Din
noianul de manifestări științifice din România, pe domeniul medical, din toamna
aceasta, în perioada 5–7 noiembrie s-a făcut remarcată și Conferința națională
de medicină bazată pe dovezi, organizată de Societatea Română de Medicină
Internă (SRMI). Ajunsă la a douăsprezecea ediție, anul acesta a avut ca temă de
dezbatere inflamația în medicina internă.
Ideea
de la care s-a pornit în organizarea acestor manifestări, explică prof. dr. Ion
Bruckner, a fost că lumea medicală modernă este marcată de progrese continue,
„cu un ritm de apariție poate mai mare decât în alte domenii“, progrese care,
după ce sunt confirmate, trebuie și cunoscute în practica clinică. Discutarea
și prezentarea acestor achiziții noi și confirmate este obiectivul acestei
conferințe, mai spune președintele SRMI. Au fost prezentate cazuri clinice,
dincolo de aspectele teoretice oferindu-se abordări obiective ale elementelor
de practică medicală generală.
Prof. dr. Ion Bruckner
Programul
a început cu trei cursuri precongres. Primul,„De la formularea întrebării, la găsirea și evaluarea dovezilor“ – a
fost moderat de prof. dr. Cristian Băicuș, șeful secției Medicală II a
Spitalului Clinic Colentina București. A fost urmat de cursul moderat de prof.
dr. Minerva Muraru (medic internist la Spitalul Colțea) privind atitudinea
practică față de un pacient cu endocardită infecțioasă. Pe finalul primei zile,
prof. dr. Carmen Fierbințeanu Braticevici, șefa clinicii Medicină internă
II–Gastroenterologie a Spitalului Universitar de Urgență București (SUUB), a
moderat un curs despre actualități în ciroza hepatică.
Tema
aleasă pentru conferința din acest an revine în atenția organizatorilor – a mai
fost folosită în urmă cu zece ani la un congres al SRMI –, deoarece, spune
profesorul Bruckner, inflamația reprezintă un factor comun pentru foarte multe
aspecte de patologie și este una din verigile de legătură între patologia
diferitelor organe, cum ar fi artrita reumatoidă, care are implicații în
cardiologie, în patologia renală: „Inflamația din aceste boli se poate
manifesta pe orice organ sau sistem și în felul acesta, de fapt, ele intră în
domeniul medicinii interne“, explică Ion Bruckner.
Clinicianul
și medicina bazată pe dovezi
Conceptul
de medicină bazată pe dovezi s-a dezvoltat „pentru că experiența fiecăruia
dintre noi, indiferent de vârstă sau poziție, este limitată la un număr de
pacienți, or dacă un tratament sau o investigație are efecte relativ rare, este
foarte greu să le întâlnești pe toate și să le apreciezi eficiența“, explică
președintele SRMI. De aceea, este nevoie de studii de mare amploare, care
uneori cuprind zeci de mii de oameni, se fac în multe centre, pe baza unor
criterii riguroase. Studiile sunt clasificate ca valoare de dovadă, în funcție
de rigurozitate, de criteriile folosite ș.a. Au, fără îndoială, și limite, în
sensul că „populațiile incluse în studii sunt populații selectate, nu corespund
neapărat cu toți bolnavii pe care îi îngrijim; unele categorii de bolnavi nu
sunt suficient reprezentate, altele chiar nu pot fi reprezentate în studii“.
Aceasta este valoarea medicinii bazate pe dovezi pentru aspectul didactic.
În
ceea ce privește îngrijirea bolnavilor, specialiștii prezenți la conferință
consideră că trei elemente trebuie să fie luate în considerare. Primul ar fi
dovezile în sine, studiile, al doilea, experiența proprie a medicului, iar al treilea,
preferința sau opțiunea pacientului, lucru de altfel deseori ignorat: „Când
îngrijim un bolnav, evident că experiența noastră contează, dar trebuie să
ținem seama și de opțiunile bolnavului respectiv, nu numai de niște cifre
rezultate din studii. Pacientul trebuie să știe foarte bine opțiunile de
investigație sau de tratament, riscurile lor, și să participe activ la
stabilirea strategiei generale terapeutice“, arată Ion Bruckner. Dar medicina
bazată pe dovezi „nu trebuie să devină ortodoxie“, experiența proprie a
clinicianului contează foarte mult, iar răspunderea pentru actul medical revine
medicului, nu ghidului sau unor procente rezultate din studii. Populația a
îmbătrânit, patologia fiind dominată de boli cronice, cu care bolnavul trebuie
să trăiască. Un om în vârstă rareori are o singură boală, de obicei are mai
multe, iar combinația de boli nu rezultă din studii: „Studiile caută să
evalueze bolnavi care au o boală clar definită, ca să aibă un rezultat clar
definit“. Doctorului îi revine sarcina de a aprecia cum combină diversele
medicamente și proceduri pe care să le administreze, în funcție de starea
proprie a bolnavului.
O
problemă care ar trebui discutată mai mult, în opinia președintelui SRMI, este
rolul managerului de instituție medicală în procesul de cercetare și de
aplicare a rezultatelor cercetării în practica clinică. „Din păcate, managerii
din zilele noastre deseori nu sunt medici, ci doar administratori financiari,
obiectivul lor fiind economia, și nu neapărat o medicină mai bună“.
Antiinflamatoarele,
mit sau realitate?
Despre
rolul antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) în patologia cardiovasculară a
vorbit prof. dr. Daniela Bartoș, șefa Secției clinice Medicină internă a
Spitalului Clinic de Urgență Floreasca. La un moment dat, spune aceasta, orice
bolnav cu o afecțiune cardiovasculară poate să prezinte dureri articulare,
dureri de spate, pentru că în general vorbim de o populație peste media de
vârstă, care asociază comorbidități pe lângă bolile cardiovasculare.
Prof. dr. Daniela Bartoș
Unul
din motivele pentru care medicul de la Floreasca a ales acest subiect este
prezența pe piață a unei multitudini de medicamente antiinflamatorii,
suplimente alimentare și variate alte produse recomandate pentru afecțiunile
osteoarticulare. Este necesar să se înțeleagă că nu toate au efect benefic
asupra prognosticului bolnavului. Sunt medicamente uzuale, de exemplu
ibuprofenul, despre care studiile arată că, la utilizarea de lungă durată și în
doze mari, influențează negativ bolnavul cardiovascular, în sensul creșterii
riscului de mortalitate. Aceste medicamente, administrate pe perioade lungi, de
ordinul lunilor, unor bolnavi care asociază și hipertensiune arterială (HTA)
sau insuficiență cardiacă, cresc riscul de mortalitate cu aproximativ 10%:
„Sunt efecte dovedite de studii clinice, de trialuri cu un număr mare de
bolnavi“.
Antiinflamatoarele
sunt o medicație cu risc cardiovascular, favorizând HTA, apariția edemelor.
Agravează insuficiența cardiacă, au efecte gastrointestinale, pot prezenta risc
de hemoragii digestive, înrăutățesc boala renală.
Cum
participă AINS la apariția HTA? În primul rând, scad retenția de sodiu cu 30%,
favorizând, la bolnavii cu afectare renală preexistentă, creșterea valorilor
tensiunii arteriale, cei fără această problemă nefiind afectați din acest punct
de vedere. De asemenea, inhibă secreția de prostaciclină, ceea ce are drept
efect vasoconstricția periferică, însoțită de creșterea rezistenței vasculare
periferice. Prin aceasta contribuie, de asemenea, la creșterea valorilor
tensionale. Ba mai mult, AINS interferează și cu tratamentele antihipertensive,
ceea ce duce la modificarea valorilor tensionale.
