Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  LIFESTYLE  »  Hi-tech & Gadgets

Multidisciplinaritatea, secretul progresului în neurotraumatologie

Viața Medicală
Dr. Mihail CĂLIN miercuri, 4 iulie 2012

Progresele realizate, în România, în domeniul neurotraumatologiei şi în cel al neuroreabilitării pare, uneori, că sunt mai bine evaluate prin ochii experţilor internaţionali. Grupajul realizat de dl dr. Mihail Călin  aduce argumente suplimentare chiar în acest sens.

 

Neuroştiinţele par să fi găsit un mediu propice de dezvoltare, în ultimii ani, la Cluj-Napoca. Recent, în cadrul unei veritabile săptămâni dedicate acestui domeniu, Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica (EMN), Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii, UMF „Iuliu Haţieganu“, Şcoala Internaţională de Neurologie şi Societatea Română de Neurochirurgie au organizat în acest oraş  al 17-lea Congres Anual EMN.
Lucrările, desfăşurate pe parcursul a două zile, au fost structurate în nouă sesiuni,  ale căror tematici reflectă preocupările atât de variate ale EMN: patologia craniovertebrală, progrese în managementul preclinic şi al primului ajutor, craniectomia decompresivă, evaluarea calităţii vieţii, neuroprotecţie etc.

 

   Dl dr. Ioan Branea (Karlsbad, Germania) a discutat despre impactul traumatic în condiţiile unei mielopatii cervicale preexistente. În această situaţie, chiar şi accidentele de intensitate redusă pot produce traumatism medular, al cărei grad de recuperare depinde de severitatea bolii. Decompresia precoce este preferabilă uneia târzii, cu posibila excepţie a sindromului spinal central cu afectarea unui singur membru superior. Factorii luaţi în considerare în privinţa operaţiei (laminectomie cu sau fără fuziune, laminoplastie, discectomii sau corpectomie) sunt configuraţia spinală, direcţia compresiei, numărul de segmente afectate, instabilitatea şi simptomele. Deşi în cazul lordozei există indicaţii pentru abordul dorsal, iar în cel al cifozei pentru abordul ventral, nu există date că vreunul dintre ele este superior, în general, astfel că decizia este una individuală.
   Dna dr. Alexandra Brazinova (Bratislava, Slovacia) a prezentat un studiu realizat de Organizaţia Internaţională pentru Studiul Neurotraumei, care a cercetat managementul timpuriu al 446 de pacienţi cu traumatism craniocerebral din 16 centre austriece. Studiul a arătat că vârsta şi severitatea traumatismului craniocerebral reprezintă cei mai importanţi factori, explicând peste 80% din rezultate. A demonstrat totodată importanţa abordării în urgenţă (transferul rapid către cea mai bună unitate disponibilă, realizarea tomografiei înainte sau imediat după ajungerea la unitatea de primire, intervalul cât mai scurt între realizarea tomografiei şi începerea operaţiei), a monitorizării adecvate (capnografia pentru toţi pacienţii ventilaţi, optimizarea coagulării prin tromboelastografie, mai ales la pacienţii peste 60 de ani), a terapiei volemice (folosirea soluţiei HES şi Ringer, nu Ringer lactat, a soluţiei hipertonice saline la toţi pacienţii în şoc), a ventilării (monitorizată prin capnografie, scopul fiind normoventilaţia); corticosteroizii nu trebuie utilizaţi. Aceste concluzii au fost folosite la implementarea, de anul trecut, a unui ghid pentru tratamentul prespitalicesc şi spitalicesc precoce în centrele participante.
   În prezentarea sa, dl prof. dr. Ulrich Kunz (Ulm, Germania) a reamintit că monitorizarea presiunii intracraniene este un instrument valoros (dar invaziv) de observare a situaţiei posttraumatice intracraniene. În aceste condiţii, au fost concepute o serie de metode pentru monitorizarea neinvazivă, iar cea cercetată a fost evaluarea presiunii intracraniene prin măsurarea emisiilor infrasonice ale membranei timpanice. Rezultatele arată că această metodă nu este momentan potrivită pentru uzul clinic.
   Dl prof. dr. Alexandru V. Ciurea a abordat subiectul indicaţiilor tomografiei în leziunile traumatice cranio­cerebrale. Apariţia tehnicilor moderne de imagistică medicală a transformat diagnosticul în patologia neuro­chirurgicală, principalele metode de investigaţie actuale fiind tomografia computerizată, imagistica prin rezonanţă magnetică şi derivatele lor. Pentru patologia traumatică craniocerebrală, metoda de maximă eficienţă la sosirea pacientului este CT nativ. CT cu reconstrucţie 3D este recomandat când se suspectează fracturi craniene, iar dacă leziunile sunt mai severe şi se bănuieşte existenţa traumei intracerebrale, se foloseşte CT cu substanţă de contrast. Rezultatele examenului tomografic trebuie corelate cu scorul Glasgow, starea de conştienţă, leziunile existente şi scala Marshall. La copii, abuzul de examene tomografice poate determina modificări ale cristalinului, de aceea trebuie evitat.
   Despre leziunile axonale difuze (DAI) asociate traumatismelor craniocerebrale a discutat dna dr. Dana Răcăşan (Cluj), care a arătat că acestea sunt o provocare pentru medici, din cauza dificultăţii stabilirii unui diagnostic precoce şi a unui tratament eficient. Scopul studiului prezentat – o analiză sistematică a articolelor existente – a fost evaluarea criteriilor de prognostic pentru mortalitate, consecinţele funcţionale şi neurocognitive. Astfel, un scor redus pe scala Glasgow, vârsta mai înaintată şi anomaliile dinamicii pupilare şi leziunile corpului calos sunt asociate cu consecinţe mai nefavorabile. IRM este mai precis decât CT în diagnosticul şi prognosticul DAI; imagistica de difuzie are valoare prognostică în evaluarea consecinţelor funcţionale. Până în prezent, nu există markeri biochimici eficienţi ai DAI, fiind necesare cercetări suplimentare în această privinţă.
   Conferinţa specială „Klaus von Wild“ a fost susţinută de dl prof. dr. ing. Robert Riener (Zürich, Elveţia), care a prezentat aplicaţiile sistemelor robotice în neurochirurgie şi neuroreabilitare.
   Dl prof. dr. Zbigniew Czernicki (Varşovia, Polonia) a abordat subiectul craniectomiei decompresive la pacienţii cu traumatisme craniocerebrale. Deşi folosirea acesteia a fost anterior limitată din cauza carac­terului său invaziv, prognosticul slab al tratamentului în trau­matismele craniocerebrale jus­tifică acceptarea tot mai largă a acestei proceduri. Rezultatele depind de parametrii craniec­tomiei – dimensiunea, volumul spaţiului intradural adiţional obţinut, deplasarea liniei me­diane, diametrul cisternei ambiens –, dar şi de scorul Glasgow iniţial şi de vârstă (cele mai promiţătoare rezultate au fost obţinute la pacienţii cu vârsta sub 50 de ani). Craniectomia trebuie efectuată cât mai devreme, iar dimensiunea să fie suficient de mare (eficienţa cea mai bună se obţine peste 12 cm). În ciuda controverselor, în opinia autorului, procedura joacă un rol important în tratamentul trauma­tismelor craniocerebrale.
   În secţiunea dedicată calităţii vieţii, prof. dr. Jean-Luc Truelle (Paris, Franţa) a susţinut trei prezentări. Mai întâi, o analiză actualizată a expertizei medico-legale în traumatismele craniocerebrale în Franţa, în condiţiile noilor reguli legate de proceduri, examinare, căile de evaluare şi despăgubire. O evaluare de succes face parte din îngrijirea individuală pe termen lung şi a reintegrării în comunitate; trebuie să se evite conflictul de interese: fiecare expert trebuie să aleagă una din cele trei opţiuni – să fie expert de asigurări, al victimei sau al Curţii; evaluarea unei persoane trebuie să ţină cont de da­tele obiective oferite de medicina bazată pe dovezi şi de ce­le subiective, care ţin de experienţa personală şi de mediu. Al doilea subiect a fost acela al rolului medierii în reintegrarea socială a pacienţilor cu traumatisme craniocerebrale. Medierea este metoda de a rezolva conflictul dintre persoanele cu traumatisme craniocerebrale, familie, medici şi instituţii, care evită procesele sau acţiunile violente. Succesul ţine de dorinţa fiecărei părţi de a comunica şi de a-şi rezolva conflictul pe cale paşnică. Mediatorul trebuie să fie pregătit atât din punct de vedere teoretic, cât şi practic, să nu îşi asume rolul de arbitru, ci să ajute părţile să se înţeleagă, să fie un bun ascultător, să rămână deschis, fără prejudecăţi, să poată face faţă problemelor specifice (poziţia inferioară a celui cu afectare mentală, comparativ cu interlocutorii în deplinătatea facultăţilor). În fine, dsa a realizat o prezentare a chestionarului QoLIBRI.
   Referindu-se la neuroprotecţie ca la măsurile care protejează sistemul nervos împotriva traumatismelor sau bolilor neurodegenerative, dl prof. dr. Lothar Schilling (Mainz, Germania) a arătat că aceasta se poate obţine prin creşterea densităţii microvasculare, stimularea arterio­genezei, creşterea circulaţiei sanguine în zona de penumbră şi creşterea aportului de oxigen (în această privinţă a fost citat studiul privitor la perfluorocarbon). În aceeaşi secţiune, dl prof. dr. Dafin Mureşanu a discutat despre strategiile farmacologice şi nefarmacologice pentru neuroprotecţie şi recuperare.
   Pornind de la faptul că una din limitele neuroreabilitării este lipsa evaluării repetabile şi obiective a activităţii şi pro­gre­selor pacienţilor, dna dr. Verena Klamroth-Marganska (Zürich, Elveţia) a prezentat un instrument constând dintr-un software şi un indicator vizual dezvoltat pentru evaluarea obiectivă şi cantitativă a braţului pacienţilor cu deficite neurologice produse de traumatisme medulare. Acesta a fost integrat într-un robot exoscheletal pentru terapia braţului şi testează amplitudinea mişcării pasive şi active, forţa voluntară maximă, devierea de la ţintă, rigiditatea etc. Rezultatele unui studiu efectuat pentru acest instrument sunt promiţătoare, arătând că evaluările realizate se corelează cu scorurile clinice: ele reflectă îmbunătăţirea funcţiilor cu trecerea timpului şi chiar detectează mici modificări calitative ale mişcărilor, care nu pot fi măsurate clinic.

 

Reabilitarea este la fel de importantă ca şi neurochirurgia
Interviu cu dl prof. dr. Klaus von Wild, preşedinte-fondator EMN
   – Domnule profesor, toţi cei prezenţi v-au recunoscut drept unul din fondatorii EMN. Oferiţi-ne câteva repere legate de înfiinţarea şi activitatea organizaţiei.
   – Când eram un tânăr neurochirurg, în anii ’60, am înţeles că trauma reprezintă un aspect major în munca clinică, chiar dacă şefii mei nu prea erau interesaţi de subiect şi-l lăsau în seama tinerilor. Eu însă m-am dedicat înţelegerii în profunzime a patologiei traumei şi a modalităţilor de tratament. M-am împrietenit cu alte persoane, precum profesorul Frowein, unul din cei care au definit terminologia comei – la acea vreme, nu se ştia exact ce înseamnă ca pacientul să fie comatos sau conştient, iar el a fost persoana care a zis: „Un om care nu deschide ochii, nu răspunde la stimuli vocali sau dureroşi şi nu e otrăvit, e în stare comatoasă“ – sau profesorul Lausberg, primul care a cercetat biochimia creierului, cauzele presiunii intracraniene crescute, ale creşterii frecvenţei cardiace. Ne-am decis să preluăm preşedinţia Societăţii Germane de Neurotraumatologie, la acel moment dominată de psihologi. Am reuşit acest lucru şi am şi formulat o serie de recomandări cu privire la evaluarea şi internarea pacienţilor, dar nu era destul. Aşa că am stabilit ideea de a veni cu o abordare multidisciplinară: în funcţie de felul traumatismului, ai nevoie şi de un specialist ORL, de un chirurg maxilofacial, de traumatolog pentru piept şi abdomen, de ortoped, de chirurg plastician… Şi aşa am îmbunătăţit împreună abordarea pacienţilor, astfel încât rezultatul funcţional a deveni mai bun. Ideea de a avea un grup multidisciplinar s-a născut la sfârşitul anilor ’80 iar apoi, împreună cu alţi colegi din Societatea Germană de Neurotraumatologie, am stabilit, sub conducerea mea, Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica. Am avut de la început o strânsă cooperare cu industria automobilelor, pentru că ne propuneam prevenirea traumei, evaluarea ei şi obţinerea de noi instrumente pentru măsurarea rezultatelor, a calităţii vieţii acestor pacienţi, iar pentru acestea aveam nevoie şi de sfatul inginerilor, de conexiuni în acest domeniu. Am colaborat, de asemenea, cu DEKRA, o societate unde inginerii se adună şi analizează accidentele de automobil. Cât priveşte componenţa organizaţiei noastre, am limitat numărul de membri ai Academiei la 100, astfel încât să ne putem cunoaşte între noi, şi au fost admişi oameni cu o bună reputaţie, recomandaţi de alţi doi membri.
   – Spuneţi-ne câte ceva despre rezultatele de până acum ale Academiei.
   – Un subiect important pentru noi se referă la calitatea vieţii pacienţilor de care ne ocupăm, un lucru foarte complex, care are o componentă fizică, una socială şi una culturală. Tot în anii ’80 am devenit conştient de faptul că se ştiau puţine lucruri despre calitatea vieţii şi reinserţia socială la aceste persoane. Aşa că am început, la EMN, un proiect dedicat acestui subiect: calitatea vieţii după traumatismul craniocerebral – QoLIBRI. Ne-a luat zece ani să strângem pacienţii, să găsim un format pentru instrumentul de evaluare, să-l susţinem cu dovezi statistice, să publicăm în cele mai bune jurnale, iar acum lucrarea există şi poate fi consultată de toată lumea. Iar un lucru pe care l-am aflat cu această ocazie şi nu-l ştiam înainte se referă la o schimbare de paradigmă la aceşti pacienţi: dacă în primul an avem sechele psihologice, comportamentale, emoţionale, psihosociale, după un an încep cele psihiatrice. Aşa că, iată, am ajuns după o vreme înapoi la psihologi, iar eu chiar m-am preocupat intens de noile abordări ale psihologiei – de curând am adoptat meloterapia. În rest, am îmbunătăţit mijloacele pasive şi active de siguranţă mai ales în maşinile personale şi motociclete, în întreaga Europă, nu doar într-o ţară sau alta. Am îmbunătăţit siguranţa drumurilor, cu barierele care separă sensurile de mers pe autostrăzi. Am aplicat programe de educaţie rutieră pentru copii. Am conceput noi ghiduri pentru terapie intensivă şi internare în spital, deci ghiduri de urgenţă, am introdus managementul hematoamelor epidurale… Acestea sunt recomandări de uz clinic şi prin asta am întărit toate tipurile de reabilitare. Am recunoscut rolul psihologilor şi am promovat acceptarea lor în tratamentul spitalicesc ca parteneri… Activitatea noastră a îmbunătăţit foarte mult managementul pacienţilor cu traumatisme craniocerebrale.
   – Cum apreciaţi activitatea românească din cadrul acestui grup?
   – Când am fost pentru prima oară la Bucureşti, în 2004, la congresul condus de profesorul Ciurea, ţin minte că principala preocupare era pentru prevenirea accidentelor şi dezvoltarea terapiei intensive. Între timp, ţara dv. s-a dezvoltat foarte mult în acest sens. Iar profesorul Florian este un neurochirurg remarcabil, interesat şi el de traumatologie. A învăţat multe de la profesorul Ciurea, a devenit şi preşedintele Societăţii Române de Neurochirurgie, dar noi l-am rugat să ni se alăture de acum opt-nouă ani, pentru că am ştiut că are viziunea şi posibilităţile corespunzătoare. Procesul de reabilitare are trei părţi, prima fiind cea de reabilitare acută sau precoce, concept pe care eu l-am introdus în practica clinică. A fost un lucru nou, care presupunea ca neurochirurgul să fie interesat să trateze pacientul nu doar chirurgical, ci într-o echipă multidisciplinară – iar profesorul Florian a înţeles acest lucru – pentru a preveni leziunile secundare ale creierului şi a mobiliza toate funcţiile prezervate. Această etapă precoce este urmată de o a doua, aşa-numita reabilitare pe termen lung, care durează trei-şase luni, în care se lucrează cu competenţele sociale, pentru reinserţia socială, în care neurochirurgul nu joacă propriu-zis niciun rol, dar urmăreşte evoluţia pacientului. Toate acestea sunt acum suportate de companiile guvernamentale de asigurări.
   – În unele ţări…
   – Se va întâmpla şi aici. Principala problemă la noi a fost să le demonstrăm politicienilor că acest concept este corect şi am făcut asta cu un studiu calitativ, pe o serie prospectivă de 6.800 de cazuri cu traumatisme craniocerebrale: am arătat prevalenţa, epidemiologia, distribuţia pe grupe de vârstă, rezultatele, care erau mult mai bune la cei care beneficiau de reabilitare precoce. Şi atunci a început să fie finanţată această activitate în Germania, în Austria, acum şi în Polonia… Depinde foarte mult şi de personalitatea neurochirurgului, dacă vrei să fii activ în reabilitare atunci trebuie să lucrezi în echipă, să înţelegi că reabilitarea este la fel de importantă ca şi chirurgia.

