Interviu cu prof. dr. Milan R. Dimitrijevic (Baylor
College of Medicine – Houston, Texas)
– De ce sunt
importante leziunile spinale?
– Indiferent despre cine ar fi vorba – şi
avem exemplul faimos al amiralului Nelson, la Trafalgar – leziunile spinale pot
fi fatale. Pentru foarte multă vreme, leziunile măduvei spinării au fost un tip
de patologie care conducea foarte repede către deces. După al Doilea Război
Mondial, s-au realizat progrese remarcabile, care au permis tot mai mult
supravieţuirea după astfel de leziuni. Cel mai important: în prezent, cu o
leziune a măduvei spinării, vei avea o speranţă de viaţă aproape la fel ca
atunci când n-ai fi avut leziunea. Dar asta înseamnă că, oarecum dintr-o dată,
avem o mulţime de oameni, victime ale accidentelor rutiere şi nu numai, care
sunt vii, dar paralizaţi. Secolul nostru îşi pune acum problema vindecării
acestor oameni, a redării funcţionalităţii. Neurorestauratologia, de pildă,
este rezultatul eforturilor conjugate ale oamenilor din întreaga lume, de a
cerceta dacă pot fi utilizate diferite materiale biologice – celule, membrane
etc. – pentru recuperarea funcţională.
– De
unde interesul pentru neurologia restauratorie?
– Eu sunt neurolog. Ca rezident, m-au
interesat în mod special neuroştiinţele aplicabile la om. Am reuşit, la vremea
aceea cu pacienţii care au suferit un accident vascular cerebral, să îi ţin în
viaţă. Ceea ce m-a impresionat însă neplăcut a fost să văd în ce condiţii
proaste trăiau pentru tot restul vieţii. Mi-am pus atunci problema dacă avem
sau nu dreptul de a trata un pacient, atunci când ştim că nu-l putem vindeca. Şi
atunci am început să dezvolt conceptul de neurologie restauratorie, de
restaurare funcţională după accidentul vascular cerebral, traumatismele
cerebrospinale etc. De aici necesitatea de a găsi şi de a descrie, în ultimii
cincizeci de ani, proprietăţi altfel necunoscute ale sistemului nervos uman. Nu
atât de a descrie o boală, ci potenţialul de vindecare al patologiei. Măduva
spinării este structura cea mai simplă din sistemul nervos central. În cercetările
mele, am descoperit faptul că potenţialul de restabilire a mişcării, după
traumatismele medulare, este mult mai mare decât se credea. Am dezvoltat astfel
conceptul de „creier spinal“.
– Cu
alte cuvinte, este vorba de faptul că măduva spinării, în absenţa controlului
exercitat de structurile superioare, ar putea avea o activitate autonomă de
control al activităţii?
– Da. Şi acest proces poate fi ajutat prin
intervenţii externe. Informaţiile şi cunoştinţele noastre trebuie să ajungă şi
la medicii care se confruntă cu această patologie. Nu poţi trata dacă nu înţelegi
foarte bine mecanismele fiziologice. Mă aştept ca la congresul de neurologie
restauratorie de anul viitor, de la Ljubljana, aceste noi concepte să fie deja
însuşite de majoritatea celor care studiază traumatismele spinale.
Funcţie
vs. structură
– Cum
s-a schimbat, de-a lungul timpului, felul în care înţelegem fiziologia măduvei
spinării?
– Studiul acesteia a început în urmă cu două
sute de ani, de când avem o bună descriere anatomică a acesteia. Timp de două
secole, dogma a fost că măduva spinării este doar un sistem de conducere, care
primeşte informaţii, pe care apoi le transmite mai departe. Dogma datează din
1847. În 1905, Sherrington a stabilit că măduva spinării este sediul închiderii
unor reflexe, descoperire care avea să-i aducă premiul Nobel pentru medicină
(1932). În 1980, Lundberg a arătat că măduva spinării nu este un sistem de
transmisie directă şi că impulsurile venind de la creier nu ajung direct la
celula efectoare, ci la un neuron intermediar. Apoi, în 1982, Grillner, la
Institutul Karolinska, a arătat că măduva spinării poate genera activitate
spontană. Cercetările noastre ne-au permis să ajungem la concluzia că măduva
spinării este chiar mai mult, un adevărat creier spinal. Aceasta înseamnă,
revenind la traumatismele spinale, că, dacă nu putem restabili legăturile cu
structurile superioare, putem să ne concentrăm eforturile asupra unor sisteme
mai simple, spinale. Soluţiile, în aceste cazuri, vor fi probabil cele funcţionale,
nu cele anatomice. Acesta este nivelul cunoaşterii în 2013.
– Vorbiţi
de existenţa unui creier spinal. În mod normal, el există dar este inhibat de
cortex?
– Vorbim întâi de toate de o ierarhie: măduva
spinării, trunchiul cerebral ş.a.m.d. Dar ierarhia funcţională nu diferă foarte
mult de cea guvernamentală, de exemplu. Creierul spinal dispune de o autonomie
limitată. Dacă dai la o parte controlul cerebral, atunci creierul spinal devine
mult mai important şi începe să funcţioneze autonom.
– Dar
aceasta numai în absenţa controlului cortical?
– Aşa este, în condiţii normale, măduva spinării
este un sclav al creierului. Dar, după producerea unei leziuni, poate deveni...
stat independent.
Intervenţiile
prespital
– Bun,
avem acest concept. Cum îl putem folosi practic?
– Aş vrea întâi să reamintesc definiţiile. Ştim
că inima este o pompă, că rinichiul este un filtru, că plămânul realizează
schimburile aerice. Ce face sistemul nervos? Pe scurt, vorbim de un sistem a cărui
funcţie constă în conducerea impulsurilor, din exterior către interior şi din
interior către exterior, şi în procesarea lor. Măduva spinării este, deci, un
organ care conduce şi procesează informaţia. Şi apoi ajungem la posibilităţile
practice. Dacă, de pildă, în urma unui AVC sau a unui traumatism cranian, ai pierdut
o arie cerebrală, sau, printr-o leziune spinală, s-a pierdut conexiunea măduvei
spinării cu creierul, sunt mai multe posibilităţi. Întâi, de a învăţa sau nu.
Dacă nu îţi înveţi copilul să meargă până la vârsta de doi ani, atunci nu va
merge niciodată. Există o fereastră de timp optimă pentru învăţare. Apoi,
leziunea poate fi incompletă, este posibil ca unele structuri să nu fie complet
distruse. Folosindu-ne de structurile restante, cu sprijinul unor dispozitive,
putem stimula creierul spinal. Probabil însă că lucrurile nu vor funcţiona în
acelaşi fel pentru toţi. Este vorba de biologie şi mă îndoiesc că vom avea o
listă cu ceea ce trebuie făcut, aplicabilă tuturor pacienţilor. Trebuie însă să
înţelegem noţiunile fundamentale. Avem, pe de o parte, structura anatomică şi,
pe de altă parte, funcţia. Ca neurolog, interesul meu primar este legat de
controlul neurologic al mişcării.
– Aţi
definit creierul spinal şi principiile după care acesta funcţionează. Ce urmează?
– Pasul următor ar fi să prevenim efectul
leziunii în faza acută, mai ales că dispunem, în prezent, de intervenţii mult
mai bune în faza prespital. Acum 50 de ani, cel mult 10% din cazuri recuperau şi
puteau să meargă din nou. Am ajuns astăzi la 20%, şi asta doar prin progresele
din faza prespital şi prin măsurile preventive, cum ar fi interdicţia
salturilor în apele puţin adânci. Tratamentul, atunci când leziunea se produce,
trebuie să fie energic şi să nu permită dezvoltarea paraliziei, inclusiv prin
utilizarea tratamentelor neuroprotectoare. Va trebui să vedem care este cel mai
bun mod de a îngriji pacienţii în fază acută, pentru ca leziunile să fie
minimizate.
Sistemul
bancar din UE
– În
ce fel ar trebui să se schimbe şi programele de reabilitare cronică?
– O să vă răspund cu o glumă. Îngrijirea
pacienţilor cronici este similară cu sistemul bancar din Uniunea Europeană.
Ajungem să ne confruntăm cu astfel de cazuri pentru că am greşit: nu am
dezvoltat suficient de bine îngrijirile în faza acută. Dar responsabilitatea
noastră faţă de aceşti pacienţi nu este cu nimic diminuată. Ţinta, în aceste
cazuri, ar fi să creştem calitatea vieţii.
– Dar
intervenţia în faza acută este cea care are un impact mare asupra rezultatului.
– Da, asta ar fi prioritatea pe care aş
stabili-o, dacă aş face legi. Dar sunt doar un simplu cetăţean american.
– Ce
sfaturi le daţi medicilor din camerele de gardă sau de pe ambulanţă?
– Felul în care sunt transportaţi pacienţii
este cel mai important. Apoi, la camera de gardă, ar trebui să existe medici cu
experienţă în tratamentul leziunilor acute. Adesea, traumatismele coloanei
vertebrale nu sunt izolate, ci se produc în cadrul unor politraumatisme. Dar
dispunem de centre de traumă, în care lucrează oameni bine pregătiţi pentru
tratamentul leziunilor medulare. Sfatul meu ar fi, deci, internarea cât mai
rapidă într-un spital specializat în traumatologie; dacă este posibil, nu
pierdeţi timpul în alt spital.
– În
faza acută, ar trebui să fie aplicate sau începute tehnici de
neuroplasticitate?
– Singurul lucru asupra căruia putem cădea
de acord, oriunde în lume, este că obiectivul principal este supravieţuirea
pacienţilor. Orice altceva este discutabil şi nu există recomandări clinice.
Orice ar fi, ar trebui să producă dovezi în studii clinice. Dar studiile
clinice au ca obiectiv principal supravieţuirea. În lume, nici un alt tratament
nu este recomandat, la acest moment. Desigur, există numeroase cercetări în
desfăşurare.
– Există
promisiuni? Dv. aţi dezvoltat un dispozitiv care poate fi aplicat cu succes
pentru dezvoltarea creierului spinal.
– Trebuie să facem diferenţa între practica
clinică, aceeaşi oriunde în lume, şi studiile aflate încă în desfăşurare. Le
spun întotdeauna pacienţilor mei că e important să aibă încredere, dar în acelaşi
timp să fie realişti. Eu sper să trăiesc 300 de ani şi, după aceea, să mai trăiesc
alţi 300 de ani. Asta cred. Ştiu că nu este realist să gândesc aşa, dar e bine
să te trezeşti dimineaţa cu gândul ăsta. Cu pacienţii noştri e la fel. Şi,
pentru ca ei să creadă, cercetările ajută foarte mult.
– E
important să crezi?
– Să speri. Optimismul este un factor
important. Când te trezeşti dimineaţa, e bine să speri că te vei putea ridica
din pat.
Statistica,
votul şi tratamentul
– Există
un folclor bogat privind terapiile celulare, în leziunile spinale, şi ameliorările
care s-ar produce astfel. Există însă dovezi în această privinţă?
– Diversele metode aflate în cercetare au şi
o latură mondenă. Sunt însă metode de prevenţie a complicaţiilor medicale, de
exemplu prin administrarea de antibiotice. S-au obţinut unele rezultate prin
aplicarea unui control extern asupra mişcărilor, prin diversele forme de
stimulare. Ne apropiem de momentul în care vom dispune de terapii celulare.
Acesta ar fi un pas logic, dar sigur că vor fi multe nuanţări în această privinţă,
va trebui să vedem cine sunt candidaţii optimi şi combinaţiile terapeutice cele
mai bune. S-au obţinut rezultate promiţătoare, dar nu categorice. Doar cei
direct implicaţi vor afirma că rezultatele sunt de netăgăduit.
– Practic,
sfatul dv. pentru practicieni ar fi să fie deschişi la nou, dar să verifice
dovezile. Şi să fie bine informaţi.
– Da. Progresul ştiinţei depinde de două
lucruri. Întâi, trebuie să ai instituţii şi programe educaţionale. Nu mai puţin
important este însă ca progresul realizat să fie adecvat pentru programe educaţionale.
– De-a
lungul timpului, au existat curente de opinie care au înclinat în favoarea unui
tratament sau a altuia, în absenţa dovezilor. Corticosteroizii ar fi un astfel
de exemplu. Cum stau lucrurile în prezent?
– Farmacologii caută medicamentele care ar
putea fi administrate. Avantajele ar fi majore, pentru că ar fi mult mai ieftin
să poţi administra un medicament, oriunde în lume. Decizia de a folosi o
substanţă sau alta se ia pe baza statisticii. În cazul corticosteroizilor,
criteriul a fost ca leziunea să scadă cu un număr de centimetri. Aceasta este
poate cea mai mare problemă a noastră: cum să evaluăm rezultatele. Statistica
este bună pentru votul democratic. Este ea bună şi pentru tratament? Întrebarea
rămâne deschisă. Când evaluăm fiziologia, mişcarea, controlul – statistica nu
ne este de folos. Deci va trebui, atunci când evaluăm o terapie, să vedem ce
metodologie a fost aplicată. Tendinţa modernă este de a înlocui abordarea
farmacologică cu cea neurofiziologică.
.jpg)