În
aceste condiții, întrebarea care se pune este: cu ce tratăm HTA, iar dacă este
nevoie de administrat AINS, care este de preferat? În general, spune medicul de
la Spitalul Floreasca, HTA o tratăm cu grupele clasice de antihipertensive,
„binecunoscute în hexagonul medicației antihipertensive“, dar atunci când se
dorește asocierea cu un antiinflamator, de preferat, dacă este pentru o durată
scurtă, se alege unul de tip Naproxen: „Nu se dau oxizi în insuficiența
cardiacă sau atunci când bolnavul are o alterare a funcției renale ori ciroză
hepatică“. În cazul paracetamolului, de pildă, nu există dovezi că ar crește
suplimentar HTA, nici nu se asociază cu o creștere a riscului de infarct
miocardic sau AVC la pacienții hipertensivi.
Riscul
administrării de AINS se repercutează și într-un domeniu mai puțin cunoscut,
acela de inducere a unor aritmii. O serie de studii publicate anul acesta, spune
prof. dr. Daniela Bartoș, au arătat că AINS se asociază cu un risc crescut de
apariție a fibrilației atriale la bolnavii care au suferit un infarct miocardic
acut. Același lucru se poate spune și despre AINS care au indus episoade scurte
de fibrilație atrială la pacienții post-infarct miocardic.
În
funcție de riscul de sângerare gastrointestinală, bolnavului care are risc
scăzut din acest punct de vedere i se poate prescrie medicație antiinflamatoare
nesteroidiană, bineînțeles cu protecție gastrică. Cei cu risc crescut de
sângerare gastrointestinală ar putea primi o medicație de tip inhibitori de
COX-2 împreună cu protecție gastrică: „Avem o grămadă de AINS la dispoziția
noastră, dar trebuie să judecăm bine pe care să le dăm, pentru a nu face mai
mult rău bolnavului decât bine“, conchide prof. dr. Daniela Bartoș.
Inflamația
în bolile hepatice
Prezența
inflamației este fundamentală și în bolile hepatice. Prof. dr. Carmen
Fierbințeanu-Braticevici a abordat această temă pornind de la câteva aspecte
similare și diferențele dintre steatohepatita alcoolică și cea nonalcoolică.
Din punct de vedere histologic, steatohepatita alcoolică și cea nonalcoolică
sunt similare. La persoanele susceptibile, steatohepatita poate să apară și în
alte condiții decât în urma consumului de băuturi alcoolice sau a unui exces
nutrițional. Sunt medicamente care pot determina steatohepatita, substanțe
citostatice. Parcursul clinic al celor două este similar, dar este important de
știut care sunt factorii de progresie de la steatoză la steatohepatită, pentru
că ei pot reprezenta ținte terapeutice. În hepatopatia alcoolică, nerenunțarea
la consumul de băuturi alcoolice este un factor important de progresie. Femeile
sunt mai sensibile la acțiunea toxică a băuturilor alcoolice, motiv pentru care
vor face hepatită alcoolică la doze mai mici decât bărbații și după un interval
mai mic de timp.
Prof. dr. Carmen Fierbințeanu-Braticevici
Spre
deosebire de hepatopatia alcoolică, cea nonalcoolică apare în contextul unui
exces nutrițional, obezitate sau în condițiile sindromului metabolic, care au
la bază rezistența la insulină. Necorectați, acești factori metabolici cresc
riscul de progresie a bolii.
În
trecerea de la steatoză la steatohepatită, a fost incriminat și stresul, ca
element patogenic important; se produc specii de active de oxigen și de
nitrogen. Aceste specii de active au o acțiune directă hepatocitară și
determină necroza hepatocitelor – fie oxidează proteinele, fie peroxidează
lipidele cu malonildialdehida, folosită practic ca un biomarker pentru a vedea
gradul de stres oxidativ. Oxidează chiar și ADN-ul și scad sistemele
antioxidante hepatocitare, în special glutationul.
Sursele
de producere a stresului oxidativ în aceste boli sunt hepatocitele. De
asemenea, celulele inflamatorii – prezența inflamației în ficat, a polimorfonuclearelor,
este un factor în plus care agravează și determină stresul oxidativ și celulele
stelare.
Foarte
recent, spune profesoara Fierbințeanu-Braticevici, s-a arătat un alt mecanism
care intervine în ambele afecțiuni – stresul reticulului endoplasmatic. Este
vorba de o fracțiune care intervine în metabolismul proteinelor și al
lipidelor, determinând conformația proteinelor și, mai ales, fenomenele de
compartimentare lipidică.
Serul
pacienților cu hepatită alcoolică sau cu steatohepatită nonalcoolică, în
prezența inflamației, conține markeri crescuți ai agentului inflamator. Acești
markeri sunt reprezentați în special de TNF-alfa, interleukinele 1 și 10,
leptina și adiponectina. Există unele particularități însă: hepatita alcoolică
se caracterizează printr-o creștere a adiponectinei și scădere a leptinei, în
timp ce aceea nonalcoolică se caracterizează printr-o creștere a leptinei și
scădere a adiponectinei. Acestea sunt produse în special de țesutul gras
adipos, care are și rol neuroendocrin.
Care
sunt sursele acestor mediatori ai inflamației care stimulează inflamatorul
hepatic? Profesoara spune că toate celulele hepatice practic sunt incriminate
în aceste citokine proinflamatorii. De aceea, ficatul este un factor-cheie în
modularea inflamației nu numai hepatice, ci și sistemice și, de asemenea, în
toleranța imună. Hepatocitele nu numai că sunt ținta citokinelor, dar și ele
produc citokine. Celulele endoteliale sinusoidale exprimă receptori de
curățare, de îndepărtare a acestor citokine. Toate aceste citokine acționează
și activează celula stelată, care pe lângă proprietățile sale miocontractile
(duce la reducerea dimensiunilor ficatului în timp, produce colagenul și
determină fibroza în ficat), ea însăși este o sursă de mediatori
proinflamatori. Practic, întreține și creează un cerc vicios în procesul
inflamator.
Dezamăgiri
și încurajări de la noile terapii
Terapia
antioxidantă actuală este dezamăgitoare, spune prof. dr. Carmen
Fierbințeanu-Braticevici: „S-a pus problema dacă folosim sau nu antioxidanți
pentru diferite structuri subcelulare, în special față de mitocondrii. Poate un
antioxidant care să acționeze țintit la nivelul mitocondriei și să blocheze
lanțul de producere a radicalilor liberi ar fi eficient“.
Despre
probiotice și prebiotice crede că nu și-au spus cuvântul încă, deși rolul lor
deocamdată a fost unul experimental la animalele de experiență, dar există și
ceva trialuri clinice mai mici. În argumentarea poziției sale, medicul s-a
referit la un studiu cu lactobacilus, care odată administrat la șoarecii care
au primit și alcool, s-a constatat că reduce endotoxinemia: „La ora actuală,
microbiomul intestinal a devenit pentru gastroenterologi o adevărată piatră de
încercare. În timp ce steatohepatita alcoolică este un sindrom acut, cu o
mortalitate mare – 40% din pacienți decedează în șase luni, de cele mai multe
ori la diagnostic, ei prezintă ciroză –, steatohepatita nonalcoolică este o
boală cu o evoluție progresivă dar lentă, riscul mortalității fiind de 35% în
30 de ani“. Trebuie reținut însă că numai 10% din pacienți au ciroză la
diagnostic și că pacienții respectivi mor întâi prin boli cardiovasculare, boli
neoplazice, mortalitatea hepatică fiind a treia cauză.
De
reținut, din expunerea prof. dr. Carmen Fierbințeanu-Braticevici, că deși sunt
boli histologic similare, steatohepatita alcoolică și cea nonalcoolică au multe
mecanisme comune, dar si multiple diferențe metabolice. Tipul de dietă contează
atât în patogenie, cât și în progresia bolii. Se vorbește din ce în ce mai mult
de o alterare a barierei intestinale și o disbioză intestinală care stă la baza
endotoxemiei și a citokinelor proinflamatorii. Și, probabil, pro- si
prebioticele pot fi specifice acestor afecțiuni pentru că acționează tocmai
asupra acestui dezechilibru reprezentând forma intestinală a unei terapii
personalizate.
Bolile
inflamatorii ale aortei
Pentru
a pune diagnosticul clasic, etiologic, al aortitei, examenul histopatologic nu
este de ajuns, dar este absolut necesar, pe lângă manifestările clinice,
analize de laborator și examinare imagistică, a arătat prof. dr. Cristian
Băicuș.
Prof. dr. Cristian Băicuș
În
expunerea sa, a pornit de la o clasificare histopatologică, în ordine
crescătoare din punctul de vedere al inflamației – de la ateroscleroza simplă
până la aortită. Pledoaria medicului de la Spitalul Colentina a culminat cu
prezentarea câtorva studii privind măsura în care în țări precum Spania,
Japonia, Danemarca, cei care operează anevrismul de aortă se supun sau nu
consensului societăților americane și europene de patologie cardiovasculară, ca
la fiecare rezecție de anevrism de aortă să se facă, în primul rând, un examen
macroscopic: „Chirurgul să se uite la dimensiuni și mai ales la grosimea
peretelui, iar segmentele piesei rezecate pentru anevrism să fie procesate
pentru examinare anatomopatologică, indiferent dacă pacientul are doar
diagnostic de anevrism de aortă, complicat sau nu, pentru că este posibil ca
respectivul pacient să nu aibă alte manifestări sau un istoric de vasculită“.
În
absența unui istoric de vasculită sau aspect macroscopic de aortită, explică
profesorul Băicuș, este recomandată examinarea a șase fragmente de aortă: „Dacă
știm că pacientul are dinainte o boală sistemică inflamatorie sau chirurgului i
se pare că fragmentul are, macroscopic, aspect de aortită, atunci trebuie
examinate mai multe fragmente – practic, douăsprezece fragmente de câte 1 cm“.
Clasele
diagnostice, în funcție de inflamație, pornesc de la ateroscleroză, „în care nu
există cine știe ce inflamație“, urmează „un tip de ateroscleroză cu inflamație
excesivă“, în care intră și anevrismul de aortă inflamator activ și
ateroscleroza cu inflamație neutrofică excesivă. Și, în sfârșit, aortita și
periaortita, care poate fi infecțioasă sau neinfecțioasă cu inflamație foarte
mare. Aici vorbim de inflamația grandomatoasă și/sau celulele gigante. Cea mai
frecventă boală este arterita cu celule gigante, urmează cele două vasculite
granulomatoase, care nu sunt de oase mari, însă pot cuprinde și aorta,
sarcoidoza, o boală sistemică ce nu intră în categoria bolilor reumatologice,
dar care poate duce la artrită, de exemplu și, în final, cele infecțioase,
micobacteriene, fungice.
Anevrismul
aterosclerotic inflamator rămâne în categoria aterosclerozei. La aproximativ 2
și 15% din anevrismele rezecate, mai ales la bărbați, este vorba de o îngroșare
din punct de vedere macroscopic, fibroză și poate chiar aderență la structurile
înconjurătoare, din cauza inflamației. La pacientul cu arterită cu celule
gigant, multe ghiduri recomandă screeningul pentru anevrism.
Diagnosticul
sarcoidozei
Dr.