 

Asistenţa pentru pacienţii cronici, o datorie
Interviu cu dl prof. dr. Ştefan Ioan Florian, preşedintele Societăţii Române de Neurochirurgie, preşedintele Congresului EMN

 
   – Domnule profesor, ce a însemnat organizarea acestui congres la Cluj?
   – Acest congres înseamnă foarte mult pentru viaţa medicală clujeană, în primul rând pentru că este o reuniune europeană, în care invitaţii care prezintă lucrări vin din toată Europa. Este, aşadar, o onoare, dar şi o responsabilitate, de care cred că ne-am achitat cu bine, condiţiile de desfăşurare au fost deosebite, programul ştiinţific foarte bun, iar participarea la lucrări din partea auditoriului a fost, spre surpriza invitaţilor străini, extrem de activă. Eu am fost martor la ultimele trei congrese ale Euroacademiei, la Kaunas (Lituania), Antalya (Turcia) şi Newcastle (Marea Britanie), şi, fără falsă modestie, pot afirma că acesta este cel mai reuşit dintre evenimentele organizate sub auspiciile acestei organizaţii. Acest congres a fost şi pentru mine o provocare, cu atât mai mult cu cât anul trecut am fost ales secretar general al Euroacademiei.
   – Ce înseamnă pentru dumneavoastră această asociaţie?
   – Academia reprezintă un concept: că nu poţi trata un bolnav privind doar dintr-un punct de vedere, unilateral. Unii cred că traumatismul craniocerebral este un caz pur de specialitate neurochirurgicală, ceea ce nu este adevărat. Traumatismele sistemului nervos, în general, au o fază acută, în care el este abordat neurochirurgical, după care urmează fazele subacută şi cronică, în care sunt implicaţi mulţi alţi factori şi deci multe alte specialităţi: neurologia, neurologia de recuperare, fiziokinetoterapia, specialiştii în robotică – ei au construit dispozitive speciale care ameliorează şi facilitează recuperarea cât mai rapidă a acestor bolnavi –, psihologi, psihiatri, asistenţi sociali, pentru că scopul este de a reintegra bolnavul în societate la fel ca înaintea evenimentului nefericit. Pe lângă toate acestea, familia trebuie şi ea consiliată, educată, deci sunt foarte mulţi factori şi enorm de multe cheltuieli financiare cu un asemenea bolnav.
        – Cum funcţionează la Cluj acest principiu al multidisciplinarităţii?
   – Încă de la începuturile Euroacademiei, s-a vorbit despre colaborare, parteneriat, multidisciplinaritate, dar, în primul rând, despre prietenie. Relaţia de prietenie dintre specialişti oferă o deschidere mai largă, abordări mai directe, mai descărcate de rigorile ştiinţei, în beneficiul bolnavilor. Iar la Cluj, aceste relaţii de prietenie funcţionează. Colaborăm şi suntem prieteni cu colegii noştri neurologi, în clinica noastră am creat posturi speciale de kinetoterapeut, de psiholog, care se ocupă imediat de pacienţi, iar apoi pacienţii sunt transferaţi spre secţia de neurologie sau secţiile de recuperare. Deci lucrurile merg în mod natural în direcţia multidisciplinarităţii. Sigur că mai avem unele scăderi, de pildă partea de recuperare asistată robotic lipseşte cu desăvârşire, cel puţin la Cluj… Sunt lucruri în care tehnologia modernă se face tot mai mult simţită. Însă o mare durere a noastră pe plan naţional este legată de tratamentul bolnavilor aflaţi în stare foarte gravă pe termen lung. Am făcut mulţi ani demersuri pentru a crea o secţie de terapie intensivă cronici, pentru pacienţii cu stări vegetative, acei bolnavi cu grave deficite neurologice, care necesită tratament în continuare şi care nu sunt trataţi corespunzător nicăieri în ţară. Am făcut, ca director al direcţiei judeţene de sănătate publică, alături de directoarea casei judeţene de asigurări, demersuri pentru a crea o asemenea secţie, stabiliserăm numărul de paturi, personalul necesar (neurochirurgi, neurologi, specialişti în reabilitare medicală, fizioterapeuţi, logopezi, asistenţi sociali, infirmiere, am prevăzut chiar să aducem măicuţe – şi acest gen de asistenţă este important), găsisem şi spaţiu, dar ne-am lovit de un obstacol banal: această specialitate, secţia de terapie intensivă cronici, nu există în nomenclator şi nu este finanţată de casă… Şi iată că, din 2001, când am făcut primele demersuri, până în 2012, nu s-a avansat niciun pas în această direcţie. Cazurile acestea rămân în grija familiei şi reprezintă o povară. Noi, în primă instanţă, facem tot ce depinde de noi pentru a salva viaţa acestor pacienţi, iar unii dintre aceştia nu mor, dar nici nu se poate spune că trăiesc. Or, ca stat, nu poţi să-i neglijezi, ai o anumită responsabilitate şi faţă de aceşti bolnavi.

 
Neurotraumatologia românească, în progres
Interviu cu dl prof. dr. Wolf-Ingo Steudel, preşedintele EMN

 

   – Cum aţi defini scopul asociaţiei pe care o conduceţi?
   – Traumatismul cranio­cere­bral este una din cele mai dificile provocări în societatea modernă; acestea – şi cele medulare – sunt cauzate mai ales de accidente rutiere şi căderile survenite acasă. Accidentul este un eveniment brusc, care în unele cazuri poate avea consecinţe pentru tot restul vieţii, aceasta e problema. La început, este o situaţie acută, dar apoi devine o problemă cronică, astfel că nu ţine doar de neurochirurgie, ci şi de terapia intensivă, şi de procesul de reabilitare, scopul fiind revenirea pacientului la ve­chea viaţă, la familie şi la reţeaua sa socială. Principalul scop al acestei academii este, aşadar, de a aduce laolaltă toţi aceşti specialişti: neurochirurgi, neurologi, neuropsihologi, medici de recuperare, asistente, fizioterapeuţi, cercetători, etc. Academia noastră a fost fondată în 1996, iar în fiecare an ne întâlnim în altă ţară. Ne aflăm pentru a doua oară în România – prima dată a fost la Bucureşti, în 2004 – iar întâlnirea de acum, de la Cluj, a fost una minunată.
   – Cum apreciaţi nivelul românesc în domeniul neurotraumatologiei?
   – Cunosc situaţia din ultimii 20 de ani din România, unde am venit în vizită de vreo zece ori. Cunosc Bucureştiul, Baia Mare, Iaşiul, am fost la Timişoara, sunt pentru a doua oară la Cluj. Am observat, în această perioadă, o dezvoltare extraordinară nu numai în managementul acut al pacienţilor cu traumatisme craniocerebrale sau medulare, ci şi în reabilitare. Fiind neurochirurg, sunt la curent mai ales cu activitatea la standarde înalte a neurochirurgilor români din această perioadă, observ eforturile centrelor româneşti de neurochirurgie precum Cluj şi Bucureşti. Nu ştiu foarte multe despre problemele sistemului românesc de sănătate, dar ştiu destul de multe despre medicii români – de altfel, cunosc medici excelenţi care vin în Germania să lucreze, deşi pentru România plecarea lor poate într-adevăr reprezenta o problemă.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.