Durerea
este definită ca o senzație neplăcută, supărătoare, iar instituirea
tratamentului precoce este esențială, deoarece în timp există riscul
cronicizării și afectării semnificative a calității vieții pacientului.
Durerea, greața și voma sunt cele mai supărătoare simptome postoperatorii și
cel mai greu de controlat. Anual au loc peste 230 de milioane de intervenții
chirurgicale majore, iar dintre acestea aproximativ 5–10% au drept rezultat
durerea cronică. Este importantă educația preoperatorie, planificarea
analgeziei perioperatorii, respectarea ghidurilor elaborate pe această temă. În
perioada 26–27 octombrie a avut loc la București conferința națională a
Asociației Române pentru Studiul Durerii (ARSD), având ca temă „Durerea
postoperatorie și posttraumatică”. ARSD a fost fondată în 1991 și încurajează
studiile și publicațiile ce au ca subiect durerea acută și cronică.
Biomarkerii
durerii
Despre
percepția durerii și biomarkerii acesteia a vorbit dr. Anda Băicuș (București).
Durerea este percepută distinct de fiecare individ, în funcție de tipul de
transmitere a impulsurilor nervoase, mediatorii chimici și locul afectat.
Durerea percepută la mai puțin de 0,1 secunde după un traumatism este
rezultatul stimulării nociceptorilor. Stimulii pot fi mecanici, electrici sau
chimici (bradikinină, serotonină, histamină, ioni de potasiu, acizi,
acetilcolină). Utilizarea biomarkerilor pentru identificarea și cuantificarea durerii a fost testată în
studii preclinice și clinice. Biomarkerii proinflamatori precum și citokinele
au fost identificați în durerea acută și cronică, sugerând rolul direct sau
indirect în apariția durerii. Același lucru a fost sesizat și în cazul
proteinei C reactive, dar și al TNF-alfa, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10. Cuantificarea biomarkerilor este
influențată frecvent și de stilul de viață adoptat de pacient – consumul de
alcool, fumatul, greutatea, activitatea fizică, medicația, bolile inflamatorii
și bolile autoimune –, dar și de diferențele apărute ca urmare a multitudinii
metodelor utilizate, în special pentru tehnica ELISA.
Durerea
pre- și postoperatorie
Durerea
postoperatorie este o problemă veche și inevitabilă. Managementul optim al
acesteia rămâne însă o provocare pentru medic. În cadrul congresului, dr. Mihai
Cristian Dumitrașcu (București) a vorbit despre tratarea durerii apărute după
cezariană. În cazul acestei intervenții trebuie găsit un echilibru între
evenimentul propriu-zis, nașterea, și intervenția chirurgicală, ce implică
anumite riscuri. Acest echilibru poate fi realizat printr-o bună informare a
pacientei, dar și a aparținătorilor, precum și prin implementarea unor
protocoale standardizate și abordarea multidisciplinară a cazului. Asigurarea
unei analgezii de bună calitate în perioada postoperatorie este o premisă
obligatorie a unui act medical adaptat nevoilor și așteptărilor pacientului.
Totodată este obligatorie și educația întregului personal medical implicat în
îngrijirea pacientei, pentru a asigura un bun control al durerii
postoperatorii.
Operația
cezariană este în prezent cea mai frecventă intervenție chirurgicală realizată
la nivel mondial. În ciuda incidenței crescute a acestei proceduri, Organizația
mondială a sănătății (OMS) recomandă această intervenție doar la 15–20% din
cazuri.
De
obicei, felul în care este resimțită durerea este de fapt o reflexie a stării
emoționale, a motivației, a statusului social și a particularităților
pacientei. În ceea ce privește analgezia
după o astfel de intervenție, o metodă ideală presupune existența următorilor
parametri: accesibilitate, cost convenabil, siguranță, monitorizare minimă.
Mama nu trebuie să fie sedată sau imobilizată. Controlul inadecvat al durerii
în perioada postoperatorie poate duce la cronicizarea durerii. Conform
studiilor (Nikolajsen et. al.), la șase luni de la operația de cezariană 12,3%
din paciente experimentează dureri cu o intensitate semnificativă care afectează
capacitatea de îngrijire a copilului. Incidența durerii persistente la un an
rămâne însă doar de 6%.
Analgezia
după nașterea prin cezariană se poate face prin mai multe căi – cu opioizi,
tehnici de anestezie locală, sau tehnici de infiltrație la nivelul plăgii. S-a
putut constata că numărul pacientelor care au necesitat analgezice a fost mai
mare în cazul celor care au fost operate sub anestezie generală, în comparație
cu cele la care s-a utilizat anestezia epidurală. În același timp, incidența
durerii cronice a scăzut în grupul pacientelor care au utilizat anestezice
locale și antiinflamatorii în doză crescută. Iar un scor mai crescut al durerii
a fost prezent în special în primele trei luni postoperator. Având în vedere că
se urmărește în primul rând prevenția primară, analgezia perioperatorie
corespunzătoare este în prezent soluția pentru evitarea problemelor ulterioare.
Sindroamele
dureroase vulvare și vulvodinia
Tot
în cadrul conferinței, dr. Corina Grigoriu (București) a vorbit despre
diagnosticul și tratamentul în vulvodinie și sindromul dureros vestibular.
Vulvodinia este o problemă ginecologică frecvent întâlnită, afectând până la
15–25% din paciente. Simptomele acestei afecțiuni pot varia ca intensitate, cu
posibile episoade de remisiune. Noțiunea de vestibulită sugerează în mod fals
caracterul inflamator. Această boală se poate manifesta prin durere severă la
nivel vestibular, dispareunie, putând fi însoțită uneori de un eritem ușor.
Pacientele consultă în medie trei medici până la conturarea unui diagnostic,
cel mai adesea fiind tratate în mod repetat și greșit pentru vulvovaginite
nespecifice, iar 40% din paciente rămân însă nediagnosticate.
Impactul biopsihosocial al acestei afecțiuni
poate provoca stres fizic și emoțional, afectarea vieții sexuale și în același
timp le dă pacientelor sentimentul de invaliditate, dificultatea de a discuta
cu persoanele apropiate sau cu medicul despre această problemă.
Sindroamele
dureroase vulvare pot fi împărțire în: durere vulvară, în cadrul unei afecțiuni
specifice – de natură infecțioasă, inflamatorie, neoplazică sau neurologică – ,
sau vulvodinie care poate fi generalizată, localizată, provocată, neprovocată
sau mixtă. Diagnosticul diferențial reprezintă un demers minuțios, care implică
excluderea factorilor infecțioși, cauzele dermatologice, neurologice, dar și
neoplaziile. Totodată, acest demers implică și consulturi interdisciplinare,
investigații paraclinice – culturi, examene serologice, histopatologice,
biopsii, dar și o evaluare psihologică. Tratamentul pentru această afecțiune
trebuie să fie individualizat, rezultatele putând fi variabile și destul de
puțin predictibile – poate dura săptămâni sau chiar luni până la obținerea
diagnosticului de certitudine. Tratamentul medicamentos poate fi compus din
antidepresive triciclice, anticonvulsivante, dar și combinații de opioide,
administrate pe termen scurt. Intervenția chirurgicală este considerată o
ultimă resursă terapeutică, se poate realiza prin vestibulectomie clasică sau
modificată (se extirpă doar țesutul superficial al vestibulului). Această
procedură este indicată doar dacă se menține dispareunia, în ciuda
tratamentelor administrate.
Durerea
vertebrală și hernia de disc
Durerea
vertebrală este o afecțiune tot mai des întâlnită, fiind cauzată în special de
mediul de lucru. Despre sindroamele dureroase cervicale și lombare pre- și
postoperatorii a discutat conf. dr. Gilda Mologhianu (București). Cauzele durerii
vertebrale pot fi multiple: afecțiuni degenerative, musculoligamentare,
inflamatorii, posttraumatice, endocrinometabolice sau chiar neoplazii. Factorii
de risc sunt în special legați de tipul de activitate – efort fizic,
sedentarism, poziții monotone prelungite, condițiile de lucru (prevalența
durerii vertebrale este mai mare la persoanele aflate în activitate – 79%) – și
factori ce țin de individ (vârsta, statura, greutatea corporală).
Evaluarea
prin RMN (în diferite studii efectuate în SUA) a evidențiat modificări de tip
degenerativ la nivelul discurilor vertebrale cervicale la 25% dintre pacienții
asimptomatici sub 40 de ani și la 60% dintre cei de peste 40 de ani. Între 51
și 67% dintre aceștia aveau dureri la nivelul gâtului sau ale membrelor superioare.
Toate persoanele prezintă modificări ale discurilor intervertebrale, însă doar
o parte dintre acestea vor prezenta și simptome. Boala degenerativă a coloanei
vertebrale reprezintă un proces ce conferă susceptibilitatea de herniere a
discului vertebral – procesul prin care nucleul pulpos al discului
intervertebral migrează în afara inelului fibros, ajungând în contact cu
rădăcinile nervoase sau cordonul medular.
Sindromul
dureros vertebral se manifestă prin durere acută – sub patru-șase săptămâni, durere
subacută – șase-douăsprezece săptămâni sau durere cronică – peste douăsprezece
săptămâni. Acest sindrom poate fi cauza majoră de dizabilitate ce poate altera
calitatea vieții și poate duce la întreruperea activității profesionale.
Există
trei tipuri de hernie de disc: protruzia discală – reprezintă o afectare
minimă, un început de hernie de disc, extruzia discală – sau hernia de disc
propriu-zisă și sechestrul discal – sau hernia ruptă, atunci când bucata de
disc herniată nu mai are legătură cu discul. În funcție de gravitate, hernia
poate fi stadializată astfel: stadiul I – sindromul de iritație cu dureri cu
traiect dermatomal, stadiul al II-lea – sau sindromul de compresiune, cu semne
de afectare în teritoriul radicular și stadiul al III-lea – sindromul de
paralizie radiculară.
Managementul
sindromului dureros cervical/lombar își propune să ajute pacientul în ceea ce
privește controlul nivelului durerii, ameliorarea disfuncției și totodată să
ducă la îmbunătățirea calității vieții. Managementul non-invaziv include reguli
comportamentale – evitarea anumitor poziții, a ridicării obiectelor grele etc.
–, terapia famacologică, strategii non-farmacologice – program complex de
recuperare medicală, terapii complementare, acupunctură. În ceea ce privește tratamentul
chirurgical, opțiunile sunt multiple, de la discectomia clasică (laminotomia,
laminectomia), discectomia percutană, nucleoplastia, neurotomia, terapia
electrotermică intradiscală, discectomia cu laser, vertebroplastia și
stabilizarea dinamică a coloanei.
În
ceea ce privește complicațiile postoperatorii, sindromul postdiscectomie –
„failed back surgery” este des întâlnit, el constă în dureri lombare intense,
cu sau fără iradiere, apărute de obicei la persoanele operate de hernie de disc
și care se datorează unei instabilități locale cauzate de o tehnică
chirurgicală invazivă, cu îndepărtarea unui volum osos și discal prea mare;
cicatricea formată în aceste condiții poate fi, de asemenea, sursa durerilor.
Recuperarea după intervenția chirurgicală înseamnă, pe lângă ameliorarea
durerii reziduale și a disfuncției, îmbunătățirea calității vieții și
reintegrarea socioprofesională.
Durerea
și modificările hormonale
Durerea
cronică pelvină este localizată la nivelul pelvisului, peretelui abdominal anterior
sau subombilical și are o durată de aproximativ șase luni. Această afecțiune
afectează funcționalitatea pacientului, de obicei necesitând intervenția
chirurgicală. Despre durerea pelvină cronică și modul în care aceasta afectează
viața pacientelor a vorbit dr. Silvia Izvoranu (Constanța). Fiziopatologia
durerii cronice pelvine nu este încă bine cunoscută, aproximativ 61% dintre
femeile care au o astfel de afecțiune rămân fără un diagnostic cert. Anamneza
se concentrează pe caracteristicile durerii – intensitate, durată, factori
declanșatori sau amelioratori, dar și dacă există simptome ce țin de micțiune
sau defecație. Scăderea ponderală involuntară, ciclul menstrual neregulat în
perimenopauză, sângerările vaginale postmenopauzale sau postcoitale trebuie să
fie semnale de alarmă pentru investigații ulterioare care să excludă
diagnosticul de boală malignă sau sistemică. Durerea asociată cu modificările
hormonale este cel mai probabil determinată de endometrioză sau adenomioză, în
timp ce un pattern nonhormonal al durerii poate semnala o cauză
musculo-scheletală, prezența aderențelor pelvine, un sindrom de intestin
iritabil sau cistită interstițială. Paleta diagnosticului diferențial poate fi
restrânsă în urma unei anamneze minuțioase și a unui examen obiectiv corect. De
altfel, investigațiile imagistice sunt și ele de mare ajutor în ceea ce
privește clarificarea diagnosticului pus pacientei.