Elena Alistar, medic internist, specialist în cardiologie, de la Spitalul
Județean de Urgență Bacău, a prezentat o bolă cu caracter inflamator –
sarcoidoza – folosind patru cazuri clinice din spitalul unde lucrează, diagnosticate
cu sarcoidoză, cu afectare de organ diferită (pulmonară, cardiacă, articulară,
ganglionară, oculară).
Dr. Elena Alistar
Sarcoidoza
este o afecțiune inflamatorie multisistemică definită prin prezența
granuloamelor epitelioide necazeoase. Afectarea este frecvent întâlnită la
nivelul plămânilor și a sistemului limfatic, dar boala se poate dezvolta și la
alte organe. Diagnosticarea este dificilă, pentru că tabloul clinic este
dominat de inflamația intermitentă în multe organe diferite. Atât forma activă
a bolii, cât și fibroza cicatriceală pot compromite funcția organului afectat.
Afectarea cardiovasculară (aproximativ 20–25% din cazurile studiate necroptic)
se poate prezenta ca disfuncție asimptomatică de ventricul stâng, insuficiență
cardiacă congestivă, bloc atrio-ventricular, aritmii supraventriculare sau
ventriculare. Moartea subită poate fi prima manifestare, de aceea se indică
monitorizarea Holter ECG periodică.
Radiografia
toracică reprezintă elementul principal de la care pornește diagnosticul pentru
majoritatea bolnavilor, a amintit dr. Alistar. Testele funcționale respiratorii
sunt de asemenea, indispensabile pentru evaluarea funcției pulmonare. Examenul
bronhoscopic surprinde prin discreția leziunilor endoscopice, însă biopsia de
mucoasă bronșică poate evidenția granuloame sarcoidotice chiar dacă mucoasa
este aparent normală. Lavajul bronhioloalveolar are valoare de suport pentru
diagnostic.
Bioumoral,
este bine exprimat sindromul inflamator nespecific (VSH crescută, creșterea
proteinei C reactive) și elemente ale mecanismelor patogenice.
Angiotensinconvertaza serică are specificitate mică pentru sarcoidoză însă este
utilă pentru urmărirea evoluției la pacienții la care a fost crescută inițial.
Există
investigații specifice fiecărei afectări de organ, în funcție de prezentarea
clinică, precum și teste pentru diagnosticul diferențial. Diagnosticul de
certitudine se stabilește prin demonstrarea histologică a granuloamelor
eozinofile necazeoase, în prezența unui tablou clinic compatibil cu boala și
după excluderea altor patologii.
Evoluția
și prognosticul se corelează cu modul de debut și cu extinderea bolii. Debutul
acut cu eritem nodos sau adenopatii hilare bilaterale asimptomatice se asociază
de obicei cu rezoluția spontană. Debutul insidios, mai ales însoțit de leziuni
extrapulmonare multiple, poate fi urmat de evoluție lent progresivă spre
fibroză.
Tratamentul
sarcoidozei are ca obiective suprimarea simptomatologiei și prevenirea
dezvoltării fibrozei. Corticosteroizii rămân tratamentul de elecție pentru sarcoidoza
pulmonară sau extrapulmonară, în vreme ce terapia imunosupresivă este o
alternativă la eșecul corticoterapiei sau pentru reducerea dozei de steroizi.
Fiind
o boală relativ rară și cu etiologie necunoscută, adaugă medicul băcăuan,
sarcoidoza poate fi luată în calcul la toate cazurile de cardiomiopatie de
cauză incertă, în particular la tineri, la pacienții cu adenopatii
asimptomatice, precum și la orice afectare de organ însoțită de sindrom
inflamator. Observația pe termen lung pentru excluderea altor afecțiuni și
evoluția bolii are o importanță retrospectivă foarte mare.
În
cazul unei boli cu variabilitate atât de mare, numai folosirea tuturor datelor
clinice și paraclinice pentru fiecare caz în parte poate ajuta la diagnostic și
la monitorizarea pacienților.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
