Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Podul de peste prăpastie

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 15 mai 2015
Bolile cardiovasculare constituie una din principalele cauze de deces. În acest sens, România ocupă unul din primele locuri din Europa, cu o mortalitate de cauză cardiovasculară între şapte şi opt la o mie de locuitori anual. Ateroscleroza (depunerea de colesterol şi inflamaţia de la nivelul pereţilor arteriali, cu formarea plăcilor de aterom) este unul din principalii determinanţi ai mortalităţii cardiovasculare, în stadiile avansate ajungând la accidente vasculare majore (infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte subită).
De aproape două decenii, specialiştii români coordonaţi de prof. dr. Eduard Apetrei (cardiolog) şi acad. Constantin Popa (neurolog) participă an de an la conferinţa naţională de aterotromboză, un eveniment organizat sub egida Societăţii Române de Cardiologie şi a Asociaţiei Naţionale Române de Stroke (AVC), care şi-a propus să actualizeze continuu cunoştinţele medicilor români privind profilaxia, diagnosticul şi managementul acestei patologii.
I-am invitat pe cei doi reputaţi profesori în redacţia „Vieţii medicale“ pentru o discuţie liberă despre o patologie foarte frecventă: aterotromboza.

 

 

Aurel F. Marin: Aterotromboza şi implicaţiile ei: un subiect pe care şi-l dispută cardiologia şi neurologia sau un domeniu în care lucrează împreună cele două specialităţi şi, eventual, încă altele în plus?
Constantin Popa: Nu se pune problema unei dispute. Aterotromboza este un factor cauzal comun pentru bolile cardiovasculare şi neurovasculare.
Eduard Apetrei: Una din conferinţele noastre de aterotromboză s-a chemat chiar aşa: „La intersecţia specialităţilor“. Vorbim de o boală a arterelor şi orice organ poate fi afectat. Neurologii şi cardiologii sunt mai „vizibili“ în această patologie pentru că inima şi creierul înregistrează un număr enorm de îmbolnăviri. Să nu uităm însă că pot fi afectate şi membrele inferioare, arterele abdominale, rinichiul... Nici neurologii, nici cardiologii nu spun: „E boala noastră!“. Dar domeniile noastre sunt, până la un punct, la fel. Sigur, nu poţi să compari miocitul cu neuronul.
Aurel F. Marin: Ca practicieni, aţi fost martorii unor schimbări uriaşe în felul în care este înţeleasă aterotromboza şi în managementul acestei patologii...
Eduard Apetrei: Vă dau exemplul cel mai teribil. Pe vremuri, bolnavul cu infarct miocardic acut era ţinut la pat. „Nu te mişca! Nu te da jos!“ Săptămâni întregi! Toată lumea era speriată.
Constantin Popa: Eram asistent universitar pe vremea în care ni se recomanda ca bolnavul cu accident vascular cerebral să stea vreo două-trei zile acasă şi după aceea să vină la spital. Astăzi vorbim de fereastra terapeutică optimă, de 3–4,5 ore de la debut, în care putem interveni să distrugem trombusul şi să repermeabilizăm vasele cerebrale, aşa cum fac cardiologii de multă vreme. Noi am preluat din cardiologie tratamentul fibrinolitic, prin care se poate distruge trombusul în primele trei ore de la debutul simptomelor, în unităţile de stroke (urgenţe neurovasculare), introduse de noi la doi ani după SUA, la Institutului Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare.