Sarcina
și durerea pelvină
Despre
durerea pelvină pe parcursul sarcinii a vorbit în cadrul conferinței și dr.
Iulia Diana Mocanu (Constanța), aceasta accentuând necesitatea cunoașterii
exacte a cauzei și punerea unui diagnostic corect. Durerea pelvină în sarcină
poate fi resimțită adesea ca un junghi, arsură sau chiar senzație de greutate.
Această afecțiune poate duce la numeroase complicații, inclusiv avort spontan.
Este îngrijorător faptul că opt din zece avorturi se produc înainte de a
treisprezecea săptămână de sarcină. Simptomele uzuale ale avortului sunt
sângerarea vaginală și durerile pelvine. Durerile pot apărea brusc, insidios,
fiind sau nu însoțite de sângerare vaginală.
De
cele mai multe ori pacientele se prezintă la medic din cauza unei dureri
pelvine debutate brusc, în urma unui efort fizic sau a unui contact sexual.
Contracții pot avea loc oricând înainte de 37 de săptămâni de sarcină, dar în
cazul unui travaliu prematur acestea nu se opresc și devin din ce în ce mai
frecvente, regulate și inconfortabile. Alte semne de travaliu prematur pot
include presiune sau durere continuă în pelvis, coapse sau chiar în zona
inghinală, durere ușoară sau presiune în regiunea lombară, crampe intestinale
sau diaree, secreție vaginală roz, maronie sau sângerări vaginale.
Ruptura
de placentă poate apărea rar (aproximativ șase cazuri din 1.000), iar în cazul
în care se petrece mai devreme de 24 de săptămâni de sarcină, aceasta se
manifestă asemănător unui avort spontan. În aceste cazuri de urgență durerea
pelvină este intensă, fiind necesară stabilirea unui diagnostic corect în cel
mai scurt timp.
Infecțiile
osteoarticulare și durerea
Asociația
internațională pentru studiul durerii (IASP) definește durerea drept o
experiență emoțională și senzorială neplăcută, asociată adesea cu leziuni
tisulare. Conform dr. Mihnea Popa (București), patologia infecțioasă
osteoarticulară generează durere atât prin distrucție, cât și prin edemul masiv
generat. Cele mai multe cazuri s-au observat la persoanele care au necesitat
intervenții chirurgicale din sfera ortopedică, la cei care folosesc droguri
injectabile, dar și la pacienții vârstnici. Infecțiile din această sferă
determină o durată prelungită a spitalizării, valori ridicate ale curbei
termice și numeroase complicații asociate. De multe ori acestea rezultă în urma
întârzierii începerii tratamentului etiologic, din cauza identificării eronate
sau tardive a agentului microbian responsabil.
Microcalorimetria
cu titrare izotermă măsoară temperatura degajată de multiplicarea
microorganismelor, iar cu ajutorul unui program adaptat descrie în timp real
curba de creștere, în funcție de semnalul electric primit. Astfel, folosind
microcalorimetria se pot observa și descrie curbele de creștere bacteriană.
Rezultatele se obțin astfel mai rapid, în comparație cu microbiologia clasică,
sensibilitatea foarte bună înregistrând modificări energetice de ordinul
miliwaților.
Deși
infecțiile în ortopedie au o frecvență relativ redusă, acestea reprezintă o
problemă majoră, influențând prognosticul vital al pacientului. Managementul
acestei patologii necesită o bună colaborare între specialități. Nu în ultimul
rând, microcalorimetria este o metodă rapidă de detectare a agentului
etiologic, contribuind în același timp la diagnosticul și tratamentul precoce,
iar simptomatologia dureroasă se remite rapid.
