De ce ai nevoie ca să faci cercetare modernă în sănătate publică
în România? Nu doar de bani, ci și de dârzenie, creativitate și o doză bună de
concentrare. Cât să blochezi toate vocile care spun că nu se poate și că, nici
dacă vei reuși, nu știi cât va dura până când rezultatele muncii tale se vor
transcrie în politici de sănătate mai bune. Cu toate astea, de ani buni, la
Cluj-Napoca, un grup de oameni se încăpățânează să facă această prețioasă
cercetare. Câștigă proiecte, își obțin singuri datele, interpretează,
analizează, publică și prezintă la conferințe. Cei de la Centrul de sănătate
publică și politici de sănătate (C-SPH) din cadrul Universității „Babeș-Bolyai”
de la Cluj-Napoca sunt conștienți că mare parte din munca lor nu va trece prea
curând în sistemul public de sănătate, dar au răbdare.
Grupul a organizat, la sfârșitul lunii mai, a doua ediție a
evenimentului ICONiC, conferință internațională pe tema bolilor
netransmisibile. Peste 130 de profesioniști în sănătate publică, din Albania,
Armenia, Georgia, Marea Britanie, România, Republica Moldova și SUA, au venit
la Cluj pentru a prezenta cele mai proaspete cercetări și a căuta împreună
soluții pentru a avansa în managementul bolilor cronice și prevenția
accidentelor și a violenței.
Centura de siguranță și alți salvatori ignorați
Startul conferinței l-a dat, într-o călduroasă dimineață de
luni, prof. dr. Corinne Peek-Asa, profesor de medicina muncii și a mediului la
colegiul de sănătate publică al Universității din Iowa. Ca epidemiolog, Peek se
concentrează pe implementarea și evaluarea programelor și politicilor menite să
prevină leziunile traumatice acute și violența, conducând centrul de profil
finanțat de CDC în Iowa. Este și unul dintre coordonatorii programului de training
pentru prevenția leziunilor traumatice, iCREATE, finanțat cu ajutorul unui
grant acordat de Fogarty International Center – NIH. La ICONiC, a inițiat
publicul în subiectul amplu al poverii globale a violenței și a accidentelor.
Deși reală și proeminentă, această povară e printre cele mai puțin recunoscute
din sănătatea publică. Anual, peste tot în lume, mor 5,8 milioane de oameni din
cauza accidentelor și rănirilor, adică 10% din totalul deceselor. Accidentele
de circulație sunt a noua cauză de deces în întreaga lume, dacă ne uităm la
totalul morților. Însă, raportat la decesele care se petrec până la vârsta de
cinci ani, accidentele rutiere devin a doua cauză principală de mortalitate.
Accidentările și rănirile au fost asociate cu o mai slabă sănătate mintală,
tulburări de somn, demență de tip Alzheimer, obezitate, boală Parkinson,
sindromul durerii cronice, artrite, abuz de substanțe, disfuncție imună, iar
lista poate continua. Povara merge, așadar, mult mai departe de impactul
deceselor premature.
Pentru un control al daunelor, specialiștii în sănătate publică
pot dezvolta căi de intervenție țintind cei patru „e”: environment
(mediu), educație, engineering (dezvoltarea de dispozitive, mașini mai
sigure etc.) și enforcement (implementarea legislației și a politicilor
deja existente). În sănătatea publică, e de reținut că educația nu se referă la
modificarea comportamentului individual, ci a celui colectiv. În ce privește
dezvoltarea de dispozitive mai sigure, întrebarea cea mai importantă este:
„putem crea siguranță mai rapidă decât putem produce pericol?”. Peek dă aici
exemplul armelor de foc, a căror posesie și utilizare este foarte răspândită în
Statele Unite.
Corinne Peek și echipa ei au studiat foarte mult siguranța în
trafic, o parte din cercetările lor arătând că o proporție semnificativă a
accidentelor rutiere e dată de șoferii neexperimentați, de cei cu carnetul
proaspăt obținut. Așa că încearcă să dezvolte instrumente prin care să facă
această lipsă de experiență mai puțin periculoasă. Pe de altă parte, studiile
lor au mai arătat aspecte interesante legate de psihologia șoferilor și a
pietonilor deopotrivă. Există o disparitate mare între ceea ce spun oamenii că
li se pare în regulă și ceea ce fac în practică. De exemplu, deși doar 9,8% din
cei intervievați spuneau că este corect să conduci fără centura de siguranță,
aproape un sfert (22,3%) conduceau de fapt fără centură.
Unul din cinci
România are una dintre cele mai înalte rate de accidentare a
pietonilor din Uniunea Europeană. Una din cinci victime ale unui accident
rutier se alege ori cu leziuni serioase ori moare în primele 30 de zile după
accident. 89% din șoferii implicați în accidente auto sunt bărbați, doar 11%
sunt femei. Pietonii accidentați sunt de toate vârstele, însă cei mai expuși
par a fi cei mai tineri. Anual, peste 20.000 de români sunt spitalizați din
cauza unui accident rutier, a arătat conf. dr. Florentina Furtunescu (UMF
„Carol Davila” București) în sesiunea de prezentări orale pe tema siguranței în
trafic. Costul mediu estimat al unei zile de spitalizare este de 60 de euro.
Mai mult de 90% din accidente se petrec pe drumuri netede, iar aproape 70% pe
drumuri drepte (neînclinate), ceea ce însemnă că, în majoritatea cazurilor,
factorii sunt de altă natură: neatenția, indisciplina șoferului etc. Cele mai
multe accidente se petrec în perioada iulie-octombrie, majoritatea după prânz.
Iar cele mai severe accidente au loc noaptea.
În aceeași sesiune, Diana Dulf (C-SPH Cluj-Napoca) a vorbit
despre cercetările originale efectuate la Cluj privind percepțiile,
comportamentele și deciziile părinților față de folosirea măsurilor de
siguranță destinate copiilor (scaune pentru copii, centură de siguranță). Au
început cu un studiu observațional în 2013–2014, au făcut sondaje în rândul
părinților la 38 de școli și grădinițe și în trei zone comerciale pentru a
explora folosirea măsurilor de siguranță. Au arătat astfel că doar doi din trei
copii beneficiau de aceste dispozitive menite să îi protejeze (67,4%). O rată
ceva mai bună era înregistrată la categoria de vârstă sub doi ani (90%), precum
și la categoria preșcolarilor (76%). Echipa de la Cluj a vrut să înțeleagă ce
era în spatele motivației de a folosi sau nu aceste măsuri de protecție.
Majoritatea părinților intervievați au spus că o mai bună cunoaștere a
importanței acestor măsuri ar crește folosirea lor, iar mai mult de un sfert
(26%) s-au exprimat în favoarea îmbunătățirii legislației.
Percepții diferite
Într-o cercetare efectuată în 2016, echipa de la Cluj a făcut
interviuri cu părinți ai căror copii erau la grădiniță. Voiau să vadă cum sunt
folosite măsurile de protecție și cum pot să crească rata celor care le
folosesc. Printre altele au aflat că, dacă un părinte stă pe bancheta din
spate, cresc șansele să fie folosite măsurile de protecție. La fel și în cazul
în care ambii părinți folosesc pentru ei înșiși centura de siguranță. Drumurile
mai lungi sunt percepute ca fiind mai periculoase, prin urmare se folosește mai
mereu scaunul de mașină pentru copii, însă drumurile mai scurte cu mașina sunt
percepute ca fiind mai sigure, așa că nu prea sunt folosite dispozitivele de
protecție. Există, de asemenea, o diferență de risc perceput, între mame și
tați.
Printre motivele surprinzătoare ale (ne)folosirii scaunelor de
mașină pentru copii de către părinții români, e de notat situația părinților
care folosesc două mașini, dar au un singur scaun (fixat într-unul din
automobile).
În prezent, România, prin Universitatea „Babeș-Bolyai”, C-SPH,
este parteneră într-un proiect amplu de dezvoltare a capacității de cercetare
pe tema violenței și accidentelor: iCREATE. Proiectul își propune să creeze o
masă critică de cercetători în domeniul rănirilor, din multiple discipline, și
să-i aducă împreună pe toți cei interesați și agențiile guvernamentale cu
responsabilități specifice. Finanțat de NIH pentru perioada 2016–2021,
proiectul are trei direcții principale: siguranța în trafic, violența împotriva
femeilor și copiilor și îngrijirea acută. Țările partenere sunt Armenia,
Georgia și Moldova, care momentan nu dețin o infrastructură de cercetare, însă
sunt în plină dezvoltare a infrastructurii de sănătate publică și, important,
au prioritizat nevoia de a aborda prevenția accidentărilor și a rănirilor.
Știința implementării și supravegherea epidemiologică
Edith Parker, profesor de sănătate comunitară și comportamentală
la Colegiul de sănătate publică al Universității din Iowa, a susținut un
workshop interesant pe tema „științei implementării”. Aceasta explorează
metodele cele mai bune pentru a integra dovezile științifice în sănătatea
publică, în practica și politicile de sănătate. Mai specific, examinează și
abordează factorii care pot preveni sau spori mișcarea strategiilor/programelor
eficiente, bazate pe dovezi înspre asistență medicală și prevenție, devenind
rutină. Workshopul s-a concentrat asupra argumentelor în favoarea științei
implementării și metodelor cu care aceasta acționează, incluzând o abordare
teoretică, dar și exerciții practice pentru studenți, care să le permită
acestora o mai bună înțelegere a felului în care cercetarea și
strategiile-pilot dovedite eficiente pot deveni practică de zi cu zi.
O conferință interesantă, deși destul de didactic realizată, i-a
aparținut lui Laurence Fuortes, profesor de sănătate ocupațională și de mediu
la Universitatea din Iowa. Fuortes a vorbit despre rolul jucat de supravegherea
epidemiologică în sănătatea publică. Informația rezultată din supravegherea
epidemiologică are multiple utilizări: monitorizarea tendințelor afecțiunilor,
descrierea istoricului natural al afecțiunilor, identificarea epidemiilor sau a
noilor sindroame, monitorizarea modificărilor agenților infecțioși,
identificarea zonelor de cercetare și evaluarea ipotezelor, planificarea politicilor
de sănătate publică, precum și evaluarea intervențiilor de sănătate publică.
Supravegherea pasivă se bazează pe raportările furnizorilor de
servicii medicale și ale laboratoarelor, este simplă și necesită relativ puține
resurse, însă datele pot fi incomplete din cauza subraportării. Majoritatea
sistemelor de supraveghere pentru sănătatea publică sunt pasive. În
supravegherea activă, o agenție contactează furnizorii sau laboratoarele și
cere informații specifice. Implică mai multe resurse decât supravegherea
pasivă, dar are potențialul de a întoarce date de o calitate mai bună.
Model de bune practici
Violența de gen este una dintre temele-cheie pe care se lucrează
la Cluj în acest moment. Mai întâi, prin proiectul IMPLEMENT, dezvoltat în
perioada 2014–2016, cercetătorii de la C-SPH au încercat să îmbunătățească
răspunsul sistemului medical la violența de gen, oferind training pentru
medicii și asistenții din departamentele de urgență. I-au învățat pe aceștia să
identifice semnele violenței domestice, cum pot deschide conversația cu
victimele și, cel mai important, cum le pot direcționa către serviciile
specializate.
În 2017, eforturile continuă cu un proiect nou. Acesta a fost
finanțat prin programul Daphne III al Comisiei Europene, cu un buget total de
410.728 de euro, și a reunit, alături de România, parteneri din Bulgaria,
Germania, Italia și Franța, coordonatorul fiind o organizație nonguvernamentală
din Austria. Pe lângă examinarea situației din fiecare țară, în ceea ce
privește violența domestică, cercetătorii au avut ca țintă diseminarea bunelor
practici din modelul austriac al echipelor multidisciplinare de protecție a
victimelor în contextul medical. De asemenea, manualul de instruire a cadrelor
medicale în adresarea violenței de gen poate fi descărcat, în română și
engleză, de pe site-ul publichealth.ro. Cu ajutorul sesiunilor de
training, medicii au învățat să evalueze factorii de risc pentru repetarea și
escaladarea violenței, să sprijine pacienta în dezvoltarea planului de
siguranță și au primit informații despre documentarea violenței de gen.
Pregătiți să înțeleagă și să recunoască violența de gen
În prezent, eforturile de pregătire a personalului medical în
domeniul violenței domestice continuă, după ce Universitatea „Babeș-Bolyai” a
obținut un nou grant prin programul Daphne, pentru proiectul RESPONSE. De
această dată, cercetătorii de la Cluj merg spre personalul clinicilor de
obstetrică-ginecologie. Vor studia efectele intervenției de training la clinica
de ginecologie I, luând ca grup de control pacientele de la clinica de
ginecologie II a Spitalului Județean de Urgență. Sesiunile de training pentru
ginecologi și obstetricieni vor dura puțin mai mult decât cele organizate
pentru urgentiști (care au fost condensate în două-trei ore). Principalul
obiectiv este, după cum spune Diana Dulf, coordonatoarea proiectului, ca
medicii „să identifice victimele și să aibă cunoștință de ce servicii există în
jur. Că mulți ne spuneau: dar dacă îmi spune, ce fac? Dacă plânge, ce fac, unde
o duc? Acolo vrem să ajungem: să știe că există servicii”. Cu alte cuvinte,
trebuie create și consolidate sistemele de referire. Studiile arată că, „dacă
nu ai ce să îi oferi femeii respective, nu o ajuți cu nimic cu faptul că tu
recunoști că are o problemă – o mângâi pe umăr și o trimiți acasă. Ca medic, nu
poți să faci nimic. De-asta trebuie să fii înarmat cu cunoștințe, să știi ce ai
de făcut, încotro să îndrumi pacienta. Și asta îi ajută și pe medici. Sunt
convinsă că și ei se simt frustrați, de foarte multe ori, că ne dau tot felul
de exemple care s-au întâmplat, nu știau ce să facă, colegi de-ai lor care au
reacționat nepotrivit din punctul lor de vedere față de un pacient”, explică
Diana Dulf. Trainingul este făcut în tandem de un medic („fiindcă medicii nu
învață decât de la alți medici”) și un asistent social, care cunoaște
serviciile sociale disponibile pe plan local.
Echipa proiectului a mai dezvoltat și un curs opțional pentru
studenții la medicină de la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca. În paralel, cei
de la C-SPH vor să introducă noțiunile de bază legate de violența domestică în
cadrul modulului de ginecologie din anul V, pentru ca toți studenții
mediciniști să aibă ocazia de a se familiariza cu aceste concepte. Inițiativa e
inspirată de modelul francez. În Franța, mediciniștii trebuie să răspundă unor
întrebări legate de violența domestică și la examenele finale.
Proiectul RESPONSE cuprinde și dezvoltarea unor grupe de sprijin
pentru asistentele medicale și moașele care lucrează strâns cu victimele
violenței de gen. Universitatea „Babeș-Bolyai” coordonează proiectul, în care
mai intră și parteneri din Austria, Franța, Spania, România, Germania, Anglia.
Se desfășoară în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 ianuarie 2018. RESPONSE este un
proiect de construire a capacității, menit să crească nivelul de
raportare/referire către serviciile specializate pentru supraviețuitoarele
violenței de gen în serviciile de sănătate maternală, folosind o abordare
bazată pe drepturi, axată pe gen și pe sprijinirea supraviețuitoarelor.
Sarcina – o fereastră de oportunitate
Sarcina și nașterea unui copil reprezintă motivatori-cheie în
drumul spre limitarea expunerii la fumul de tutun, precum și la alți factori
toxici despre care știm că afectează fătul și mama. Într-o dezbatere moderată
de Cristian Meghea (Michigan State University), mai mulți cercetători au
prezentat studii relevante privind efectele diferitelor toxice în timpul
sarcinii, precum și strategii pentru a limita astfel de expuneri, un accent
aparte fiind pus pe un proiect de cercetare dezvoltat de cei de la Cluj în
colaborare cu Michigan State University privind renunțarea la fumat în cuplu,
în timpul sarcinii.
Dacă rata fumatului în rândul femeilor care rămân însărcinate
este de 30%, până la naștere aceasta se înjumătățește. Cu alte cuvinte,
jumătate din gravide reușesc să renunțe la fumat în timpul sarcinii. Vestea
proastă este însă că peste 54% din acestea vor relua obiceiul post-partum, în
general după ce se termină perioada de alăptare.
Profilul gravidei fumătoare? Potrivit studiului Quit Together,
realizat de cercetătorii clujeni, 80% au cel mult studii medii, vârsta medie
este de 28,23 ani, 55,5% locuiesc în zone rurale sau periurbane. Mai mult de
jumătate (53%) au un venit lunar sub 1.500 de lei. Aproape o cincime n-au
încercat niciodată să se lase de fumat, pe când o altă cincime (22%) au
încercat de mai multe ori să abandoneze viciul. Studiul realizat la Cluj a
arătat și că felul în care femeile experimentează sarcina influențează măsura
în care pot abandona sau nu fumatul. De exemplu, celor care au avut grețuri
matinale le-a venit mult mai ușor să se lase de fumat, a arătat Alexandra
Brînzaniuc, unul dintre cercetătorii implicați în proiect. Pe de altă parte,
implicarea scăzută a partenerului sau interacțiunile negative cu acesta legate
de fumat (de exemplu, un partener care o critică pe viitoarea mamă) fac ca
șansele renunțării la tutun să fie mai mici.
Consiliere comportamentală prin telefon
„Când apare ideea unui copil, crește motivația de a-ți
îmbunătăți stilul de viață, de a renunța la fumat, de a mânca mai sănătos, de a
fi expus la mai puține lucruri din mediu”, spune medicul Cristian Meghea,
coordonatorul proiectului. „Ideea este de a folosi acest nivel ridicat de
motivație – vorbim și de viitoarea mamă, dar și de tată – pentru două lucruri:
pentru a renunța la fumat și pentru a păstra comportamentul pe termen lung, ca
această schimbare să fie una permanentă.” Intervenția gândită de cercetători
presupune consilierea comportamentală prin telefon, folosind tehnica
interviului motivațional (amplu prezentată la ICONiC de Ken Resnicow, de la
Universitatea din Michigan).
În consilierea comportamentală tradițională, psihologul îi spune
clientului ce are de făcut. În tehnica interviului motivațional, filosofia e diferită:
schimbarea și decizia de schimbare trebuie să vină de la client. Nu i se spune
ce să facă, i se oferă informația, cu scopul de a-i crește nivelul de
motivație. În exemplul concret al gravidei fumătoare, mai întâi aceasta e
întrebată cât de motivată este să renunțe la fumat, pe o scară de la 1 la 10.
„Când femeia spune 8, se trece la următorul pas: rezolvarea de probleme, care
implică și o înțelegere a riscurilor. De exemplu, soțul fumează, văd scrumiera
pe masă etc. Se lucrează pe un plan cu clientul participant și de la ea vin
soluțiile la aceste probleme. Nu i se spune cum să facă sau ce să facă”, mi-a
explicat Cristian Meghea. În spatele acestei tehnici stă un principiu simplu
care spune că motivația trebuie să fie intrinsecă și legată de o teamă sau de
presiunea celor din jur.
Sesiunile de consiliere comportamentală prin telefon au fost
până acum realizate cu femeile însărcinate aflate în evidența celor trei
clinici partenere din Cluj, prin care, de altfel, au fost realizate și
cercetările inițiale privind profilul gravidei fumătoare, motivațiile
pacientelor, rolul jucat de partener etc. Asistenții de cercetare abordează
femeile venite la controlul prenatal, le descriu studiul, femeile sunt
întrebate dacă fumează, dacă sunt interesate, după care se înrolează în studiu.
În etapa a doua, cercetătorii contactează partenerii. Ideea intervenției este
de a aborda cuplurile care sunt dispuse să lucreze împreună la renunțarea la
fumat, spune Cristian Meghea: „Numim autoeficacitate capacitatea individului de
a face o schimbare, de a renunța la fumat, de exemplu. Eu mă simt în stare
să renunț la fumat. Conceptul nostru e diferit: noi împreună, cuplul,
reușim să facem diverse lucruri care să mă ajute pe mine să renunț la fumat. De
exemplu, ne gândim împreună ce pot să fac acum în loc să fumez? Sau dacă sunt
simptome de sevraj, cum le-aș putea depăși în loc să fumez? Deci am extins
ideea de eficacitate individuală la eficacitate în cuplu”.
