duceam, aşa de mare era diferenţa. Să vă dau un exemplu: Circulation
ajunsese la un moment în care publica numai lucruri de cercetare de vârf, se
rupsese de partea clinică şi nu o mai citeam. Câţiva ani buni. Citeam alte
reviste: American Heart Journal, JACC. Şi Circulation şi-a dat
seama că nu e în regulă să publice numai cercetare. Cum spuneam, apare
sentimentul de frustrare. Unii pot realiza ce învaţă, alţii nu. Dar noi suntem
obligaţi să mergem mai departe, să le spunem ce trebuie să facă.
Cu
bani puţini nu se poate
Aurel
F. Marin: Dar nu riscaţi ca, văzând ce se poate face
în centrele de vârf, să vă trimită toţi pacienţii, tocmai pentru că ştiu că
acolo, în centrele de excelenţă, au parte de cel mai bun tratament?
Eduard
Apetrei: Aşa era înainte. S-a întâmplat şi în alte
specialităţi şi aşa s-au dezvoltat specialişti de top.
Aurel
F. Marin: În cardiologie, lucrurile s-au mai nivelat
pentru că au crescut multe secţii. Dar în neurologie?
Constantin
Popa: În toată lumea e aşa.
Eduard
Apetrei: Trebuie să avem răbdare şi, în primul rând,
să dovedim că e bine. Apoi putem pune presiune pe factorul politic şi să-i
cerem să intervină instituţionalizat.
Constantin
Popa: Nu este doar o problemă de bani. Poţi avea
bani mulţi şi să nu obţii nimic.
Eduard
Apetrei: Dar nici cu bani puţini nu se poate.
Constantin
Popa: Căile pe care le-au parcurs cardiologii şi
care sunt deja validate trebuie studiate şi aplicate şi în neurologie. Sigur că
nu poţi face nimic cu bani puţini. Dar, în ce priveşte diferenţele dintre
specialităţile noastre, specificitatea de organ ne împiedică uneori să obţinem
performanţele pe care le obţin cardiologii. Aş vrea să subliniez că aceste
conferinţe pe care noi le organizăm împreună ne-au adus la o concluzie aparent
simplă. Puţini medici mai gândesc astăzi că ateroscleroza ar fi prezentă doar
la nivelul inimii sau al membrelor inferioare. Nu, ateroscleroza este o boală
generală. Ea poate fi simptomatică într-un singur loc sau mai multe. Trebuie ştiute
variabilitatea bolii şi sistemul vascular global. Un pacient care este operat
pe cord trebuie explorat cu atenţie şi la nivelul vaselor cerebrale, de pildă.
Eduard
Apetrei: Forţa conferinţei noastre stă şi în faptul
că, de fiecare dată, am organizat sesiuni de prezentări de cazuri. Medicul din
sală, de care vă îngrijiţi şi bine faceţi, se întreabă: „Oare eu aş fi făcut la
fel?“. Şi nu vorbim de cazuri investigate cu sisteme sofisticate, ci de cazuri
de zi cu zi. Aceste prezentări îl aduc pe omul din sală foarte aproape de cel
care prezintă.
Constantin
Popa: Şi de realitate.
Eduard
Apetrei: „A, şi eu am avut! Dacă-i făceam cutare
lucru...“ Este utilă îmbinarea prezentărilor de cazuri cu partea teoretică. La
anul, vom face o dezbatere liberă. Trei oameni emit trei idei, pe care apoi le
discutăm. Vorbirea liberă, în faţa unui auditoriu, are un impact mult mai mare
decât să citesc eu diapozitivele. În discuţiile libere se văd şi slăbiciunile
celor care ţin conferinţe.
Aurel
F. Marin: În România, participanţii la conferinţe nu
prea pun întrebări. Iar întrebările sunt uneori privite ca o insultă...
Constantin
Popa: Este pedeapsa timpului.
Eduard
Apetrei: În program, pentru fiecare sesiune am
rezervat treizeci de minute de discuţii. Cu toate acestea, la conferinţă, s-au
prelungit prezentările. Aproape că nu a mai rămas deloc timp de întrebări.
Aurel
F. Marin: Acesta e doar unul dintre motive.
Eduard
Apetrei: Cei din sală, de jenă, nu pun întrebări.
Dar nu e întotdeauna aşa. Este arta moderatorului să facă apel la sală. Eu, de
pildă, îi întreb direct, nominal, pe cei din sală cum procedează într-un caz
sau altul.
Cercetare
şi prevenţie
Aurel
F. Marin: Progresele terapeutice în aterotromboză au
fost, istoric vorbind, uluitoare. Motorul progresului a fost cercetarea. Ce se
întâmplă în acest sens în România? Există cercetare fundamentală?
Eduard
Apetrei: După ştiinţa mea, nu. Există cercetare
epidemiologică şi cercetare clinică. Avem pe hârtie nuclee de cercetare – şi
cunosc bine problema, pentru că aceste nuclee ţin de Academia de Ştiinţe
Medicale, al cărei vicepreşedinte sunt.
Constantin
Popa: Cercetarea în acest domeniu este foarte
pretenţioasă. Există Institutul de Biologie şi Patologie Celulară „Nicolae
Simionescu“, care abordează subiectul din punctul de vedere al biologului.
Problema este cât de aplicativă este cercetarea. Pentru România, la acest
moment, sunt foarte importante chestiunile legate de prevenţie şi de influenţarea
factorilor de risc.
Aurel
F. Marin: Cum influenţăm metodele de prevenţie?
Constantin
Popa: Profilaxia primară este practic
nerezolvată.
Aurel
F. Marin: În şcoală nu se face niciun fel de educaţie
sanitară.
Constantin
Popa: La ora actuală, trebuie să recunoaştem că
nu există nici măcar banala – vorba vine, că nu e deloc banală – educaţie
sanitară a populaţiei despre cum se tratează hipertensiunea arterială. Nu este
admisibil ca, în secolul acesta, 40% din populaţie să nu fie compliantă la
tratamentul antihipertensiv.
Eduard
Apetrei: În HTA, s-a ajuns din nou cum era în vremea
în care am făcut facultatea. Jumătate din hipertensivi nu ştiu că au
hipertensiune. Din cei care ştiu, jumătate se tratează. Din cei care urmează
tratamentul, jumătate ating nivelurile terapeutice ţintă, jumătate nu.
Aurel
F. Marin: Cine e de vină şi ce putem face?
Eduard
Apetrei: Vă fac o listă cu „vinovaţii“. În primul
rând, educaţia. Cultura noastră. Cât de pregătit sunt pentru a primi sfaturi.
Receptorul e foarte important. Al doilea lucru este modalitatea de a-i
transmite informaţia. Cum şi cu cine. Medicii au 10–15% participare aici.
Restul – alţii: mass-media, partea politică, partea culturală, şcoala... Ei nu
s-au unit vreodată ca să facă un program naţional de prevenire a bolilor.
Constantin
Popa: Nu există preocuparea ca oamenii să ştie
să se apere de boală. Televiziunile nu au nevoie să le spui: „Nu face aia, nu
face ailaltă“, ci au nevoie de rating.
Aurel
F. Marin: Credeţi că presa trebuie să educe populaţia?
Nu avem şcoli pentru asta?
Eduard
Apetrei: Dacă în şcoală nu se face nimic, să spunem
că nici mass-media nu trebuie să facă nimic?
Aurel
F. Marin: Presa funcţionează după un model de profit,
pe când şcoala este finanţată public.
Eduard
Apetrei: Eu le-aş da licenţele televiziunilor şi aş
spune: atât la sută din program trebuie să transmiteţi informaţie medicală.
Constantin
Popa: Şi cine vorbeşte?
Eduard
Apetrei: Să-şi aleagă ei, că oameni sunt.
Aurel
F. Marin: Or să-şi aducă „vindecători“...
Medicină
personalizată la dispensar
Constantin
Popa: Am vorbit de aterotromboză ca o patologie
unică, dar discuţia trebuie purtată şi în raport cu factorii de risc. Procesul
are o componentă genetică, există un factor inflamator ce poate fi influenţat,
un factor de mediu... Cunoaşterea factorilor de risc face ca procesul de
aterotromboză să poată fi diminuat. Care sunt factorii de risc? Hipertensiunea,
diabetul, dislipidemiile, carenţele elementare. Lucruri banale, dar care nu par
să intereseze pe cineva.
Eduard
Apetrei: Mai nou, a apărut conceptul de schimbare a
vârstei arterelor. Tratamentul se poate iniţia de la vârste mai tinere, înainte
să se producă ateroscleroza.
Aurel
F. Marin: Credeţi că ar putea fi acceptat tratamentul
unei populaţii sănătoase – că vorbim de oameni la care nu au apărut
manifestările bolii.
Eduard
Apetrei: De populaţia la risc, da, poate fi
acceptat.
Aurel
F. Marin: Nu este o presiune prea mare a industriei
farma în privinţa asta?
Eduard
Apetrei: Fără asta nu se poate.
Constantin
Popa: Pentru aplicarea unei terapii sigure şi
eficiente, este nevoie de timp. Din experienţa personală, pot spune cel puţin
zece medicamente care au fost retrase, dar pe care le foloseam cu toată credinţa.
Aurel
F. Marin: Ce sfaturi i-aţi da unui practician – să
zicem, unui medic de familie – în legătură cu aterotromboza?
Constantin
Popa: Să cunoască bine pacientul şi să caute să
influenţeze fiecare defect la timp. Cunoaşterea individului din momentul naşterii
până la prezentarea la medic. Aş vrea să văd fişe complete, cum am văzut în
Elveţia...
Eduard
Apetrei: Nouă ne e frică să avem fişe, trăim cu
concepţia că fişele erau la Securitate.
Aurel
F. Marin: Vedeţi cum a fost primit şi cardul de
sănătate.
Eduard
Apetrei: Medicul de familie mai trebuie să ştie
ceva: mediul în care lucrează pacientul şi ce se întâmplă în zona respectivă.
Să cunoască antecedentele heredocolaterale şi să dea apoi sfaturi ţintite, în
funcţie de riscul familiei.
Aurel
F. Marin: Medicină personalizată în cabinetul de
medicina familiei?
Eduard
Apetrei: Acesta este viitorul.
Constantin
Popa: Aşa ar fi ideal.
.jpg)
