Specialiști din Franța și România s-au reunit, în perioada 26–28
octombrie, la București în cadrul Cursurilor Anuale Franco-Române de Oncologie
Digestivă, organizate sub egida Asociației pentru Studiul Tumorilor
Neuroendocrine din România. Nefiind o specialitate medicală de sine stătătoare,
importanța patologiei oncologice din sfera digestivă a dus la constituirea
acestui nou domeniu de interfață a medicinei, locul unde colaborarea dintre
gastroenterolog, oncolog, chirurg, imagist și anatomopatolog poate fi
fructificată în beneficiul pacienților.
Patologia oncologică digestivă este una agresivă, cu
supraviețuire la cinci ani de doar 9%, iar rezecția chirurgicală are efect de
ameliorare la cinci ani în doar 15% din cazuri și este posibilă doar în 20% din
cazuri, chimioterapia adjuvantă ameliorând rezultatele intervenției
chirurgicale.
Anul acesta, evenimentul și-a propus să atingă trei mari
subiecte de interes, respectiv colangiocarcinoamele, hepatocarcinoamele și
tumorile neuroendocrine. Interacțiunea dintre lectori și public a fost
încurajată prin existența sistemului de votare în timp real, astfel că
participanții pasivi au putut alege diverse scheme de tratament sau decizii
terapeutice, acestea urmând a fi discutate ulterior.
Sesiunea dedicată colangiocarcinomului a adus în atenția
publicului afectarea extra- și intrahepatică în această patologie și a debutat
cu o prezentare de caz susținută de dr. Octav Ginghină (București), care a adus
în lumină perspectiva chirurgului. Acesta a vorbit despre cazul unui pacient
tânăr, sportiv, la care afectarea hepato-bilio-pancreatică s-a descoperit
într-o stare de sănătate aparentă, tânărul fiind ulterior diagnosticat cu
tumoră Klatskin tip II cu evoluție către joncțiunea canalelor hepatice.
Intervenția chirurgicală a constat în rezecția căii biliare și efectuarea unei
anastomoze în Y, realizându-se o reconstrucție hepato-jejunală deasupra
joncțiunii canalelor biliare. Suspiciunea invadării tumorale a venei hepatice
drepte a dus la decizia echipei operatorii de a efectua o biopsie și
anastomozare termino-terminală a venei hepatice drepte, fiind necesară o
supraveghere mai atentă a pacientului postoperator.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații,
continuându-se apoi tratamentul chimioterapic și anticoagulant cu heparină cu
greutate moleculară mică. Pacientul s-a recuperat și a putut să-și reia
activitatea de sportiv semiprofesionist, dovedindu-se încă o dată eficiența
intervenției chirurgicale în combinație cu chimioterapia postoperatorie, acesta
fiind cazul cel mai favorabil dintre cele prezentate. În continuare, gravitatea
cazurilor prezentate a crescut, atrăgând atenția asupra faptului că în medicină
nu se poate presupune de la bun început evoluția pacientului. Ni s-a reamintit
faptul că fiecare pacient este diferit și astfel și evoluțiile diferă, chiar dacă
diagnosticul prezumptiv pare a fi același.
Cel de-al doilea caz a
fost al unui pacient de asemenea tânăr și în plină activitate fizică, care s-a
prezentat cu o simptomatologie de debut asemănătoare primului caz, dar la care
intraoperator s-a descoperit o tumoră Klatskin tip III B, cu extensie pe
canalul hepatic stâng. S-a decis efectuarea unei hepatectomii stângi cu
anastomoză hepato-jejunală termino-laterală pe ansă în Y. Evoluția
postoperatorie a fost grevată de apariția unei fistule biliare remisă ulterior
după tratament conservator. Deși intraoperator examenul histopatologic
extemporaneu nu a relevat elemente sugestive, examenul anatomopatologic final a
arătat o invazie către segmentele 5–8 fără adenopatii sau alte modificări,
ulterior continuându-se cu chimioterapie.
Cel de-al treilea caz a ilustrat o problemă frecventă: o
pacientă vârstnică, cu activitate fizică și un status de performanță limitat și
cu multiple tare cardiace, s-a prezentat cu icter mecanic adolor, debutat
insidios. S-a stabilit diagnosticul de colangiocarcinom și s-a suspectat tipul
Bismuth IV. După plasarea a două stenturi, icterul s-a remis, dar s-au
diagnosticat multiple adenopatii la nivelul trunchiului celiac și
periaorto-cav. S-a intervenit chirurgical printr-o laparoscopie exploratorie
convertită ulterior în laparotomie. S-a constatat că tumora era inoperabilă și
s-a extras o adenopatie la care, prin examenul histopatologic, nu s-a descoperit
nicio modificare patologică. Evoluția postoperatorie a fost dificilă: pacienta
a dezvoltat insuficiență hepatică, fiind necesară schimbarea stenturilor în
cadrul departamentului de gastroenterologie, această decizie terapeutică ducând
la o evoluție favorabilă.
Seria celor trei cazuri a atras atenția asupra interpretării
AST-ului, transaminază care la un pacient care realizează exercițiu fizic
intens este augmentată prin citoliza musculară și care nu trebuie neapărat să
ridice suspiciunea unei citolize hepatice. De asemenea, s-a încurajat epuizarea
investigației blocurilor de parafină cu biopsii de ganglioni sau alte
componente histologice înaintea optării pentru alte tipuri de investigații,
precum imunohistochimia, care poate suna tentant prin faptul că oferă multe
informații. După cum se obișnuiește să se spună în domeniul medical, dar mai
ales în cele chirurgical și anatomopatologic – „no tissue, no issue”: cât timp
nu se găsește o modificare histolopatologică, patologia nu există, cheia
vindecării fiind greu de descoperit. Un alt subiect atins a fost problema
asocierii de către pacient a tratamentelor naturiste cu cele oncologice și a
comunicării deficitare dintre pacient și oncolog. Complianța pacientului este
încă o problemă importantă în România și deloc de neglijat în evoluția
vindecării acestuia. Este un adevăr universal valabil faptul că medicina
înseamnă muncă în echipă, nicio verigă a acestui lanț neputând fi lăsată la
voia întâmplării. La fel de necesară este conștientizarea importanței supraspecializărilor.
În cazul anatomiei patologice, de exemplu, diferența dintre histopatolog și
citopatolog poate părea discretă din exterior, dar este de fapt uriașă.
Tema oncologiei digestive rămâne un subiect larg dezbătut de
medici din diferite specialități: oncologi, gastroenterologi, chirurgi
generaliști și anatomopatologi. Este vorba despre una dintre principalele
patologii ale momentului, care afectează într-o măsură importantă individul și
societatea. Studiile în curs de evoluție sunt în căutarea tratamentului
adjuvant ideal și mai ales a etiopatogeniei bolii, aceasta presupunându-se a fi
cheia descoperirii soluțiilor terapeutice eficiente.