Imunodeficienţele primare sunt recunoscute în
mediul medical pentru complexitatea clinică şi dificultăţile de diagnostic şi
terapie pe care le generează. Suntem obişnuiţi să le întâlnim la copii şi să
facă obiectul de activitate al unor pediatri dedicaţi, în centre medicale terţiare
cu experienţă. Datorită eforturilor de dezvoltare a imunologiei în lume, precum
şi datorită avansului tehnologic, care permite evaluări de fineţe ale
sistemului imunitar, se conturează tot mai clar ideea că imunodeficienţele
primare sunt o patologie care priveşte şi populaţia adultă.
Se recunoaşte astăzi faptul că aproape 50%
din totalul imunodeficienţelor primare (IDF) se manifestă în rândul persoanelor
trecute de 18 ani, fie datorită supravieţuirii copiilor trataţi corect, fie din
cauza debutului tardiv, la vârstă matură, al acestor maladii genetice1 (fig. 1).
IDF sunt încadrate în rândul bolilor rare,
situaţie justificată de prevalenţa scăzută, estimată la 1:2.000 de locuitori1. În
calitate de imunologi care activează într-un centru medical pentru adulţi, ne
confruntăm cel mai frecvent cu IDF ale producţiei de anticorpi, care reprezintă,
conform ultimelor rapoarte ale Societăţii Europene pentru Imunodeficienţe
(European Society for Immunodeficiencies – ESID), 56,14% din totalul IDF cuprinse
în registrul de pacienţi al acestei asociaţii profesionale2.
Prevalenţa IDF raportată de diversele naţiuni europene în registrul ESID variază
destul de mult de la est la vest (0,06 pentru România, 5,63 pentru Franţa), dar
credem că nu există explicaţii genetice sau de mediu care să justifice această
discrepanţă, ci mai probabil este rezultatul unui efort de diagnostic şi de
cuprindere net mai bună, a acestor bolnavi, în cadre instituţionalizate, în ţările
occidentale.
IDF apar prin mutaţii genetice, care pot
afecta teoretic fiecare moleculă sau celulă implicată în răspunsul imunitar. În
literatură există deja descrise peste 200 asemenea entităţi, clasificate în opt
mari grupe3 (tabelul
1).
Cea mai cuprinzătoare este grupa
imunodeficienţelor predominant ale anticorpilor, din care la adulţi se manifestă
mai ales imunodeficienţa comună variabilă (IDCV), în fond un grup heterogen
(genotipic şi fenotipic) de imunodeficienţe umorale, caracterizate prin prezenţa
hipogamaglobulinemiei, cu afectarea a cel puţin două tipuri de imunoglobuline
(IgA şi IgG), în condiţiile unui număr normal sau scăzut de limfocite B (tabelul 2).
IDCV cunoaşte două vârfuri de incidenţă, în
prima şi a patra decadă de viaţă (fig.
2), având o prevalenţă estimată de 1:25.000 – 1:60.000 locuitori.
Diagnosticul se face peste vârsta de 2 ani, caracteristică fiind instalarea
bolii după o perioadă de funcţionare normală a producţiei de anticorpi. Cauzele
cele mai frecvente ale acestei îmbolnăviri sunt reprezentate de anomalii ale
speciilor limfocitare T şi B. Ele se referă la defecte care cel mai adesea
conduc la o cooperare deficitară a celor două tipuri celulare în edificarea
unui răspuns imunitar (tabelul 3)4.
Terapia
IDCV, ca de altfel a tuturor IDF cu scăderea producţiei de anticorpi, se face
prin administrarea de imunoglobuline policlonale în scop substitutiv. Există
condiţionări comerciale pentru administrare intravenoasă, la care se adaugă în
ultima perioadă formulări cu concentraţii variabile – între 10 şi 20% – pentru
infuzii subcutanate. Dozele variază între 200 şi 800 mg/kgc/lună, orientate
pentru obţinerea unor simptome infecţioase cât mai reduse, dar care pot
controla şi fenomenele de autoimunitate care se asociază frecvent la tabloul
clinic al acestor pacienţi.
