Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Martin Mckee: „Să ne uităm la cauzele cauzelor“

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 15 ianuarie 2016
     La întâlnirile în care marile minți din sănătatea publică se înfășoară în costume apretate și diplomație, profesorului Martin Mckee îi place să asorteze accentului său irlandez un discurs acid, cu ironie plastică și destulă dezghețare cât să provoace, fără să sperie. Comentariile sale captivează însă prin zelul cuiva care pare să fi plecat într-o cruciadă retorică împotriva nedreptăților sociale din sănătate. Mckee nu e un spectator. E omul cu care toată lumea vrea să vorbească și să schimbe idei, iar el le face pe plac, dar numai cu lingurița. Câteva minute de dezbatere, după care trebuie să zboare direct în următoarea. Interviul acesta este, de fapt, un puzzle din mai multe astfel de conversații.
     A absolvit medicina la Belfast și s-a specializat în medicină internă și sănătate publică. Ca profesor de sănătate publică europeană la London School of Hygiene and Tropical Medicine, a fondat Centrul european de studiu al sănătății în societățile în tranziție, o structură OMS care reunește cea mai mare echipă de cercetători în sănătate și politici de sănătate din Europa Centrală și de Est și statele fostei Uniuni Sovietice. Este director de cercetare al European Observatory on Health Systems and Policies și președintele ales al Asociației europene de sănătate publică.
     O simplă căutare în PubMed găsește că profesorul Mckee a publicat peste 860 de lucrări științifice și 44 de cărți și are un indice h de 92. A fost mai bine de 15 ani editor al European Journal of Public Health și face parte dintr-o mulțime de boarduri editoriale ale unor publicații respectate. În plus, e consultant editorial al revistei Lancet.

 

     Există disparități în ceea ce privește sănătatea în țările europene. Ce le generează?
     – În sănătate, vorbim de disparități la diferite niveluri. Avem, pe de o parte, cauzele imediate: bolile afectează oameni diferiți în mod diferit. Știm că unele sunt mult mai comune în rândul populației sărace, câteva însă – la oamenii mai bogați. Cancerul mamar e mai comun la populația mai afluentă, cancerul de prostată la fel, dar, în general, cele mai multe afecțiuni au o incidență sporită la populația mai săracă. Accidentele, bolile cardiovasculare și cele mai multe cancere sunt mai des întâlnite la cei săraci. Prin urmare, anumite boli contribuie la inegalități. În plus, anumiți factori de risc determină aceste inegalități. Fumatul, în mod special. În cele mai multe țări, fumatul e concentrat la nivelul populației cu un nivel socioeconomic mai scăzut. Dar, pe de altă parte, trebuie să ne uităm și la celălalt capăt: la cauzele cauzelor. Și ajungem așa la șansele cu care oamenii pornesc sau se întâlnesc în viață: educația, venitul, situația socioeconomică, locuințele ș.a.m.d. Expunerea la acești factori influențează accesul la servicii medicale, inclusiv informații legate de sănătate, și influențează rata supraviețuirii când se îmbolnăvesc. Deci trebuie să ne uităm la diferite niveluri pentru a ne putea explica disparitățile dintre țările europene.

 

România nu a fost suficient de bine studiată

 

     Cum s-a reflectat criza financiară asupra sănătății publice din Europa?
     – Problemele pe care le întâmpinăm în înțelegerea felului în care criza financiară a afectat sănătatea la nivel european sunt determinate în primul rând de faptul că ne-a luat foarte mult timp să strângem datele necesare. În 2008, când a venit criza, am avut date financiare aproape instantaneu, puteam afla cotațiile bursei în câteva minute, puteam obține date despre creșterea economică în câteva săptămâni, puteam obține cele mai multe informații economice relevante în câteva luni. Dar a trebuit să așteptăm mai mulți ani pentru datele legate de sănătate, în special pentru datele legate de mortalitate. Totuși, la momentul respectiv, în 2008–2009, ne-am uitat la experiența marii crize economice anterioare, cea din anii ʼ30, la criza financiară asiatică și am prevăzut astfel că vom vedea o creștere a ratei suicidului, dar și o scădere a ratei decesului prin accidente rutiere, pentru că oamenii vor conduce mai puțin. În cazul bolilor infecțioase, nu putem prezice o singură evoluție, pentru că depindea de ce boli erau deja acolo. Nu urma niciodată să contractezi malarie în Finlanda, de exemplu. Dar puteam să vedem întoarcerea malariei în țări ca Grecia sau în sudul Italiei, unde fusese eradicată cu doar cincizeci de ani în urmă. Deci cu bolile infecțioase a fost mai dificil să prezicem tendința generală. Am primit datele reale în 2011–2012. Cum spunea și prognoza, rata sinuciderilor crescuse în multe țări, numărul accidentelor auto scăzuse în multe dintre ele – asta depindea și de cât de multe avea loc la începutul crizei; dacă deja se petreceau foarte puține, numărul lor nu mai putea scădea foarte mult.

 

     Ce alte schimbări ați identificat?
     – În ceea ce privește bolile infecțioase, în România, de exemplu, am fost martori la epidemia de HIV/SIDA, cu precădere în cazul consumatorilor de droguri injectabile. Aceeași situație ca în Grecia. Dar România nu a fost suficient de bine studiată în termeni de efecte ale crizei financiare asupra sănătății. În ansamblu, după ce am analizat evoluțiile din diferite țări europene, cu siguranță au fost creșteri ale ratei suicidului în cele mai multe – și am scris o lucrare despre asta. Aceasta a fost o concluzie destul de clară. În plus, avem multe semnale că, în anumite țări, oamenii nu au putut obține unele medicamente, că accesul la îngrijirea medicală a devenit mult mai dificil: oamenii așteptau mai mult, întâmpinau dificultăți în accesarea anumitor proceduri sau servicii.

 

Boli conjuncturale

 

     – Încă asistăm la efectele crizei?
     – Cu siguranță. Criza nu s-a terminat încă, sunt multe probleme de rezolvat, în special în Grecia, și este foarte probabil ca efectele să persiste o bună bucată de timp.

 

     Criza a avut un impact și asupra expresiei bolilor non-transmisibile?
     – Este aproape sigur că are efecte și asupra bolilor non-transmisibile, dar dificultatea pe care o întâmpinăm în cercetare este că, de cele mai multe ori, apare un decalaj de ani de zile între schimbările apărute la nivelul expunerii la fenomen, inclusiv factorii de risc, și schimbările apărute la nivelul rezultatelor clinice. Istoric, putem demonstra că perioadele de recesiune pronunțată sau de austeritate (cazurile clasice: Leningrad, în urma celui de-al Doilea Război Mondial, iarna foametei în Olanda, în 1944) și-au pus amprenta dur pe populații altfel destul de sănătoase. Efectele au devenit clare mulți ani mai târziu, dar, pentru că știai cine a fost în Leningrad, cine fusese expus, puteai detecta legăturile. Pe de altă parte, în cele mai multe situații, multe alte lucruri se întâmplau în același timp: accizele creșteau, obiceiurile legate de fumat se schimbau. E foarte dificil, din cauza perioadei mari de timp pe parcursul căreia sunt înregistrate schimbările în dinamică, să elucidezi ce se întâmplă. Dar mai mult ca sigur este o problemă și cu bolile non-transmisibile. Sunt anumite dovezi în sprijinul ipotezei că oamenii care intră în câmpul muncii la douăzeci și ceva de ani în timpul unei recesiuni economice sunt frecvent mult mai puțin capabili să obțină slujbe bune și să rămână angajați și au șanse crescute de a suferi de multiple afecțiuni la vârstă mijlocie. Dovezile vin din studierea efectelor recesiunii din Europa anilor ’80, dar tehnic e foarte dificil să izolezi această relație din tot ceea ce se întâmplă.

 

     – Măsurile de austeritate adoptate de unele guverne europene pentru a face față efectelor economice ale crizei au fost nocive pentru sănătatea publică?
     – Da, în mod cert. Politicile de austeritate nu au fost bune nici pentru economie. O stimulare a creșterii economice, cum s-a întâmplat în Statele Unite, ar fi fost o politică mult mai rațională. Am argumentat și că a fost nedrept că, deși criza a fost cauzată de bănci, ele „au fost eliberate pe cauțiune“, în vreme ce oamenii obișnuiți au trebuit să plătească prețul pentru „păcatele“ băncilor. Austeritatea nu a fost bună pentru economie și nici pentru sănătate. Pentru că oamenii și-au pierdut locurile de muncă și locuințele, s-au îngropat în ipoteci mari, iar toate acestea sunt asociate cu o înrăutățire a sănătății mintale și, în unele cazuri, cu suicidul. În paralel, reducerile de buget în programele de schimb de seringi și celelalte acțiuni destinate consumatorilor de droguri injectabile au contribuit la epidemiile de HIV/SIDA din România și din Grecia.

 

Penalizarea săracilor

 

     Ce criterii trebuie să îndeplinească un sistem de sănătate ca să fie considerat performant? Avem instrumentele adecvate pentru a măsura performanța sistemelor de sănătate?
     – Am început să discutăm obiectivele sistemelor de sănătate încă de la apariția World Health Report 2000 și s-au conturat trei țeluri largi. Primul este îmbunătățirea sănătății, un al doilea – capacitatea de reacție la așteptările legitime ale pacienților, iar al treilea era justețea finanțării. Primele două, îmbunătățirea stării de sănătate și reactivitatea față de așteptările publicului, au fost fiecare împărțite în alte două, nivelul general și echitatea distribuției. Rezultă, în esență, cinci indicatori: cât de bun este sistemul la a îmbunătăți sănătatea oamenilor în ansamblu și cât de echitabil se face asta în interiorul sistemului respectiv, cât de reactiv este sistemul la nevoile oamenilor și cât de echitabil reușește să facă asta, iar ultimul, dar nu la urmă, cât de justă este finanțarea. Corectitudinea finanțării e foarte importantă: oamenii mai bogați ar trebui să plătească mai mult, oamenii mai săraci ar trebui să plătească mai puțin, iar sistemul de sănătate ar trebui să evite situațiile în care oamenii se confruntă cu cheltuieli catastrofale pentru asistența medicală.

 

     Din perspectiva corectitudinii finanțării, care sunt cele mai echitabile tipuri de sisteme la nivel european?
     – Am publicat o lucrare în Lancet acum câteva luni despre determinanții acoperirii universale a asistenței medicale. Cel mai bun sistem de finanțare ar proveni din impozitarea progresivă: taxe pe venit, pe profitul din investiții, pe avere. Cel mai rău sistem este cel bazat pe plățile directe, pe coplată, pentru că penalizează cel mai mult săracii. Cele mai bune sisteme sunt cele ale taxării progresive. Asigurările sociale pot funcționa în unele țări, dar nu sunt bune în țările slab dezvoltate, pentru că acolo nu ai la dispoziție infrastructura necesară și, oricum, sunt bazate pe un model de secol XIX, în care în mod tipic bărbatul aducea pâinea în casă și se îngrijea de restul familiei. Astăzi sunt tipare de angajare mult mai complexe și modele de familie mai complexe, e problematic. Țările cu asigurări sociale adaptează treptat taxele percepute populației generale pentru a umple golurile.

 

Taxa pe boală

 

     Folosind cele cinci criterii menționate, cum evaluați sistemul de sănătate din România?
     – Problema cea mai mare în sistemul medical din România este volumul foarte mare de plăți informale. În primul rând, e nedrept pentru oameni: e o taxă pe boală. E ca și cum le-ai percepe oamenilor o taxă pentru că sunt bolnavi. Nu e o idee bună. Știu mai multe despre Bulgaria și Ungaria decât despre România, pentru că acolo am studiat problema plăților informale, dar, chiar dacă medicii cer frecvent mult mai puțin de la oamenii mai săraci, deci cumva valoarea lor este corelată cu veniturile pacienților, ele reprezintă totuși o barieră în calea accesului la îngrijiri medicale pentru o grămadă de oameni. În plus, obiceiul încurajează medicii să facă lucruri pentru care ar putea să obțină plăți informale, în loc să se concentreze pe îmbunătățirea sănătății pacientului, să folosească necorespunzător sau în mod nejustificat unele investigații și anumite tratamente, inclusiv chirurgicale.

 

     Sistemul public din România încă e dependent de aceste plăți informale.
     – Știu, pentru că salariile sunt mici. Și singura modalitate de a începe să ataci problema este să crești salariile. Deși nu este suficient. E vorba de salarii, dar și de condițiile de muncă. Și ele trebuie îmbunătățite, nu doar din cauza plăților informale, ci și din cauza migrației. Acum că medicii pot lucra oriunde în Europa, ca să-i ții în țară, trebuie să le dai motive.

 

Primul pas: salarii corespunzătoare

 

     Să presupunem că de mâine România ar tripla salariile medicilor. Credeți că va dispărea obiceiul „plicului“ sau este și o problemă de mentalitate?
     – Există și o problemă de mentalitate. Dar ea poate fi abordată, dacă guvernul este decis să o soluționeze. Dar sigur că trebuie lucrat și la mentalitatea oamenilor. De exemplu, în Ungaria, acum câțiva ani, chiar și atunci când oamenii mergeau la noile centrele medicale private, încă ofereau plăți informale, ceea ce arată că obiceiul era înrădăcinat în cultura lor. Problema nu e de nesoluționat, dar necesită acțiune fermă din partea autorităților. Cred că guvernele trebuie să se decidă dacă pun sau nu valoare pe angajatul din sistemul medical. Îmbunătățirea salarizării e fundamentală, ca oamenii să nu își dorească plățile informale. Faci salariile competitive, pentru că medicii sunt deștepți, pot să facă multe alte lucruri, pot să lucreze în alte sectoare, să plece în străinătate, deci trebuie să îi plătești destul ca să le permiți să simtă că sunt recompensați în mod corespunzător pentru munca lor. Și experiența și studiile au arătat că asta înseamnă aproximativ de trei ori mai mult decât venitul mediu dintr-o țară. Dar nu e suficient să crești salariile. Trebuie să corelezi asta cu reglementarea și cu inspecții menite să prevină oferirea de plăți informale. Poți să ai un sistem online, ca în India, un fel de TripAdvisor, un site pe care oamenii postează despre medici. Și scrii acolo: „Medicul acesta mi-a cerut bani“. Și asta devine informație publică, iar până la urmă medicii vor fi responsabilizați. Cel mai bine este să fie inaugurat un sistem în care pacienții obișnuiți să își poată raporta public experiențele. În India este foarte eficient.

 

     – Care au fost, de fapt, rezultatele?
     – Rezultatul a fost o semnificativă reducere în plățile percepute de medici și aceasta se datorează transparenței. Sistemul este anonim. Probabil nu va fi nevoie de el mult timp. Este vorba de a transmite cu adevărat mesajul, de a schimba comportamentele. Trebuie să lucrezi și cu asociațiile profesionale, pentru că este o problemă și de standarde profesionale. Medicii care cer plăți informale nu ar trebui să aibă dreptul de a mai practica. Uneori, și liderii asociațiilor profesionale fac asta și e o problemă serioasă. Sunt mai multe probleme care țin de eliminarea obiceiului, prin aplicarea legii, dar nu va funcționa decât după ce vom plăti medicii corespunzător. Acesta e primul pas. Plătește-i cum trebuie și spune-le apoi: uite, câștigi mai bine, dar nu ai voie să mai faci asta.

 

     Cum se stabilește nivelul acestei remunerații corespunzătoare?
     – Vorbim de o aproximare, nu există cercetări solide care să confirme asta, dar, pe plan internațional, în general medicii sunt mulțumiți când primesc de vreo trei ori salariul mediu dintr-o țară.

 

     – Noi suntem încă departe.
     – Și nu e greu de făcut, venitul mediu nu e foarte mare în țările de care vorbim. Dacă te gândești, avocații sunt plătiți de patru-cinci ori mai bine, oamenii din sectorul financiar chiar și de o sută de ori mai mult, deci nu înseamnă că am cere mult pentru cineva care a petrecut șase ani în universitate.

 

Corupție și nereglementare

 

     – Cum influențează corupția sistemele de sănătate?
     – În anumite țări există problema medicamentelor pe care medicii sunt plătiți să le prescrie și problema tehnologiei – echipamentele pentru spitale. Întâlnim și medicamente contrafăcute.

 

     – Sunt probleme în Europa cu medicamentele contrafăcute?
     – Da, câteodată sunt medicamente importate din afara continentului, făcute în fabrici care le produc ilegal, iar ele sunt nocive pentru pacient: fie nu au ingredient activ, fie au substanța greșită.

 

     – Unde au fost găsite astfel de medicamente?
     – La nivel global, cele mai mari probleme au fost identificate – și asta din cauză că acolo a fost efectuată cercetarea, nu înseamnă că nu sunt probleme și în alte părți – cu antibiotice și antimicrobiene din Thailanda, Laos, Cambodgia, și cu antimalarice. Probleme cu antibiotice sunt și în Nigeria, foarte bine documentate. Iar una dintre probleme, de fapt, este că nu există un tratat internațional în problema medicamentelor contrafăcute. Există unul cu privire la banii contrafăcuți, semnat în urmă cu aproape o sută de ani, dar niciun tratat internațional pentru medicamentele contrafăcute.

 

     – Deci nu e clar a cui e responsabilitatea.
     – Nu, nu e foarte clar. Oficial, la nivel internațional, ar trebui să acționeze Interpolul. Dar, din păcate, există un gol acolo, nimeni nu își asumă coordonarea combaterii acestei probleme. Subiectul a urcat pe agenda publică internațională doar din cauza antibioticelor contrafăcute, pentru că G7 discută despre problema rezistenței antimicrobiene și aceasta cuprinde și antibioticele contrafăcute.

 

     – În relația necorespunzătoare a medicilor cu industria farmaceutică – stimulentele oferite pentru prescrierea anumitor medicamente, cum ar trebui să răspundă sistemul public de sănătate?
     Cred că transparența e principiul-cheie. În SUA, prin lege, toți medicii trebuie să raporteze ce sume de bani primesc de la industria farmaceutică, iar companiile farma trebuie să raporteze și ele. La fel în Europa Occidentală și în Marea Britanie, dacă medicii primesc orice fel de finanțare, pentru o deplasare, dacă vorbesc la o conferință pentru o companie farmaceutică, informația este în domeniul public. Am scris în BMJ că toți medicii ar trebui să fie înscriși într-un registru și că ar trebui ca aceste informații să fie publice.

 

     – Dar nu ar trebui să se întâmple la fel și în Estul Europei?
     Sigur că da. Dar să fim realiști. Și e realist doar dacă guvernul este hotărât să facă asta și dacă oamenii sunt pregătiți să facă asta. E nevoie de voință politică.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC