Infecția cu HIV reprezintă nu numai o problemă
medicală, ci și una economică și psihosocială. Statutul social, nivelul crescut
al emigrației, mutarea masivă spre orașele mari și discriminarea sunt factori determinanți
pentru grupurile la risc, dar și pentru categoriile de populație atinse de această
infecție. Consecințele numără distribuirea inegală a acestor factori, inclusiv malnutriții
și precaritatea alimentației, condiții insalubre de locuit și mediu, bariere financiare,
geografice și culturale pentru accesul la îngrijiri specifice. Alte probleme de
sănătate publică relevante sunt: expunerea la infecții, progresia către boală, diagnosticarea
tardivă sau greșită, aderența sau non-aderența la tratament. Tratamentul și aderența
pacientului la tratament sunt elemente de bază pentru prevenirea infecțiilor. Un
progres real în zona monitorizării HIV, în România sau în orice altă zonă din spațiul
economic european, ar necesita, pe lângă investiții considerabile în programele
de monitorizare a acestei infecții, și metode de influențare a factorilor sociali
determinanți.
Datele1
Centrului european pentru controlul și prevenția bolilor (ECDC) relevă următoarele:
• Una din două persoane care trăiesc cu infecție
HIV este diagnosticată tardiv, motiv pentru care ECDC și OMS recomandă creșterea
ratei de testare la nivel european;
• Infecția HIV reprezintă, în continuare, o problemă
de sănătate publică în țările din zona EU/EEA, în 2016 fiind diagnosticate peste
29.444 de cazuri noi de infecție HIV, cu un număr estimat de 810.000 de persoane
în viață (0,2% din populația adultă). În ceea ce privește toată Europa, numărul
cazurilor nou diagnosticate a depășit 160.000, mai mult de jumătate din aceste cazuri
reprezentând depistare tardivă (51%) – valoarea CD4 a fost sub 350/mm3 la data diagnosticării;
• Diagnosticul rapid asigură creșterea speranței
de viață și reducerea riscului de transmitere HIV prin promovarea sexului protejat,
terapia substitutivă în rândul consumatorilor de droguri pe cale intravenoasă, programul
de schimb de seringi, profilaxia preexpunere (PrEP) și accesul rapid la îngrijiri
și tratament al celor diagnosticați;
• Numărul cazurilor de SIDA s-a dublat în zona est-europeană
în ultima decadă;
• Coinfecția HIV/TB a devenit principala comorbiditate
HIV în această regiune;
• În Europa, 65% din populația cu vârsta peste 50
de ani a fost diagnosticată tardiv. Ca urmare, este nevoie de servicii integrate
pentru această grupă de vârstă.
În ceea privește epidemia HIV/SIDA în România,
în anul 2017 (până la 30 septembrie 2017), datele2 indică un număr total
de persoane aflate în viață de 14.831 (estimări UNAIDS 14.000–16.000), conform Compartimentului
pentru evaluarea și monitorizarea infecției HIV/SIDA în România din Institutul Naţional
de Boli Infecţioase „Prof. dr. Matei Balș”. Proporția
bărbaților a fost sensibil mai mare decât cea a femeilor, grupa de vârstă cea mai
afectată fiind 20–29 de ani (45,4%, cele mai multe cazuri provenind din cohorta
copiilor născuți la sfârșitul anilor ’80 și la începutul anilor ’90, cohortă infectată
pe cale non-verticală) (fig. 1).
Numărul cazurilor nou înregistrate anul acesta
a fost de 478. Ca și în anii trecuți, calea principală de transmitere HIV rămâne
contactul sexual neprotejat între persoane heterosexuale (64% din totalul cazurilor
noi). Astfel, proporția cazurilor noi de îmbolnăvire pe această cale a cunoscut
o creștere de la 59% în 2015 (din N = 689) la 64% (din N = 478) în 2017 (fig.
2).
A fost înregistrată o scădere a numărului de
cazuri noi în rândul consumatorilor de droguri injectabile (CDI), respectiv 63 de
cazuri (13,18%) din total. Dinamica fenomenului este în schimbare în ceea ce privește
căile de transmitere, contactul sexual neprotejat între bărbați ocupând al doilea
loc (20,08%), în timp ce consumul de droguri injectabile (13,8%) a trecut pe locul
al treilea. În cifre absolute, numărul CDI în 2017 a fost de 63/478, iar al bărbaților
care întrețin relații sexuale cu alți bărbați (BSB) de 96/478. Rata transmiterii
materno-fetale a fost de 1,5% din cazurile noi (7/478). Cei mai mulți consumatori
de droguri injectabile diagnosticați în 2017 au fost bărbați, 63% având între 30
și 39 de ani, 40% declarând consum de heroină și substanțe noi cu proprietăți psihoactive.
Coinfecțiile HIV/HCV și HIV/TB, dar și bolile
cu transmitere sexuală au reprezentat cele mai frecvente comorbidități în rândul
CDI diagnosticați cu HIV/SIDA anul acesta: 82% au prezentat coinfecție HIV/HCV,
37% HIV/TB, 10% HIV/BTS.
Din totalul cazurilor nou înregistrate în baza
națională de date HIV/SIDA în 2017, 57% din bărbați au avut valoarea CD4 mai mică
de 350/mm3 iar 42% din femei au avut CD4 sub 350/mm3.
Principiul accesului universal la tratamentul
antiretroviral (ART) a fost adoptat de România în 2001. Numărul pacienților care
au beneficiat de tratament antiretroviral și profilaxie a crescut de la 3.500 în
2001 la 11.134 în 2017 (la 30 iunie), dintr-un total de 12.500 de persoane aflate
în evidență activă, aceasta reprezentând o acoperire de 89% a serviciilor de tratament.
Din perspectiva instrumentelor de monitorizare,
continuitatea îngrijirilor HIV sau cascada îngrijirilor HIV reprezintă un cadru
conceptual care permite țărilor să monitorizeze eficacitatea intervențiilor răspunsului
HIV pe segmente-cheie. Principalul obiectiv este identificarea neconcordanțelor
între persoanele diagnosticate și cele nediagnosticate, accesul la servicii publice
de sănătate și evaluarea răspunsului programelor naționale în ceea ce privește intervențiile
specifice, calitatea programelor și a serviciilor, rezultate și impact. Caracteristica
secvențială a fiecărui stadiu din cascada îngrijirilor poate indica segmentele pe
care țările își pot concentra eforturile, dar și programele și activitățile care
necesită îmbunătățiri.
Cascada îngrijirilor și serviciilor HIV este
și o resursă utilă de evaluare a progresului în ceea ce privește țintele UNAIDS3
90-90-90 pentru anul 2020: 90% din persoanele infectate HIV își cunosc statutul,
90% din cei diagnosticați primesc ART, 90% din cei aflați în tratament obțin supresie
virală. Cascada îngrijirilor, în România anului 2016, a relevat un număr estimat
de 16.000 de persoane (conform UNAIDS) care trăiau cu HIV/SIDA, 14.349 (80%) de
persoane în viață infectate HIV înregistrate în baza națională de date HIV, 12.196
(85%) de pacienți în supraveghere activă, 10.994 de pacienți (90%) aflați în tratament,
6.811 pacienți (62%) cu încărcătura virală mai mică de 50 copii/ml (din pacienții
aflați în tratament) (fig. 3).
Ce factori ar trebui să fie luați în considerare
în evaluarea corectă, în prezent și în perspectivă, a cascadei îngrijirilor HIV?
Pacienții tineri, dar aflați în „oboseală terapeutică”, poliexperimentați terapeutic,
de la începutul anilor ’90. Cazurile HIV nou depistate sunt reprezentate de persoane
tinere, la vârstă fertilă, cu valoarea CD4 la momentul diagnosticării sub 350/mm3
în proporție de peste 50%. Este nevoie de o abordare integrată medicală și psihosocială
atât a bărbaților care întrețin relații sexuale cu alți bărbați (20,08% din cazurile
noi în 2017), cât și a consumatorilor de droguri injectabile cu substanțe psihoactive
și asigurarea programului de schimb de seringi (13,18% din cazurile noi în anul
2017). Mamele tinere, multiexperimentate terapeutic, au nevoie de servicii speciale
de consiliere pentru menținerea aderenței la îngrijiri, incluzând aderența la tratamentul
specific antiretroviral. Este nevoie de o abordare corectă a femeii gravide și a
managementului nou-născutului expus perinatal la HIV. Trebuie asigurate regimuri
terapeutice optime copilului infectat prin transmitere materno-fetală.
În România, accesul la tratamentul antiretroviral
este universal, indiferent de valoarea CD4. Introducerea profilaxiei preexpunere
ca metodă de prevenire a transmiterii HIV poate reduce riscul infecției HIV la persoanele
seronegative. Evaluarea corectă a comorbidităților multiple și a interacțiunilor
medicamentoase necesită echipe multidisciplinare. Nu în ultimul rând, poate cel
mai important factor este testarea HIV și extinderea acestui serviciu către grupurile
vulnerabile. Totodată, educația acestor grupuri, dar și a populației generale, cu
privire la infecția HIV/SIDA trebuie să devină un modus operandi al programelor
naționale de prevenire pentru a putea atinge dezideratul UNAIDS 90-90-90.