 

Toată lumea a intrat în panică

 

Aurel F. Marin: Aici cardiologii stau mult mai bine, cel puţin în România.
Eduard Apetrei: Cardiologii stau mult mai bine pentru că boala e mai frecventă în specialitatea noastră.
Aurel F. Marin: Şi mai vizibilă.
Eduard Apetrei: Da şi mai uşor de explorat, iar nouă nu ne-a fost aşa de frică de ce se va întâmpla după tratament. Ca în toate marile progrese, întâmplarea a jucat un rol important. Să luăm exemplul coronarografiei: când cineva a nimerit cu un cateter din aortă în coronară şi a făcut acolo o injectare, toată lumea a intrat în panică – „Ce o să se întâmple cu bolnavul?“. Nu s-a întâmplat nimic rău, aşa că au mai încercat. Revenind la aterotromboză, când ne-am dat seama că lucrurile evoluează foarte rapid, cardiologii şi neurologii, medicii în general, au fost nevoiţi să se apropie de moleculă. Priveam de la distanţă, or, dacă vrei să înţelegi, trebuie să te apropii de procesul intim. Cardiolog sau neurolog fiind, trebuie să înţeleg mecanismul producerii plăcii de aterom.
Constantin Popa: Ateromul este consecinţa proceselor biochimice de la nivelul peretelui arterial, oriunde s-ar afla el – în cord, în creier, în membrele inferioare, în arterele mezenterice. Procesul de formare a trombusului este foarte complex şi există o oarecare specificitate de organ. În circulaţia creierului, unde vasul principal este artera carotidă internă (cea externă este mai puţin importantă în aterotromboză), avem trei situaţii importante. Întâi, există o predilecţie pentru tromboza vaselor mari cervicale, aterotromboza se diminuează în intensitate pe măsură ce te apropii de vasele terminale, acestea fiind însă ocluzate prin embolii. Fragmentele de trombus pot veni de la cord – şi fibrilaţia atrială este cauza cea mai frecventă – dar se pot forma şi local, în regiunea cervicală, la nivelul arterei carotide interne, aşa-numitul embolism Fisher. Există şi pacienţi care au simultan o cardiopatie cu fibrilaţie atrială şi risc embolic, şi o stenoză aterotrombotică a carotidei de peste 50% până la 70%, uneori asimptomatică; dacă un embolus cardiac blochează această stenoză, se produce un infarct cerebral masiv şi este dificil de spus dacă este de cauză cardiacă sau cerebrală.

 

Cele patru investigaţii din AVC

 

Aurel F. Marin: Ce trebuie să facă medicul practician?
Constantin Popa: Practicianul este obligat să efectueze patru investigaţii pentru a pune diagnosticul de infarct cerebral. Întâi, tomografie computerizată. Apoi, ultrasonografie Doppler, care arată aspectul anatomic şi funcţional al sistemului arterial cervico-cerebral.
Aurel F. Marin: Este disponibilă în toată ţara?
Constantin Popa: Problema nu este a aparatului, ci a celui care îl foloseşte. Se întâmplă des în practică: sunt oameni care ştiu să manipuleze sonda, dar nu ştiu să interpreteze modificările. Trebuie să cunoşti bine circulaţia cerebrală, care, spre deosebire de cea cardiacă, are o mare complexitate, iar specificitatea de organ nu a permis până în prezent aplicarea tratamentului fibrinolitic din cauza riscului de hemoragie cerebrală. Sinteza unor molecule noi va ameliora acest aspect. Doar 50% din bolnavi au o circulaţie ideală, exprimată în principal prin poligonul Willis. A treia investigaţie obligatorie este electrocardiograma. Noi, neurologii, trebuie să cunoaştem modificările EKG, o metodă relativ uşor de efectuat şi de interpretat. A patra investigaţie este ecocardiografia. Toate acestea sunt necesare pentru a pune diagnosticul de leziune vasculară cerebrală de tip ischemic sau hemoragic.

 

Punte peste hău

 

Aurel F. Marin: Cât de utile sunt investigaţiile imagistice avansate?
Constantin Popa: Sunt utile pentru că îţi permit să alegi între modalităţile de terapie antitrombotică, de pildă, şi indispensabile în terapia intervenţională. Idealul e ca practicianul să ajungă la medicina personalizată. De-asta şi suntem condamnaţi să citim tot timpul.
Eduard Apetrei: La ora actuală, toată această muncă nu mai poate fi făcută de un singur om, ci de o echipă. Fiecare metodă are specialiştii ei. Şi apoi, să fim realişti: nu se pot practica toate aceste metode la fiecare bolnav în parte. Ştim valoarea tuturor investigaţiilor noi, dar ţinem cont şi de strada pe care stăm. Trebuie să ne adaptăm, dar sub nicio formă să nu ignorăm progresele tehnicii. De ce credeţi că pleacă atâţia medici din România? Pentru că ei învaţă în centre bine pregătite şi apoi nu au cum să aplice ce au învăţat. Dar trebuie spus că şi ghidurile precizează, în aterotromboză, în privinţa investigaţiilor avansate: „acolo unde este posibil“. O să-mi spuneţi că asta se reflectă în calitatea actului medical şi o să vă răspund afirmativ. Da, se reflectă în calitatea actului medical, dar nu este vina noastră. Cunoştinţe avem, dar se cască o mică prăpastie între ceea ce ştim şi ceea ce putem face.
Aurel F. Marin: Cum putem trece peste hău?
Eduard Apetrei: Asta facem şi prin conferinţa anuală de aterotromboză, încercăm să construim o punte între cunoştinţe şi activitatea de zi cu zi.

 

Primum non nocere

 

Aurel F. Marin: În ce priveşte urmările cele mai grave ale aterotrombozei, infarctul, în cardiologie avem un program naţional (STEMI – programul de tratament intervenţional în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST)...
Eduard Apetrei: Şi la neurologie există...
Aurel F. Marin: ...Care se desfăşoară în mai toate centrele importante din ţară, în vreme ce, la neurologie, sunt două „insule“ şi atât.
Eduard Apetrei: Să vă spun eu de ce. Neurologii au o oarecare teamă de ce se poate întâmpla dacă nu faci exact ce trebuie. Să nu uităm că am jurat să nu facem rău.
Constantin Popa: Primum non nocere. Riscul hemoragic ţine nu numai de specificitatea de organ, ci şi de substanţele folosite.
Eduard Apetrei: Nu îi doresc nimănui să vrea să facă bine şi să vadă că iese rău. Cu orice bolnav, îmi asum o responsabilitate teribilă: el a venit la mine să îl fac bine, or, când nu-mi iese acest lucru, suferinţa este greu de descris.
Constantin Popa: Implicarea este globală şi totală.
Eduard Apetrei: Suferinţa noastră, a medicilor, nu este luată în seamă.
Aurel F. Marin: Dar nu mi-aţi explicat de ce reţeaua este bine formată în cardiologie, dar se reduce la două centre în neurologie.
Eduard Apetrei: Pentru că programul de neurologie s-a dezvoltat recent şi nu prea sunt specialişti pregătiţi pentru aşa ceva.
Constantin Popa: Experienţa în bolile neurovasculare a apărut mai clar după 1956. În cardiologie, există de trei secole. Noi am copiat de la ei ceea ce s-a potrivit pentru circulaţia cerebrală.
Eduard Apetrei: Eu îmi amintesc cum a fost când am făcut prima fibrinoliză, cu câtă grijă şi cu câtă frică am lucrat. Să nu facă hemoragie...
Aurel F. Marin: Ce aţi folosit atunci, urokinază?
Eduard Apetrei: Nu, streptokinază. Apoi au venit urokinaza şi rTPA. Era la începutul începutului. Am prins dezvoltarea cardiologiei moderne de la început şi am avut norocul să lucrez lângă nişte oameni deschişi, într-o eră în care îngrădirile erau altele, mai ales teama din jurul nostru. Am avut norocul să lucrez cu profesorul C. C. Iliescu şi cu profesorul Costin Carp, oameni demni de toată amintirea.

 

Cel mai periculos medic

 

Constantin Popa: Procesul de atero­tromboză şi reversibilitatea plăcilor au o variabilitate mare.
Eduard Apetrei: Există nişte cicluri, pe care nu le stăpânim.
Constantin Popa: Al doilea lucru este legat de tehnologie. Toată lumea vrea să aibă cele mai moderne aparate posibile. Dar aparatele acestea nu rezolvă totul în neurologia vasculară. Sigur, toţi medicii trebuie să cunoască elementele principale care conduc la fiabilitatea unui aparat în a da un diagnostic cât mai apropiat de realitate. Dar, cum a spus Émile Sergent cu un secol în urmă, cine este stăpânit de tehnologie şi face medicină doar din cărţi, fără practică medicală directă, este cel mai periculos medic.
Eduard Apetrei: Trebuie să ajungi la un anumit grad de pricepere a lucrurilor generale.
Constantin Popa: Conferinţele pe care le-am organizat în comun au adus foarte multe noutăţi. Neurologii au învăţat multe lucruri importante şi le-au aplicat, ca peste tot în lume, plecând de la experienţa cardiologilor. Trebuie însă ca această experienţă să treacă în procesul de pregătire a tuturor medicilor.
Eduard Apetrei: Mai multor medici.
Constantin Popa: Tuturor medicilor.

 

Suporterii zbaterii

 

Aurel F. Marin: Şi cum faceţi asta? Vin medicii la conferinţă. Mai departe, ce se întâmplă cu ei?
Eduard Apetrei: Se zbat. Să-şi facă rost de cutare, să practice ce au auzit acolo şi acesta e un lucru extraordinar de bun. Iar „zbaterea“ poate avea suporteri sau nu. Depinde unde lucrează, cât de pregătiţi sunt şi cât timp sunt dispuşi să acorde formării. Şi, mai ales, cât timp sunt dispuşi să aloce pregătirii intelectuale şi ştiinţifice în defavoarea veniturilor.
Aurel F. Marin: Nu e frustrant să vii la o conferinţă la care să ţi se vorbească despre IRM, angio-IRM, PET-CT, metodele cele mai noi şi mai avansate, iar când te întorci la serviciu poate nu ai nici vată pe secţie?
Eduard Apetrei: Eu am avut această senzaţie de câte ori mă duceam în străinătate la congresele mari. La unele sesiuni, nici nu mă mai duceam, aşa de mare era diferenţa. Să vă dau un exemplu: Circulation ajunsese la un moment în care publica numai lucruri de cercetare de vârf, se rupsese de partea clinică şi nu o mai citeam. Câţiva ani buni. Citeam alte reviste: American Heart Journal, JACC. Şi Circulation şi-a dat seama că nu e în regulă să publice numai cercetare. Cum spuneam, apare sentimentul de frustrare. Unii pot realiza ce învaţă, alţii nu. Dar noi suntem obligaţi să mergem mai departe, să le spunem ce trebuie să facă.

 

Cu bani puţini nu se poate

 

