Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Durerea postoperatorie și modularea tratamentului antialgic

Viața Medicală
Diana MĂRCULESCU luni, 27 noiembrie 2017

     Durerea este definită ca o senzație neplăcută, supărătoare, iar instituirea tratamentului precoce este esențială, deoarece în timp există riscul cronicizării și afectării semnificative a calității vieții pacientului. Durerea, greața și voma sunt cele mai supărătoare simptome postoperatorii și cel mai greu de controlat. Anual au loc peste 230 de milioane de intervenții chirurgicale majore, iar dintre acestea aproximativ 5–10% au drept rezultat durerea cronică. Este importantă educația preoperatorie, planificarea analgeziei perioperatorii, respectarea ghidurilor elaborate pe această temă. În perioada 26–27 octombrie a avut loc la București conferința națională a Asociației Române pentru Studiul Durerii (ARSD), având ca temă „Durerea postoperatorie și posttraumatică”. ARSD a fost fondată în 1991 și încurajează studiile și publicațiile ce au ca subiect durerea acută și cronică.

 

Biomarkerii durerii

 

     Despre percepția durerii și biomarkerii acesteia a vorbit dr. Anda Băicuș (București). Durerea este percepută distinct de fiecare individ, în funcție de tipul de transmitere a impulsurilor nervoase, mediatorii chimici și locul afectat. Durerea percepută la mai puțin de 0,1 secunde după un traumatism este rezultatul stimulării nociceptorilor. Stimulii pot fi mecanici, electrici sau chimici (bradikinină, serotonină, histamină, ioni de potasiu, acizi, acetilcolină). Utilizarea biomarkerilor pentru identificarea și  cuantificarea durerii a fost testată în studii preclinice și clinice. Biomarkerii proinflamatori precum și citokinele au fost identificați în durerea acută și cronică, sugerând rolul direct sau indirect în apariția durerii. Același lucru a fost sesizat și în cazul proteinei C reactive, dar și al TNF-alfa, IL-2, IL-6,  IL-8, IL-10. Cuantificarea biomarkerilor este influențată frecvent și de stilul de viață adoptat de pacient – consumul de alcool, fumatul, greutatea, activitatea fizică, medicația, bolile inflamatorii și bolile autoimune –, dar și de diferențele apărute ca urmare a multitudinii metodelor utilizate, în special pentru tehnica ELISA.

 

Durerea pre- și postoperatorie

 

     Durerea postoperatorie este o problemă veche și inevitabilă. Managementul optim al acesteia rămâne însă o provocare pentru medic. În cadrul congresului, dr. Mihai Cristian Dumitrașcu (București) a vorbit despre tratarea durerii apărute după cezariană. În cazul acestei intervenții trebuie găsit un echilibru între evenimentul propriu-zis, nașterea, și intervenția chirurgicală, ce implică anumite riscuri. Acest echilibru poate fi realizat printr-o bună informare a pacientei, dar și a aparținătorilor, precum și prin implementarea unor protocoale standardizate și abordarea multidisciplinară a cazului. Asigurarea unei analgezii de bună calitate în perioada postoperatorie este o premisă obligatorie a unui act medical adaptat nevoilor și așteptărilor pacientului. Totodată este obligatorie și educația întregului personal medical implicat în îngrijirea pacientei, pentru a asigura un bun control al durerii postoperatorii.
     Operația cezariană este în prezent cea mai frecventă intervenție chirurgicală realizată la nivel mondial. În ciuda incidenței crescute a acestei proceduri, Organizația mondială a sănătății (OMS) recomandă această intervenție doar la 15–20% din cazuri.
     De obicei, felul în care este resimțită durerea este de fapt o reflexie a stării emoționale, a motivației, a statusului social și a particularităților pacientei.  În ceea ce privește analgezia după o astfel de intervenție, o metodă ideală presupune existența următorilor parametri: accesibilitate, cost convenabil, siguranță, monitorizare minimă. Mama nu trebuie să fie sedată sau imobilizată. Controlul inadecvat al durerii în perioada postoperatorie poate duce la cronicizarea durerii. Conform studiilor (Nikolajsen et. al.), la șase luni de la operația de cezariană 12,3% din paciente experimentează dureri cu o intensitate semnificativă care afectează capacitatea de îngrijire a copilului. Incidența durerii persistente la un an rămâne însă doar de 6%.
     Analgezia după nașterea prin cezariană se poate face prin mai multe căi – cu opioizi, tehnici de anestezie locală, sau tehnici de infiltrație la nivelul plăgii. S-a putut constata că numărul pacientelor care au necesitat analgezice a fost mai mare în cazul celor care au fost operate sub anestezie generală, în comparație cu cele la care s-a utilizat anestezia epidurală. În același timp, incidența durerii cronice a scăzut în grupul pacientelor care au utilizat anestezice locale și antiinflamatorii în doză crescută. Iar un scor mai crescut al durerii a fost prezent în special în primele trei luni postoperator. Având în vedere că se urmărește în primul rând prevenția primară, analgezia perioperatorie corespunzătoare este în prezent soluția pentru evitarea problemelor ulterioare.

 

Sindroamele dureroase vulvare și vulvodinia

 

     Tot în cadrul conferinței, dr. Corina Grigoriu (București) a vorbit despre diagnosticul și tratamentul în vulvodinie și sindromul dureros vestibular. Vulvodinia este o problemă ginecologică frecvent întâlnită, afectând până la 15–25% din paciente. Simptomele acestei afecțiuni pot varia ca intensitate, cu posibile episoade de remisiune. Noțiunea de vestibulită sugerează în mod fals caracterul inflamator. Această boală se poate manifesta prin durere severă la nivel vestibular, dispareunie, putând fi însoțită uneori de un eritem ușor. Pacientele consultă în medie trei medici până la conturarea unui diagnostic, cel mai adesea fiind tratate în mod repetat și greșit pentru vulvovaginite nespecifice, iar 40% din paciente rămân însă nediagnosticate.
      Impactul biopsihosocial al acestei afecțiuni poate provoca stres fizic și emoțional, afectarea vieții sexuale și în același timp le dă pacientelor sentimentul de invaliditate, dificultatea de a discuta cu persoanele apropiate sau cu medicul despre această problemă.
     Sindroamele dureroase vulvare pot fi împărțire în: durere vulvară, în cadrul unei afecțiuni specifice – de natură infecțioasă, inflamatorie, neoplazică sau neurologică – , sau vulvodinie care poate fi generalizată, localizată, provocată, neprovocată sau mixtă. Diagnosticul diferențial reprezintă un demers minuțios, care implică excluderea factorilor infecțioși, cauzele dermatologice, neurologice, dar și neoplaziile. Totodată, acest demers implică și consulturi interdisciplinare, investigații paraclinice – culturi, examene serologice, histopatologice, biopsii, dar și o evaluare psihologică. Tratamentul pentru această afecțiune trebuie să fie individualizat, rezultatele putând fi variabile și destul de puțin predictibile – poate dura săptămâni sau chiar luni până la obținerea diagnosticului de certitudine. Tratamentul medicamentos poate fi compus din antidepresive triciclice, anticonvulsivante, dar și combinații de opioide, administrate pe termen scurt. Intervenția chirurgicală este considerată o ultimă resursă terapeutică, se poate realiza prin vestibulectomie clasică sau modificată (se extirpă doar țesutul superficial al vestibulului). Această procedură este indicată doar dacă se menține dispareunia, în ciuda tratamentelor administrate.

 

Durerea vertebrală și hernia de disc

 

     Durerea vertebrală este o afecțiune tot mai des întâlnită, fiind cauzată în special de mediul de lucru. Despre sindroamele dureroase cervicale și lombare pre- și postoperatorii a discutat conf. dr. Gilda Mologhianu (București). Cauzele durerii vertebrale pot fi multiple: afecțiuni degenerative, musculoligamentare, inflamatorii, posttraumatice, endocrinometabolice sau chiar neoplazii. Factorii de risc sunt în special legați de tipul de activitate – efort fizic, sedentarism, poziții monotone prelungite, condițiile de lucru (prevalența durerii vertebrale este mai mare la persoanele aflate în activitate – 79%) – și factori ce țin de individ (vârsta, statura, greutatea corporală).
     Evaluarea prin RMN (în diferite studii efectuate în SUA) a evidențiat modificări de tip degenerativ la nivelul discurilor vertebrale cervicale la 25% dintre pacienții asimptomatici sub 40 de ani și la 60% dintre cei de peste 40 de ani. Între 51 și 67% dintre aceștia aveau dureri la nivelul gâtului sau ale membrelor superioare. Toate persoanele prezintă modificări ale discurilor intervertebrale, însă doar o parte dintre acestea vor prezenta și simptome. Boala degenerativă a coloanei vertebrale reprezintă un proces ce conferă susceptibilitatea de herniere a discului vertebral – procesul prin care nucleul pulpos al discului intervertebral migrează în afara inelului fibros, ajungând în contact cu rădăcinile nervoase sau cordonul medular.
     Sindromul dureros vertebral se manifestă prin durere acută – sub patru-șase săptămâni, durere subacută – șase-douăsprezece săptămâni sau durere cronică – peste douăsprezece săptămâni. Acest sindrom poate fi cauza majoră de dizabilitate ce poate altera calitatea vieții și poate duce la întreruperea activității profesionale.
     Există trei tipuri de hernie de disc: protruzia discală – reprezintă o afectare minimă, un început de hernie de disc, extruzia discală – sau hernia de disc propriu-zisă și sechestrul discal – sau hernia ruptă, atunci când bucata de disc herniată nu mai are legătură cu discul. În funcție de gravitate, hernia poate fi stadializată astfel: stadiul I – sindromul de iritație cu dureri cu traiect dermatomal, stadiul al II-lea – sau sindromul de compresiune, cu semne de afectare în teritoriul radicular și stadiul al III-lea – sindromul de paralizie radiculară.
     Managementul sindromului dureros cervical/lombar își propune să ajute pacientul în ceea ce privește controlul nivelului durerii, ameliorarea disfuncției și totodată să ducă la îmbunătățirea calității vieții. Managementul non-invaziv include reguli comportamentale – evitarea anumitor poziții, a ridicării obiectelor grele etc. –, terapia famacologică, strategii non-farmacologice – program complex de recuperare medicală, terapii complementare, acupunctură. În ceea ce privește tratamentul chirurgical, opțiunile sunt multiple, de la discectomia clasică (laminotomia, laminectomia), discectomia percutană, nucleoplastia, neurotomia, terapia electrotermică intradiscală, discectomia cu laser, vertebroplastia și stabilizarea dinamică a coloanei.
     În ceea ce privește complicațiile postoperatorii, sindromul postdiscectomie – „failed back surgery” este des întâlnit, el constă în dureri lombare intense, cu sau fără iradiere, apărute de obicei la persoanele operate de hernie de disc și care se datorează unei instabilități locale cauzate de o tehnică chirurgicală invazivă, cu îndepărtarea unui volum osos și discal prea mare; cicatricea formată în aceste condiții poate fi, de asemenea, sursa durerilor. Recuperarea după intervenția chirurgicală înseamnă, pe lângă ameliorarea durerii reziduale și a disfuncției, îmbunătățirea calității vieții și reintegrarea socioprofesională.

 

Durerea și modificările hormonale

 

     Durerea cronică pelvină este localizată la nivelul pelvisului, peretelui abdominal anterior sau subombilical și are o durată de aproximativ șase luni. Această afecțiune afectează funcționalitatea pacientului, de obicei necesitând intervenția chirurgicală. Despre durerea pelvină cronică și modul în care aceasta afectează viața pacientelor a vorbit dr. Silvia Izvoranu (Constanța). Fiziopatologia durerii cronice pelvine nu este încă bine cunoscută, aproximativ 61% dintre femeile care au o astfel de afecțiune rămân fără un diagnostic cert. Anamneza se concentrează pe caracteristicile durerii – intensitate, durată, factori declanșatori sau amelioratori, dar și dacă există simptome ce țin de micțiune sau defecație. Scăderea ponderală involuntară, ciclul menstrual neregulat în perimenopauză, sângerările vaginale postmenopauzale sau postcoitale trebuie să fie semnale de alarmă pentru investigații ulterioare care să excludă diagnosticul de boală malignă sau sistemică. Durerea asociată cu modificările hormonale este cel mai probabil determinată de endometrioză sau adenomioză, în timp ce un pattern nonhormonal al durerii poate semnala o cauză musculo-scheletală, prezența aderențelor pelvine, un sindrom de intestin iritabil sau cistită interstițială. Paleta diagnosticului diferențial poate fi restrânsă în urma unei anamneze minuțioase și a unui examen obiectiv corect. De altfel, investigațiile imagistice sunt și ele de mare ajutor în ceea ce privește clarificarea diagnosticului pus pacientei.