O
premieră pentru sistemul sanitar de la noi o reprezintă înfiinţarea, în anul
2011, a unui program naţional dedicat susţinerii terapiei cu imunoglobuline
pentru pacienţii adulţi cu IDF umorale, ca o continuare a programului similar
pediatric. Acest program este deja extins în 15 unităţi spitaliceşti din ţară şi
se doreşte includerea a cât mai multor spitale judeţene, pentru a asigura o bună
acoperire la nivel naţional a asistenţei medicale pentru pacienţii cu IDF. Ca o
consecinţă, numărul de bolnavi pe care îi avem în observaţie este într-o
continuă creştere şi ne propunem să prezentăm aici patru cazuri de IDCV aflate
în evidenţa clinicii noastre, sugestive pentru problematica clinică şi de
laborator pe care o impun astfel de îmbolnăviri.
• Primul
caz este al unei femei de 55 de ani, care se prezintă pentru deficit imun
umoral asociat cu boala BehÎet familială, polineuropatie postherpetică şi
diabet secundar cortizonic. Arborele genealogic ne arată prezenţa unei
consanguinităţi în familie (fig. 3),
care a condus la sumarea unor mutaţii genetice producătoare ale acestei
discrazii imunologice complexe.
Cazuri familiale de boală BehÎet au mai fost
descrise în literatură, în special în ţări din Asia sau bazinul Mediteranei,
fiind asociate cu alela HLA-B51, cu mutaţii ale genelor ICAM-1 (Intercellular
Adhesion Molecule 1) sau MEFV (Familial Mediterranean Fever). Pacienta noastră
a prezentat o creştere a LT helper (CD3+CD4+), cu creşterea importantă (peste
4) a raportului CD4/CD8, anomalii corelate cu patologia autoimună asociată (fig. 4).
• Cel
de-al doilea caz, al unei femei de 48 de ani, prezintă o agregare familială
pentru IDCV la o pacientă cu artrite septice postinfiltraţii cortizonice şi
terapie cu azatioprină (fig. 5).
Manifestările articulare asociate imunodeficienţei au fost interpretate iniţial,
într-un alt serviciu medical, ca poliartrită reumatoidă. După întreruperea
medicaţiei imunosupresoare şi administrarea de IgG intravenos, simptomele
articulare s-au remis cvasicomplet. Deşi majoritatea cazurilor de IDCV sunt
sporadice, până la 10–20% sunt familiale, iar 80% din acestea prezintă o
transmitere autozomal dominantă. În cazurile de IDCV cu agregare familială,
este frecventă situaţia în care descendenţii prezintă deficit selectiv de IgA.
Dintre aceşti descendenţi, o parte vor progresa spre IDCV. Cazul nostru reflectă
această situaţie, pledând pentru existenţa unui defect genetic comun, cu
fenotip imun variabil.
Anumite categorii de pacienţi cu IDCV
prezintă, pe lângă deficitul de anticorpi, şi defecte celulare asociate, vizând
limfocitele T sau celulele dendritice. Pacienta noastră prezintă în acest sens
o perturbare a raportului CD4/CD8 (crescut) (fig.
6), cu creşterea procentului de LT CD8+ şi reducerea LT CD4+. Aceste
anomalii au mai fost descrise la un subset de pacienţi cu IDCV. Activarea şi
diferenţierea LB este dependentă de ajutorul limfocitelor T helper CD4+.
Deficitul LT helper va conduce, prin urmare, la răspunsuri deficitare ale LB
T-dependente, cu scăderea secundară a producţiei de anticorpi. Pacienta maiprezintă şi un procent aproape subliminal al LB, care poate fi urmarea unui
defect intrinsec al celulei B sau a stimulării insuficiente prin LT helper.
• Cel
de-al treilea caz la care ne-am oprit este al unui tânăr de 18 ani, diagnosticat
cu IDCV asociată cu rinoconjunctivită alergică. Pacientul provine dintr-o
familie cu decese ale membrilor de sex masculin la vârstă mică (fig. 7). Decesul la vârstă mică este
unul din semnele de alarmă pentru imunodeficienţe, elaborate de asociaţiile
profesionale ale imunologilor.
Imunofenotiparea efectuată pentru acest
pacient a arătat anomalii limfocitare, cu creşterea LT CD8+ şi scăderea LB şi
NK (fig. 8). Reducerea absolută şi
relativă a celulelor NK circulante a mai fost menţionată în IDCV în literatură.
Acest deficit ar putea constitui un factor predispozant pentru neoplazii. Este
motivul pentru care pacienţii cu IDCV trebuie supravegheaţi periodic imagistic şi
serologic, prin dozarea markerilor tumorali, pentru a surprinde precoce o
eventuală apariţie a unei proliferări maligne. De altfel, majoritatea IDF se
asociază cu o incidenţă crescută a neoplaziilor.
• Al
patrulea caz pe care îl prezentăm este semnificativ pentru importanţa pe
care o au diagnosticul precoce şi tratamentul cu doze optime de imunoglobuline
în IDF. Ne referim la o tânără de 35 ani, cu o evoluţie îndelungată a IDCV fără
a fi recunoscută ca atare şi susţinută terapeutic adecvat. În momentul
includerii în programul naţional, prezenta deja o afectare pulmonară severă
(capacitatea vitală de doar 20%), ca urmare a numeroaselor pneumonii din
antecedente, cu bronşiectazii extinse şi insuficienţă respiratorie cronică,
fiind necesară administrarea de oxigen la domiciliu. Ulterior, a fost
diagnosticată şi cu un adenocarcinom gastric, care a condus la decesul
bolnavei. Anamneza nu a indicat o afectare familială, pacienta reprezentând un
caz sporadic de IDCV. Imunofenotiparea a evidenţiat însă numeroase anomalii
celulare, cu scăderea LT helper CD4+, LB şi NK (fig. 9). Evoluţia stării de sănătate a acestei paciente poate arăta
importanţa unei continuităţi în ce priveşte managementul pacienţilor cu IDF la
trecerea din perioada copilăriei către maturitate. Până la apariţia programului
naţional de susţinere a terapiei cu imunoglobuline intravenos la adulţi, în
istoricul medical al acestor pacienţi se instituia un hiatus după 18 ani în ce
priveşte administrarea corectă ca ritm şi doză a preparatelor de anticorpi.
Acest fapt a condus la eşecul terapeutic al multor pacienţi, care nu au avut
acces, din motive economice, la infuziile cu imunoglobuline.
Pe lângă bolnavii prezentaţi mai sus, în
evidenţa clinicii noastre se mai află cazuri de IDF asociată la acelaşi pacient
sau în familie cu polimiozită, lupus eritematos sistemic, diabet zaharat de tip
1, amiloidoză, vitiligo, boală celiacă, pyoderma gangrenosum şi limfom Hodgkin.
Instituirea unei terapii în aceste cazuri este destul de dificilă, optând cel
mai adesea pentru o abordare multidisciplinară, în echipe în care se regăsesc
imunologi şi alergologi, reumatologi, infecţionişti, pneumologi, hematologi şi
oncologi.
Necesitatea de a-şi promova drepturile a
condus pacienţii cu imunodeficienţe la constituirea unei asociaţii cu
personalitate juridică, Asociaţia Română a Pacienţilor cu Imunodeficienţe
Primare ARPID5. Cu sprijinul asociaţiei internaţionale la care s-a
afiliat recent (IPOPI6), ARPID a publicat trei broşuri care explică noţiunile de
bază despre IDF, pentru bolnavi, familiile acestora şi educatori (fig. 10). Aceste broşuri pot fi accesate
online şi furnizează o bună orientare în ce priveşte stilul de viaţă pe care
trebuie să îl adopte un pacient cu IDF şi detalii de terapie care trebuie înţelese.