Ediția cu numărul 27 a congresului ECCMID 2017 (European
Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) s-a desfășurat
în acest an în luna aprilie, la Viena. Manifestarea a atins noi cifre record,
cum ar fi: 12.494 participanți din 126 de țări, peste 200 de sesiuni acoperind
domeniul bolilor infecțioase și microbiologiei clinice, peste 100 de
simpozioane și sesiuni de prezentări orale, 20 de ateliere de lucru
educaționale și 20 de sesiuni de tip întâlniri cu experții. Dintre cele 5.223
de propuneri de abstracte primite din 106 țări diferite, au fost acceptate
3.393. Au conferențiat 381 de invitați, iar 188 au condus diferitele sesiuni,
36% din aceștia fiind de sex feminin – o mică parte au provenit și din țara
noastră. La ECCMID 2017 au fost acreditați 70 de jurnaliști.
Dintre sesiunile de tip keynote speech, trebuie
menționată cea susținută de prof. dr. Thierry Calandra, câștigătorul premiului
de excelență al ECCMID pe anul 2017 pentru întreaga sa activitate, în special
datorită studiilor sale în domeniul sepsisului. Alte mesaje-cheie au fost
transmise în sesiunile privind rezistența la antibiotice, în cadrul cărora s-a
vorbit despre politica în domeniul prevenirii acestei probleme majore la nivel
european și mondial, precum și despre controlul și prevenirea infecțiilor.
Câștigătoarea premiului Nobel pentru medicină în anul 2008, prof. dr. Françoise
Barré-Sinoussi, a susținut o conferență despre epidemia HIV. Profesorul Sir
Nicholas White a vorbit despre
eliminarea malariei, dr. Eric G. Pamer a adus în atenția auditoriului date recente
privind microbiota, iar dr. Wenhui Li a prezentat date cu privire la
descoperirea receptorului pentru virusul hepatitei B. Tuberculozei i-au fost
dedicate peste 100 de prezentări.
Rezistența la antibiotice, o problemă continuă
Rezistența microorganismelor la antibiotice și chimioterapice a
fost un subiect dezbătut într-un număr mare de sesiuni. De la epidemiologie și
mecanisme de rezistență până la tratament și metode de combatere, aspectele
discutate au avut o mare varietate. Referitor la epidemiologie, se poate vorbi
foarte puțin „la obiect”, ordinea de zi fiind epidemiologia locală,
supravegherea epidemiologică și depistarea precoce a epidemiilor.
Un punct sensibil rămâne epidemiologia genei mcr-1, care, pentru
moment, pare să fie stabilă la nivelul Escherichia coli fără diseminare
către celelalte enterobacterii sau alți germeni Gram negativi. Cu toate
acestea, există riscul teoretic de a se repeta transferul cunoscut anterior –
ST-121 și CTX-M. Pe de altă parte, există o potențială sursă de gene mcr-1 în
carnea animalelor (îndeosebi cea de porc, dar și de pui). O prezentare
interesantă a privit identificarea tulpinilor care conțin gena mcr-1 utilizând
MALDI-TOF. În unele țări occidentale, această tehnică este utilizată în foarte
multe laboratoare de microbiologie. MALDI-TOF se poate utiliza și în țara
noastră, cel puțin în centrele universitare. Cât privește supravegherea
rezistenței la antibiotice și controlului infecțiilor, s-a discutat despre
metodele de dezinfecție, normele de bună practică și nevoia de instruire,
subiecte intens abordate și în țara noastră.
Un focar neașteptat de microorganisme cu rezistență la
antibiotice și chimioterapice îl reprezintă sursele de apă accesibile
pacienților – în special sistemul de scurgere de la chiuvetă. S-a discutat și
faptul că folosirea de produse dezinfectante (o combinație de preparate cu
clor, apă oxigenată și apă ozonată) a dus la selecția de microorganisme
rezistente Morganella morganii. Autorii prezentărilor sugerează că ar
putea fi necesară o schimbare de paradigmă, în care controlul infecțiilor ar
trebui să se facă la nivel molecular, pentru verificarea genelor de rezistență
care apar în mediul spitalicesc.
Sunt necesare noi studii de farmacocinetică și farmacodinamică
specifice fiecărui antibiotic relaționat individual cu fiecare patogen pe care
ar putea acționa, precum și în relație cu fiecare locus infecțios. Avem o mare
nevoie de consultanță pe antibioticoterapie și la noi în țară, relația dintre
microbiologi și clinicieni fiind extrem de importantă pentru a putea gestiona
și încetini răspândirea rezistenței la antibiotice. Ca în orice alt domeniu
medical, este nevoie de colaborare reală desfășurată permanent – exercițiul
trebuie să înceapă de pe băncile universității și să continue și după momentul
retragerii la pensie.
De asemenea, au avut loc sesiuni de prezentare a principiilor de
optimizare a antibioticelor „vechi”, care își recapătă utilitatea având în
vedere noile confruntări clinice. Au fost sesiuni dedicate studiilor teoretice
și dovezilor clinice privind aminoglicozidele, fosfomicina, colistinul. De
asemenea, s-au prezentat informații noi cu privire la combinații de
betalactamine cu inhibitori de betalactamază (în special avibactam) și noi
antibiotice aflate în diferite faze ale ciclurilor de studiu.
Noutăți EUCAST
Congresul a debutat cu o secțiune dedicată
EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing),
care a inclus noutățile privind testarea susceptibilității la antibiotice. Față
de aprilie 2016, tot mai multe țări europene, dar și non-europene, au adoptat
sistemul EUCAST de testare a susceptibilității la antibiotice, majoritatea
implementând acest sistem cu o acoperire de peste 50% la nivel național. Nu
este însă și cazul României, care rămâne printre puținele țări din Est, alături
de Rusia, Letonia, Belarus și Macedonia, cu o implementare națională între 10
și 50%, depășind totuși Grecia, Muntenegru, Kosovo, Bosnia-Herțegovina, Ucraina
și Republica Moldova, care au o acoperire sub 10%.
Un alt aspect discutat a fost existența Comitetelor Naționale de
Testare a Susceptibilității la Antibiotice (CNTSA). În aprilie 2017, România
figura ca fiind în proces de formare al unui CNTSA. Principalele noutăți EUCAST
au fost reprezentate de redefinirea categoriei „intermediar”, modificarea
punctelor de ruptură (breakpoints) în cazul colistinului pentru Pseudomonas
aeruginosa, modificarea punctelor de ruptură pentru fluorochinolone și
prezentarea primului raport care face legătura între secvențierea completă a
genomului (whole genome sequencing) și aspectul fenotipic al
antibiogramei.
Planurile pentru 2017 includ reevaluarea punctelor de ruptură
pentru temocilină, carbapeneme, aminoglicozide și tigeciclină. În ceea ce
privește testarea susceptibilității pentru colistin, s-a ajuns la concluzia că
singura metodă reproductibilă și fiabilă este tehnica detectării concentrației
minime inhibitorii (CMI) prin metoda microdiluțiilor. Referitor la lipsa
anumitor puncte de ruptură pentru antibiotice din tabelele EUCAST, recomandarea
fermă este de a nu realiza testarea acestora sau de a nu transmite rezultatele
clinicienilor, deoarece nu a fost demonstrată eficacitatea clinică a
respectivelor molecule. Începând cu anul 2016, site-ul EUCAST oferă
videoclipuri educative privind realizarea antibiogramei difuzimetrice
standardizate.
Optimizarea terapiei cu antibiotice
Dr. Anthony Torres a prezentat o sesiune educativă despre
diagnosticul pneumoniei asociate ventilației mecanice, trecând în revistă
literatura de specialitate și oferind recomandări expert. Strategiile
diagnostice diferă în Europa și America. În Europa se așteaptă publicarea unui
nou ghid de diagnostic și tratament. În principiu, se subliniază folosirea
criteriilor clinice, imagistice, obținerea produsului patologic (recoltat și
transportat corespunzător) și a rezultatelor microbiologice. Se pune accent pe
comunicarea rapidă a rezultatului colorației Gram și a rezultatelor obținute în
urma cultivării. O importanță foarte mare în cadrul acestei strategii ține de
diminuarea consumului de antibiotice. Se ridică întrebarea: în câte cazuri se
dau antibiotice, în țara noastră, în momentul în care se suspicionează o
infecție localizată respirator (de multe ori la nivelul căilor respiratorii
superioare, adesea de etiologie virală) în lipsa argumentelor microbiologice?
Cât privește traheobronșita nosocomială, în cazul căreia există o dezbatere
aprinsă în literatură cu privire la necesitatea tratamentului, dr. Anthony
Torres a sugerat că sunt necesare mai multe studii imagistice (CT, dar și
ecografice) pentru a exclude pneumonia.
Într-o sesiune dedicată optimizării terapiei cu antibiotice
pornind de la diferite sindroame clinice, s-a vorbit despre pneumonia
comunitară, dar și despre infecțiile abdominale și infecțiile urinare. În contextul
ghidurilor de diagnostic și tratament pe care le putem găsi în literatura de
specialitate, s-a observat, din nefericire, nerespectarea recomandărilor cu
privire la antibioticoterapie, ducând la prescripția de regimuri antibiotice cu
o acoperire insuficientă. S-a discutat și despre presiunea pusă pe medicii de
urgență care trebuie să înceapă tratamentul în mai puțin de patru ore de la
prezentarea unui caz la camera de gardă. Recomandările actuale au fost de a
extinde „fereastra” la 4–8 ore în cazul pneumoniilor de gravitate
ușoară-moderată, pentru a permite un diagnostic corect și a limita
suprautilizarea antibioticelor și chimioterapicelor. Mobilizarea precoce a
pacientului, folosirea de strategii de optimizare a antibioticoterapiei
(scădere a terapiei parenterale, oprire, trecere la terapie orală) au fost de
asemenea puse în discuție.
În cadrul sesiunii privind infecțiile intraabdominale, s-a
menționat că recomandările ghidurilor cu privire la managementul cazurilor sunt
foarte diferite. În cazul peritonitelor, riscul trebuie evaluat în conformitate
cu ecologia locală a infecțiilor, citând că în unele centre din Asia rezistența
la piperacilină-tazobactam ajunge până la 75%. S-a subliniat importanța
producerii de documente relevante pe plan local, având în vedere diferențele de
sensibilitate/rezistență în regiuni diferite ale globului. Din păcate, aceste
date nu sunt disponibile la nivel național în țara noastră. Timpul de
spitalizare nu pare să joace un rol important în ceea ce privește
microorganismul implicat, factorul principal de risc fiind numărul de
intervenții și antibioticoterapia secundară acestora.
În ultima sesiune, privind infecțiile urinare, discuția a
accentuat importanța datelor pe baza cărora ne bazăm terapia. S-a vorbit mult
despre necesitatea implementării unor standarde de calitate, dar și despre
dificultatea de a face acest lucru în practica cotidiană.
Referitor la infecțiile MDR/XDR (bacterii cu rezistență multiplă
sau cu rezistență extinsă), s-a comentat conduita terapeutică în aceste cazuri.
S-a pus în discuție alegerea monoterapiei sau terapiei combinate, dozajul și
modul de ajustare al dozelor pe parcursul tratamentului pentru a evita
dobândirea rezistenței. A fost descris cazul unui pacient cu pneumonie de
aspirație produsă de Acinetobacter baumannii, tratat cu colistin.
Conduita recomandată momentan este de monoterapie cu colistin, inițial în doză
de încărcare de 9 milioane UI i.v. urmată de 4,5 milioane UI i.v. la 12 ore sau
3 milioane UI i.v. la 8 ore. Terapia combinată este recomandarea de primă
intenție doar în sepsis. Există o discuție referitoare la dozele cu risc de
toxicitate între polimixina B și colistin, iar studii făcute în Australia par
să conducă la o mai bună înțelegere a posologiei pentru acestea.
Români la ECCMID 2017
Am prezentat rezultatele a patru
studii realizând un poster printat, un poster „electronic” discutat într-o
mini-sesiune orală și două prezentări orale (în câte una dintre cele 12 săli de
mari dimensiuni în care au avut loc sesiunile „paralele”).
Structurarea sesiunilor paralele
reprezintă o problemă atât pentru organizatori cât și pentru participanți. Se
întâmplă adesea să îți dorești să te afli în același timp în locuri diferite.
Ca atare un stres suplimentar în acest tip de congrese este imposibilitatea de
participa și de a audia toate prezentările. Organizatorii încearcă să
suplinească această problemă prin postarea on-line a multe dintre prezentări.
Posterul printat (la fel ca și
sesiunea care l-a inclus) nu a avut foarte mulți examinatori. Totuși am
discutat despre problemele legate de toxoplasmoză cu 7-8 persoane interesate.
Posterul „electronic” și respectiv mini-sesiunea de prezentări și discuții s-au
bucurat de mult interes. În cadrul congresului există cel puțin 6 mini-sesiuni
în paralel, iar participanții sunt cu adevărat interesați, pun întrebări,
comentează în direct, fac unele propuneri. Am discutat despre rezistența la
medicamentele anti-tuberculoase evaluată în Institutul Național „Marius Nasta”.
Într-una dintre prezentările în plen
am abordat informațiile obținute în cursul studiului nostru cu privire la
cunoștințele și atitudinile femeilor însărcinate în relație cu bolile transmise
congenital, în special infecția rubeolică și sindromul rubeolic congenital.
Sunt date care trebuie să trezească atenția pentru prevenirea și controlul
acestei patologii. Proiectul european FP7, HERACLES, privind echinococoza în
unele dintre țările europene, datele obținute prin screening-ul ecografic a
circa 7.500 de persoane din sate aflate în zone cu o mai mare prevalență a
infecțiilor cu Echinococcus granulosus
a fost discutat în cadrul unei alte sesiuni. Și de această dată au existat
întrebări și discuții interesante atât pentru prezentarea noastră cât și pentru
celelalte prezentări din cadrul respectivei sesiuni.
A fost o participare interesantă și
utilă. Foarte folositor ar fi dacă și alți colegi care au participat la ECCMID
2017 ar transmite, de exemplu către „Viața Medicală”, observațiile și
concluziile la care au ajuns pentru ca mulți dintre cititori să poată primi
informații cu privire la acest congres, într-un efort colegial, de colaborare.