 

Sarcina și durerea pelvină

 

     Despre durerea pelvină pe parcursul sarcinii a vorbit în cadrul conferinței și dr. Iulia Diana Mocanu (Constanța), aceasta accentuând necesitatea cunoașterii exacte a cauzei și punerea unui diagnostic corect. Durerea pelvină în sarcină poate fi resimțită adesea ca un junghi, arsură sau chiar senzație de greutate. Această afecțiune poate duce la numeroase complicații, inclusiv avort spontan. Este îngrijorător faptul că opt din zece avorturi se produc înainte de a treisprezecea săptămână de sarcină. Simptomele uzuale ale avortului sunt sângerarea vaginală și durerile pelvine. Durerile pot apărea brusc, insidios, fiind sau nu însoțite de sângerare vaginală.
     De cele mai multe ori pacientele se prezintă la medic din cauza unei dureri pelvine debutate brusc, în urma unui efort fizic sau a unui contact sexual. Contracții pot avea loc oricând înainte de 37 de săptămâni de sarcină, dar în cazul unui travaliu prematur acestea nu se opresc și devin din ce în ce mai frecvente, regulate și inconfortabile. Alte semne de travaliu prematur pot include presiune sau durere continuă în pelvis, coapse sau chiar în zona inghinală, durere ușoară sau presiune în regiunea lombară, crampe intestinale sau diaree, secreție vaginală roz, maronie sau sângerări vaginale.
     Ruptura de placentă poate apărea rar (aproximativ șase cazuri din 1.000), iar în cazul în care se petrece mai devreme de 24 de săptămâni de sarcină, aceasta se manifestă asemănător unui avort spontan. În aceste cazuri de urgență durerea pelvină este intensă, fiind necesară stabilirea unui diagnostic corect în cel mai scurt timp.

 

Infecțiile osteoarticulare și durerea

 

     Asociația internațională pentru studiul durerii (IASP) definește durerea drept o experiență emoțională și senzorială neplăcută, asociată adesea cu leziuni tisulare. Conform dr. Mihnea Popa (București), patologia infecțioasă osteoarticulară generează durere atât prin distrucție, cât și prin edemul masiv generat. Cele mai multe cazuri s-au observat la persoanele care au necesitat intervenții chirurgicale din sfera ortopedică, la cei care folosesc droguri injectabile, dar și la pacienții vârstnici. Infecțiile din această sferă determină o durată prelungită a spitalizării, valori ridicate ale curbei termice și numeroase complicații asociate. De multe ori acestea rezultă în urma întârzierii începerii tratamentului etiologic, din cauza identificării eronate sau tardive a agentului microbian responsabil.
     Microcalorimetria cu titrare izotermă măsoară temperatura degajată de multiplicarea microorganismelor, iar cu ajutorul unui program adaptat descrie în timp real curba de creștere, în funcție de semnalul electric primit. Astfel, folosind microcalorimetria se pot observa și descrie curbele de creștere bacteriană. Rezultatele se obțin astfel mai rapid, în comparație cu microbiologia clasică, sensibilitatea foarte bună înregistrând modificări energetice de ordinul miliwaților.
     Deși infecțiile în ortopedie au o frecvență relativ redusă, acestea reprezintă o problemă majoră, influențând prognosticul vital al pacientului. Managementul acestei patologii necesită o bună colaborare între specialități. Nu în ultimul rând, microcalorimetria este o metodă rapidă de detectare a agentului etiologic, contribuind în același timp la diagnosticul și tratamentul precoce, iar simptomatologia dureroasă se remite rapid.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC