O comunicare bună între personalul laboratorului și medicii clinicieni este foarte importantă pentru a oferi pacienţilor rezultatele corecte ale analizelor de laborator. Este nevoie ca personalul laboratorului să cunoască istoricul pacientului pentru a corela rezultatele testelor efectuate în diferitele compartimente.

Colaborare clinică – paraclinică este esenţială. Ea constă în identificarea și interpretarea variabilităţii valorilor bilirubinei în probele de ser, împreună cu valorile ridicate ale trigliceridelor și/sau valorile variabile ale colesterolului, în aceeași probă a pacientului, pentru a exclude un sindrom hepatic congenital care ar putea fi sugerat din cauza interferenţei serice, la pacienţii care s-au prezentat într-un laborator de analize medicale pentru controalele paraclinice.

Într-un studiu prospectiv, pe o perioadă de 30 de zile, s-au analizat 200 de pacienţi cărora li s-au efectuat zece teste majore: cinci substraturi/chimie (colesterol, bilirubină totală, bilirubină conjugată, bilirubină neconjugată, trigliceride) și cinci teste enzimatice (AST, ALT, ALP, LDH, GGT, măsurate pe un analizor automat Hitachi 912), plus markerii virali hepatici (Ag HBs, anticorpi HCV), testaţi pe kituri ELISA-Tecan.

Probele de hemogramă 5-Diff, cu numărătoarea de reticulocite, au fost realizate pe Coulter Analyzer cu 22 de parametri hematologici. Din totalul pacienţilor, 70 au fost femei (20-30 de ani, vârsta medie 26 de ani) și 130 bărbaţi (25-36 de ani, vârsta medie 30 de ani).

Analizele de laborator au relevat următoarele:
- la pacienţii din lotul studiat, proporţia celor cu bilirubină normală a fost de 93,2%.
- la 6,8% dintre cazuri s-a înregistrat bilirubina totală în valoare medie de 1,99 mg/dl (interval de referinţă = 0,2-1,2; CV=0,13, p=0,02), cu o creștere a bilirubinei neconjugate în valoare medie de 1,45 mg/dl (interval de referinţă = 0,3-0,7 mg/dl, CV=0,18, p=0,01). Aceste rezultate s-au corelat cu enzimele hepatice normale, dar cu valori ale trigliceridelor ridicate sau ale colesterolului de peste 243 mg/dl, în probe fără
aspect macroscopic de turbiditate.

După efectuarea testelor de bilirubină neconjugată cu reactivii Randox (bilirubină totală – bilirubină directă) din probe cu niveluri lipidice ridicate, în diluţie 1/5, o proporţie de 2,8% dintre teste (procent din total) au avut valori normale ale bilirubinei neconjugate (valoarea predictivă = 66%), iar 4% dintre teste (procent din total) au avut aceleași rezultate ridicate ale bilirubinei neconjugate, rezultând un sindrom hepatic congenital (valoare predictivă pozitivă = 72%).

Pe un studiu paralel realizat pe o cohortă de 120 de pacienţi adolescenţi (12-18 ani), persoane aparent sănătoase, fără dovezi ale vreunei boli pediatrice, toate testele de control periodic au fost normale, și doar șase (5%) cazuri au prezentat o bilirubină neconjugată ridicată, sugerând sindromul Gilbert, care va fi confirmat prin studii enzimatice și
citogenetice.

Valorile crescute ale bilirubinei conjugate pot indica ciroză, sindrom Dubin-Johnson (foarte rar), hepatită cu colestază intrahepatică (acumulare de bilă în ficat) din diferite cauze.

Discuţii

Bilirubina este produsul catabolismului hemului din hemoglobină. Metabolizarea normală a bilirubinei, cu produsul ei intermediar biliverdina, implică transportul ei în ficat, unde este transformată în bilirubină indirectă, care este conjugată cu o moleculă de zahăr, acidul glucuronic.

Conjugarea bilirubinei indirecte este catalizată de enzima UDP-glucuronil-transferază (bilirubină-UGT), rezultatul fiind bilirubina directă. Valorile crescute ale lipidelor, corelate cu nivelurile crescute ale bilirubinei indirecte, pot prezenta, prin interferenţă, un diagnostic diferenţial cu sindroamele congenitale hepatice cu valori crescute izolate ale bilirubinei neconjugate, cu sindromul Gilbert sau sindromul Crigler-Najjar. Anomaliile genetice ale bilirubinei hepatice au fost înregistrate în literatura medicală la 5% din populaţia generală.

Clasificarea icterelor

În funcţie de etiologie, icterele se pot clasifica în:

1 Ictere de producţie – apar în urma unor hemolize masive, cauzate de anomalii corpusculare (sferocitoză ereditară, hemoglobinurie paroxistică nocturnă, deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, G6PD) sau de hemoliză extracorpusculară (sindroame toxice, anemie hemolitică
autoimună, hemoglobinopatii).

2 Icterul congenital de transport – se caracterizează prin scăderea sau absenţa unor transportori proteici intracelulari ai bilirubinei (lipsa receptorului endotelial pentru albumină în celulele hepatice, lipsa
proteinelor care leagă anionul, lipsa liganzilor reticulului endoplasmatic din celulele hepatice, pentru bilirubină).

3 Icterul deficitului de conjugare – este urmarea nivelurilor reduse sau absenţei enzimei uridin-glucuronil-transferaza. Sindromul Gilbert (GS) este cauzat de o reducere de aproximativ 70-75% a activităţii de glucuronoconjugare a enzimei uridin-difosfat-glucuronozil-transferaza izoformă 1A1 (UGT1A1). Lipsa enzimei UGT1A1 în celulele hepatice fetale cauzează sindromul Crigler-Najjar (tipul 1), o afecţiune ereditară rară, care provoacă leziuni cerebrale la sugari, la valori mai mari de
20 mg/dl de bilirubină.

4 Icterele de secreţie – transportul și conjugarea bilirubinei au loc normal în hepatocitele fetale, dar livrarea acesteia în afara celulelor hepatice este blocată (sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor) (Tabel).

Concluzii

Laboratorul trebuie să facă un diagnostic diferenţial cu formele de sindroame congenitale hepatice cu valori izolate ridicate ale bilirubinei. Medicul de laborator trebuie să detecteze interferenţele comune, trebuie să facă revizuirea potenţialului impact clinic și să implementeze strategii care pot ajuta la gestionarea interferenţelor testelor.

Citiți și: Managementul bolii cronice de rinichi