Aurel F. Marin: Dar nu riscaţi ca, văzând ce se poate face în centrele de vârf, să vă trimită toţi pacienţii, tocmai pentru că ştiu că acolo, în centrele de excelenţă, au parte de cel mai bun tratament?
Eduard Apetrei: Aşa era înainte. S-a întâmplat şi în alte specialităţi şi aşa s-au dezvoltat specialişti de top.
Aurel F. Marin: În cardiologie, lucrurile s-au mai nivelat pentru că au crescut multe secţii. Dar în neurologie?
Constantin Popa: În toată lumea e aşa.
Eduard Apetrei: Trebuie să avem răbdare şi, în primul rând, să dovedim că e bine. Apoi putem pune presiune pe factorul politic şi să-i cerem să intervină instituţionalizat.
Constantin Popa: Nu este doar o problemă de bani. Poţi avea bani mulţi şi să nu obţii nimic.
Eduard Apetrei: Dar nici cu bani puţini nu se poate.
Constantin Popa: Căile pe care le-au parcurs cardiologii şi care sunt deja validate trebuie studiate şi aplicate şi în neurologie. Sigur că nu poţi face nimic cu bani puţini. Dar, în ce priveşte diferenţele dintre specialităţile noastre, specificitatea de organ ne împiedică uneori să obţinem performanţele pe care le obţin cardiologii. Aş vrea să subliniez că aceste conferinţe pe care noi le organizăm împreună ne-au adus la o concluzie aparent simplă. Puţini medici mai gândesc astăzi că ateroscleroza ar fi prezentă doar la nivelul inimii sau al membrelor inferioare. Nu, ateroscleroza este o boală generală. Ea poate fi simptomatică într-un singur loc sau mai multe. Trebuie ştiute variabilitatea bolii şi sistemul vascular global. Un pacient care este operat pe cord trebuie explorat cu atenţie şi la nivelul vaselor cerebrale, de pildă.
Eduard Apetrei: Forţa conferinţei noastre stă şi în faptul că, de fiecare dată, am organizat sesiuni de prezentări de cazuri. Medicul din sală, de care vă îngrijiţi şi bine faceţi, se întreabă: „Oare eu aş fi făcut la fel?“. Şi nu vorbim de cazuri investigate cu sisteme sofisticate, ci de cazuri de zi cu zi. Aceste prezentări îl aduc pe omul din sală foarte aproape de cel care prezintă.
Constantin Popa: Şi de realitate.
Eduard Apetrei: „A, şi eu am avut! Dacă-i făceam cutare lucru...“ Este utilă îmbinarea prezentărilor de cazuri cu partea teoretică. La anul, vom face o dezbatere liberă. Trei oameni emit trei idei, pe care apoi le discutăm. Vorbirea liberă, în faţa unui auditoriu, are un impact mult mai mare decât să citesc eu diapozitivele. În discuţiile libere se văd şi slăbiciunile celor care ţin conferinţe.
Aurel F. Marin: În România, partici­panţii la conferinţe nu prea pun întrebări. Iar întrebările sunt uneori privite ca o insultă...
Constantin Popa: Este pedeapsa timpului.
Eduard Apetrei: În program, pentru fiecare sesiune am rezervat treizeci de minute de discuţii. Cu toate acestea, la conferinţă, s-au prelungit prezentările. Aproape că nu a mai rămas deloc timp de întrebări.
Aurel F. Marin: Acesta e doar unul dintre motive.
Eduard Apetrei: Cei din sală, de jenă, nu pun întrebări. Dar nu e întotdeauna aşa. Este arta moderatorului să facă apel la sală. Eu, de pildă, îi întreb direct, nominal, pe cei din sală cum procedează într-un caz sau altul.

 

Cercetare şi prevenţie

 

Aurel F. Marin: Progresele terapeutice în aterotromboză au fost, istoric vorbind, uluitoare. Motorul progresului a fost cercetarea. Ce se întâmplă în acest sens în România? Există cercetare fundamentală?
Eduard Apetrei: După ştiinţa mea, nu. Există cercetare epidemiologică şi cercetare clinică. Avem pe hârtie nuclee de cercetare – şi cunosc bine problema, pentru că aceste nuclee ţin de Academia de Ştiinţe Medicale, al cărei vicepreşedinte sunt.
Constantin Popa: Cercetarea în acest domeniu este foarte pretenţioasă. Există Institutul de Biologie şi Patologie Celulară „Nicolae Simionescu“, care abordează subiectul din punctul de vedere al biologului. Problema este cât de aplicativă este cercetarea. Pentru România, la acest moment, sunt foarte importante chestiunile legate de prevenţie şi de influenţarea factorilor de risc.
Aurel F. Marin: Cum influenţăm metodele de prevenţie?
Constantin Popa: Profilaxia primară este practic nerezolvată.
Aurel F. Marin: În şcoală nu se face niciun fel de educaţie sanitară.
Constantin Popa: La ora actuală, trebuie să recunoaştem că nu există nici măcar banala – vorba vine, că nu e deloc banală – educaţie sanitară a populaţiei despre cum se tratează hipertensiunea arterială. Nu este admisibil ca, în secolul acesta, 40% din populaţie să nu fie compliantă la tratamentul antihipertensiv.
Eduard Apetrei: În HTA, s-a ajuns din nou cum era în vremea în care am făcut facultatea. Jumătate din hipertensivi nu ştiu că au hipertensiune. Din cei care ştiu, jumătate se tratează. Din cei care urmează tratamentul, jumătate ating nivelurile terapeutice ţintă, jumătate nu.
Aurel F. Marin: Cine e de vină şi ce putem face?
Eduard Apetrei: Vă fac o listă cu „vinovaţii“. În primul rând, educaţia. Cultura noastră. Cât de pregătit sunt pentru a primi sfaturi. Receptorul e foarte important. Al doilea lucru este modalitatea de a-i transmite informaţia. Cum şi cu cine. Medicii au 10–15% participare aici. Restul – alţii: mass-media, partea politică, partea culturală, şcoala... Ei nu s-au unit vreodată ca să facă un program naţional de prevenire a bolilor.
Constantin Popa: Nu există preocu­parea ca oamenii să ştie să se apere de boală. Televiziunile nu au nevoie să le spui: „Nu face aia, nu face ailaltă“, ci au nevoie de rating.
Aurel F. Marin: Credeţi că presa trebuie să educe populaţia? Nu avem şcoli pentru asta?
Eduard Apetrei: Dacă în şcoală nu se face nimic, să spunem că nici mass-media nu trebuie să facă nimic?
Aurel F. Marin: Presa funcţionează după un model de profit, pe când şcoala este finanţată public.
Eduard Apetrei: Eu le-aş da licenţele televiziunilor şi aş spune: atât la sută din program trebuie să transmiteţi informaţie medicală.
Constantin Popa: Şi cine vorbeşte?
Eduard Apetrei: Să-şi aleagă ei, că oameni sunt.
Aurel F. Marin: Or să-şi aducă „vindecători“...

 

Medicină personalizată la dispensar

 

Constantin Popa: Am vorbit de aterotromboză ca o patologie unică, dar discuţia trebuie purtată şi în raport cu factorii de risc. Procesul are o componentă genetică, există un factor inflamator ce poate fi influenţat, un factor de mediu... Cunoaşterea factorilor de risc face ca procesul de aterotromboză să poată fi diminuat. Care sunt factorii de risc? Hipertensiunea, diabetul, dislipidemiile, carenţele elementare. Lucruri banale, dar care nu par să intereseze pe cineva.
Eduard Apetrei: Mai nou, a apărut conceptul de schimbare a vârstei arterelor. Tratamentul se poate iniţia de la vârste mai tinere, înainte să se producă ateroscleroza.
Aurel F. Marin: Credeţi că ar putea fi acceptat tratamentul unei populaţii sănătoase – că vorbim de oameni la care nu au apărut manifestările bolii.
Eduard Apetrei: De populaţia la risc, da, poate fi acceptat.
Aurel F. Marin: Nu este o presiune prea mare a industriei farma în privinţa asta?
Eduard Apetrei: Fără asta nu se poate.
Constantin Popa: Pentru aplicarea unei terapii sigure şi eficiente, este nevoie de timp. Din experienţa personală, pot spune cel puţin zece medicamente care au fost retrase, dar pe care le foloseam cu toată credinţa.
Aurel F. Marin: Ce sfaturi i-aţi da unui practician – să zicem, unui medic de familie – în legătură cu aterotromboza?
Constantin Popa: Să cunoască bine pacientul şi să caute să influenţeze fiecare defect la timp. Cunoaşterea individului din momentul naşterii până la prezentarea la medic. Aş vrea să văd fişe complete, cum am văzut în Elveţia...
Eduard Apetrei: Nouă ne e frică să avem fişe, trăim cu concepţia că fişele erau la Securitate.
Aurel F. Marin: Vedeţi cum a fost primit şi cardul de sănătate.
Eduard Apetrei: Medicul de familie mai trebuie să ştie ceva: mediul în care lucrează pacientul şi ce se întâmplă în zona respectivă. Să cunoască antecedentele heredocolaterale şi să dea apoi sfaturi ţintite, în funcţie de riscul familiei.
Aurel F. Marin: Medicină personalizată în cabinetul de medicina familiei?
Eduard Apetrei: Acesta este viitorul.
Constantin Popa: Aşa ar fi ideal.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.