La 45 de ani de la înfiinţarea specialităţii de diabet, nutriţie şi boli
metabolice în România, peste 100 de profesionişti din diabetologie şi alte
domenii conexe, români şi străini, au susţinut în faţa unei largi audienţe
lucrări ştiinţifice la standarde internaţionale. Toate, în cadrul ediţiei 41 a
congresului Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice (SRDNBM),
organizat la Sibiu sub egida Asociaţiei europene pentru studiul diabetului
(EASD).
Aniversarea a 45 de ani de la
înfiinţarea specialităţii a fost marcată prin-un film care a documentat istoria
diabetologiei româneşti, începând cu primele însemnări despre pancreină,
realizate de prof. dr. Nicolae Paulescu. Pe lângă memorialul Paulescu, într-o
altă sesiune inaugurală, au fost expuse subiecte care au vizat prediabetul,
anatomia pancreasului uman, fenotipurile cardiometabolice ale obezităţii,
monoaminoxidazele. 
Ulterior, în cadru festiv, a avut loc ceremonia oficială
de deschidere a congresului, când s-au decernat premiile SRDNBM „celor mai
implicaţi şi activi medici care şi-au dedicat viaţa profesională luptei
împotriva diabetului“. Printre aceştia: dr. Cristina Lăcătuşu, dr. Cornelia
Zetu, conf. dr. Magdalena Moroşanu, dr. Rodica Avram, dr. Simona Georgiana
Popa, dr. Cornelia Bala, dr. Daniela Ciobanu. Premiul anual a fost primit de
conf. dr. Bogdan Mihai, iar marele premiu a mers la prof. dr. Cristian Serafinceanu.
Au fost premiaţi şi participanţii externi: profesorii Predrag Djordjevic şi
Dragan Mićić (Serbia), Peter Kempler şi Jermendy György (Ungaria) şi Paul
Valensi (Franţa), distinşi cu titlul de doctor honoris causa al SRDNBM.Totodată, profesorii George Alberti (Marea Britanie), Paolo Pozzilli
(Italia) şi Eberhard Standl (Germania) au devenit membri de onoare ai SRDNBM.
În cele patru zile de congres,
lucrările au fost structurate pe două categorii: pe de-o parte au fost lucrări
susţinute de experţii români şi străini, care au făcut o incursiune în
universul diabetologiei româneşti şi mondiale, iar pe de altă parte, sesiuni
comune interdisciplinare: diabet–cardiologie, diabet–neurologie,
diabet–oncologie, diabet–nefrologie. Nu au lipsit sesiunile plenare, cele ale
grupurilor de lucru, cursurile, sesiunile de postere, workshopurile.
O conferinţă foarte interesantă a
fost susţinută de profesorul George Alberti, cu privire la controversele
actuale şi punctele oarecum neclare din zona de clasificare şi diagnostic a
diabetului zaharat. Profesorul Antonio Ceriello (Spania) a vorbit despre
rezistenţa la agoniştii de receptori de GLP1, profesorii Eberhard Standl şi
Paolo Pozzilli au avut două puneri la punct interesante cu privire la ultimele
noutăţi în diverse domenii legate de terapia în diabetul zaharat de tip 2, iar
profesorul Jermendy György, a avut o prezentare pe zona sa de expertiză legată
de boala renală diabetică şi complicaţiile neuropatice ale diabetului zaharat
de tip 2.
Medicina precisă este încă de neatins
Prof. dr. Nicolae Hâncu a prezentat
o temă „oarecum futuristică şi nicidecum cu aplicabilitate imediată în
România“, după cum spunea fostul preşedinte SRDNBM: farmacogenetică,
farmacogenomică şi farmacoterapie în diabetul zaharat. Dacă vrem să schimbăm
ceva la medicină, şi medicina trebuie să fie schimbată, afirmă profesorul
clujean, să ne apropiem de ceea ce înseamnă medicina precisă, un concept mai
nou, care 
include şi medicina personalizată, în care se pleacă de la o
descriere extrem de amănunţită a persoanei, urmând ca tratamentul să fie
adaptat particularităţilor, cu monitorizare intensă, deoarece răspunsurile pot
fi diferite, uneori chiar la aceeaşi persoană. Pasul următor trebuie să fie o
nouă taxonomie a bolilor, care să conducă spre un diagnostic modern, foarte
bine ţintit.
Profesorul Hâncu afirmă că totul
trebuie să pornească de la analiza atentă şi profundă a fenotipului, chiar dacă
discuţiile se poartă asupra genotipului. Trebuie văzut întâi dacă este vorba de
un răspuns clinic bun. De ce trebuie făcută analiza fenotipică? Pentru ca, pe
fiecare subset fenotipic, să se poată aplica tehnologia farmacogenomică şi
biomarkerii cunoscuţi, explică medicul. Ei pot indica, la un moment dat, care
subset din aceşti responderi sau non-responderi sunt prezenţi ori nu.
Fenotiparea atentă a oricărei persoane permite stratificarea, adică evaluarea
capacităţii de a răspunde la tratament.
Medicina precisă se bazează pe
elemente genetice, biomarkeri şi comportament fiziologic în definirea noţiunilor
şi particularităţilor moleculare, prin descrierea noilor subseturi şi deci a
noii taxonomii a fiecărei boli. Acestea vor permite un nou tratament, care se
va referi la fenotipuri practic identice, dar total diferite din punctul de
vedere al terapiei genotipice şi moleculare. Cine poate însă să răspundă acum
cât de departe este de fapt medicina precisă? „Probabil că dăltuirile din
coloana infinitului a lui Brâncuşi“, conchide filosofic profesorul Hâncu.
Impactul
cardiovascular al nefropatiei diabetice
Diabetul este o boală care produce
complicaţii microvasculare majore, ce duc în timp la nefropatia diabetică,
precedată de o discretă proteinurie şi hipoalbuminurie, cu complicaţii spre
boala renală evidentă, arată prof. dr. Mircea Penescu. Dacă acest lucru este
bine ştiut, nu este încă foarte clar dacă boala renală cronică în sine este un
factor independent de risc pentru prognosticul cardiovascular. La pacienţii cu
diabet zaharat de tip 2 în mod special, managementul factorilor de risc
cardiovascular poate reduce riscul de moarte prin infarct sau accident vascular
cerebral.
Boala cronică de rinichi afectează
grav calitatea vieţii, continuă profesorul bucureştean: cei care au o rată a
filtrării glomerulare mai mică de 30 ml/min se situează, din punctul de vedere
al calităţii vieţii, între pacienţii cu AVC ischemic şi cei cu cancer
colorectal metastatic. O rată între 30 şi 60 ml/min aşază pacientul în grupul
celor cu arterită, complicaţii intermitente şi artrite.
Consecinţa cardiovasculară a
nefropatiei diabetice este, în primul rând, creşterea presiunii arteriale, o ţintă
foarte importantă în diabet. Aceasta trebuie scăzută chiar ceva mai jos decât
în alte afecţiuni cronice. Apoi, hipertrofia ventriculară stângă a fost
demonstrată ca factor important de predicţie a riscului cardiovascular şi de
mortalitate în diabetul zaharat de tip 2. În aceeaşi categorie intră şi disfuncţia
diastolică şi, foarte important, calcificarea inelului mitral. Această
calcificare predispune la fibrilaţie atrială, AVC şi boală cardiovasculară. Şi
ischemia coronariană se asociază puternic cu nefropatia diabetică. Mai mult, în
nefropatia diabetică există, în general, o diminuare a reţelei vasculare şi o
interferare cu eliberarea de oxigen. Boala periferică arterial-ocluzivă este încă
o sursă majoră de morbiditate, în special la populaţia în vârstă, unde au fost
raportate relaţii puternice între agravarea acestei boli arteriale periferice
cu declinul fracţiei de filtrare glomerulară.
Perturbările metabolismului lipidic
Modificările lipoproteinelor în
boala cronică de rinichi (BCR), vorbind de parametri clasici ai metabolismului
lipidic în mod clasic evaluaţi – colesterolul total, LDL colesterol,
trigliceridele şi HDL colesterol – conturează aşa-numita dislipidemie
aterogenă, arată prof. dr. Cristian Serafinceanu (Bucureşti). Colesterolul
total este foarte puţin modificat (este crescut în sindroamele nefrotice), LDL
nu are modificări caracteristice (creşte în sindromul nefrotic şi, uneori, la
pacienţii aflaţi în program de dializă peritoneală), în schimb trigliceridele
sunt constant crescute, uneori foarte mult, iar HDL este aproape întotdeauna
scăzut.
Interesant însă este că
dislipidemia aterogenă se asociază cu parametri mai puţin cunoscuţi: izoformele
mici şi dense ale LDL sunt în mod special crescute cantitativ, iar lipoproteina
A creşte şi ea constant în toate formele de BCR. Activitatea lipoproteinlipazei
endoteliale este în mod constant inhibată. Apoproteina aterogenă produsă în
ficat – izoforma B-100 – este constant crescută şi apoproteina A1, apoproteina
antiaterogenă, este de obicei scăzută în hemodializă şi în predializă.
Cea mai semnificativă modificare a
lipoproteinelor în BCR, pe măsură ce aceasta avansează, este creşterea
concentraţiei lipoproteinelor bogate în trigliceride: chilomicronii, VLDL.
Există un circuit enterohepatic al colesterolului. El este secretat în bilă,
75% este reabsorbit sub formă de chilomicroni cu ApoB intestinal. Asupra
acestor chilomicroni acţionează lipoproteinlipaza endotelială şi rezultă resturi
de chilomicroni, captate de ficat. HDL este iniţiat sau format cu ajutorul
ApoA1 – apoproteina de origine hepatică, ce acţionează însă la nivelul
peretelui vascular şi captează esterii de colesterol din ţesuturi. Transferul
esterilor de colesterol de pe HDL pe resturile de chilomicroni, respectiv pe
LDL şi captarea de trigliceride care în final ajung la nivelul ficatului este
un transfer foarte important, explică profesorul Serafinceanu.
La pacienţii cu BCR, în primul
rând, cel mai important este că activitatea lipoproteinlipazei endoteliale este
inhibată cu o intensitate individuală destul de importantă şi creşte pe măsură
ce avansează boala. De asemenea, activitatea lipazei hepatice este şi ea redusă
în BCR.
Ce se întâmplă în consecinţă? Se
acumulează aceste lipoproteine aterogene, care sunt resturi de chilomicroni,
VLDL, din cauza anormalităţilor sau dificultăţilor în procesarea lor de către
lipoproteinlipaza endotelială şi lipaza hepatică. De asemenea, scade
activitatea receptorilor hepatici. Apar şi anomalii structurale în
lipoproteine, din care rezultă particule mici şi dense de LDL şi resturi de
chilomicroni, care sunt aterogene. În BCR, în special în cele asociate cu
sindrom nefrotic, în plasmă creşte concentraţia izoformelor cu greutate moleculară
mare, considerate un biomarker aterogen.
Consecinţele nivelului scăzut şi
disfuncţional al HDL în BCR sunt, în primul rând, reducerea procesului de
transport invers al esterilor de colesterol din ţesuturi, în special din
peretele vascular, reducere care are un efect potenţial aterogen. Rolul
antiinflamator al HDL este mult diminuat, la fel şi activitatea antioxidantă a
HDL.
Multidisciplinaritate în diabetul zaharat
Prof. dr. Gabriela Radulian (Bucureşti)
a încercat o abordare multidisciplinară a pacientului cu diabet zaharat şi
patologie cardiovasculară, pornind de la faptul că diabetul zaharat este o
importantă problemă de sănătate publică: „Prevalenţa la nivel mondial este de
8,3%, iar estimările pentru anul 2035 indică o creştere importantă a numărului
de pacienţi cu încă 2,5 milioane. Dacă realizăm o analiză a mortalităţii,
pacienţii cu diabet zaharat au un risc mai mare de mortalitate indiferent de
cauză, dar şi de mortalitate cardiovasculară“.
De ce pacienţii cu diabet au risc
cardiovascular crescut? În primul rând, pentru că aproximativ 60% sunt şi
hipertensivi. Aceşti pacienţi asociază, de asemenea, şi modificări ale
profilului lipidic. Diabeticii de tip 2 sunt obezi, activitatea fizică este
foarte redusă, iar prezenţa factorilor de risc cardiovascular (fumatul sau
controlul metabolic precar) concură la risc: pacienţii cu diabet zaharat au un
risc cardiovascular de trei-patru ori mai mare, indiferent că vorbim de AVC sau
boli cardiace coronariene, iar acest risc devine mult mai important atunci când
este prezentă şi boala arterială periferică.
În acest context, evaluând cauzele
de mortalitate a pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, patologia
cardiovasculară este răspunzătoare de mai mult de jumătate din totalul
deceselor la aceşti pacienţi, cu o pondere importantă pentru patologia
ischemică cardiacă (53,6%), comparativ cu afecţiunile cerebrovasculare (26,2%).
Potrivit recomandărilor de anul
acesta ale asociaţiei americane de diabet (ADA) în abordarea multifactorială a
riscului cardiovascular la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, prima ţintă
este menţinerea valorilor tensiunii arteriale, corelând atât ţinta sistolică,
cât şi pe cea diastolică cu vârsta pacientului şi durata diabetului. Un alt
factor de care trebuie ţinut cont este riscul cardiovascular asociat la pacienţii
cu diabet zaharat de tip 2, în contextul în care este necesară instituirea unor
măsuri de prevenţie, prin utilizarea antiagregantelor plachetare. Concret –
tratamentul cu aspirină în doze mici. Strategia primară de intervenţie atât la
pacienţii cu diabet zaharat de tip 1, cât şi la cei de tip 2, include pacienţii
de sex masculin cu vârste peste 50 de ani şi de sex feminin peste 60 de ani, la
care există cel puţin un factor major de risc adiţional, respectiv istoric
familial de boală cardiovasculară, HTA, dislipidemie, sau prezenţa
albuminuriei.
Ceea ce ştim din recomandările
anterioare (ghidul societăţii europene de cardiologie, din 2014), arată
Gabriela Radulian, confirmă faptul că utilizarea acidului acetilsalicilic în
doze mici constituie strategia de prevenţie secundară la pacienţii cu diabet
zaharat de tip 2 care au şi istoric de afecţiuni cardiovasculare. Deşi s-a
vorbit despre doze mici, s-a observat că doza cea mai eficientă este cea de 75
mg pentru sexul masculin cu risc cardiovascular înalt, pacienţi care erau cu
HTA sau angină pectorală.
Un alt factor de risc pentru
patologia cardiovasculară este fumatul. Recomandarea – inclusiv pentru
pacientul diabetic – este, evident, interzicerea fumatului. „În abordarea
noastră, prin prisma riscului cardiometabolic, o atenţie deosebită trebuie să
acordăm mai ales pacienţilor cu diabet zaharat şi dislipidemie“. Screeningul
dislipidemiei trebuie realizat cât mai precoce, practic la primul diagnostic al
diabetului, iar la vârste peste 40 de ani, monitorizarea profilului lipidic
este necesară şi se realizează prin evaluările periodice ale medicului
diabetolog. Dacă dislipidemia este prezentă, trebuie optimizat stilul de viaţă,
prin reducerea aportului de acizi graşi saturaţi, acizi graşi trans şi, de
asemenea, colesterol din alimente, simultan cu creşterea acizilor omega 3, a
aportului de fibre alimentare, asociind şi activitate fizică zilnică, mai ales
atunci când există un exces ponderal.
Când vorbim de un pacient cu diabet
zaharat de tip 2, vorbim în fapt de o dislipidemie aterogenă, în care în egala
măsură există creşteri ale valorilor trigliceridelor, LDL colesterolului,
simultan cu reducerea HDL colesterolului. Această dislipidemie aterogenică este
corelată cu insulinorezistenţa, sindromul metabolic şi, implicit, diabetul
zaharat de tip 2. Ca opţiuni terapeutice în aceste cazuri ar putea fi
administrarea fibraţilor în monoterapie sau în combinaţie cu statine.
Burnout diabetic
Sindromul burnout diabetic poate fi
considerat un risc major pentru complicaţiile cronice ale bolii, arată dr.
Mirela Culman (Bucureşti). Atunci când nu este identificat explicit şi înţeles,
sindromul burnout este distructiv, adeseori mortal. Profundele şi subtilele
interconexiuni fizice, psihice şi sociale ce se manifestă cronic în diabet pot
deveni copleşitoare atât pentru pacient, cât şi pentru medicul curant.
În diabetologia tradiţională,
pentru o evoluţie favorabilă şi fără complicaţii ale diabetului ar fi
suficiente cunoştinţele despre boală, abordarea terapeutică precoce,
corectitudinea şi consecvenţa în atitudine, bunele deprinderi de îngrijire şi
disponibilul de mijloace terapeutice şi autocontrol. O abordare mai realistă
însă conduce la constatarea că, pentru destul de mulţi, viaţa cu diabet nu este
deloc uşoară, ci este marcată de suişuri şi coborâşuri, derapaje şi căderi,
disperare, furie, descurajare şi chiar renunţarea la lupta cu diabetul. Şi
asta, pentru că, în viaţa de zi cu zi, recomandările medicale nu pot fi
respectate întotdeauna cu stricteţe. Cu timpul, pacientul poate ajunge la o
stare de epuizare şi neputinţă comparabilă cu o ardere din temelii – burnout.
Mai mult, acest sentiment de epuizare îl poate copleşi şi pe medic – burnout
profesional, care duce la falimentul relaţiei medic–pacient şi chiar la
abandonul terapeutic.
Modificări patologice vasculare în obezitate
Excesul ponderal şi obezitatea
reprezintă o problemă majoră de sănătate publică în lume, cu peste un miliard
de adulţi supraponderali şi obezi. În România, se estimează că 65% din populaţie
ar fi supraponderală, după cum a prezentat dr. Viviana Elian (Bucureşti).
Prin creşterea nivelului
adipokinelor, a factorilor proinflamatori şi a moleculelor de adeziune
celulară, ţesutul adipos în exces duce la apariţia unei patologii complexe.
Evaluarea aterosclerozei subclinice a arătat prezenţa modificărilor
endoteliului vascular atât la persoanele care asociau şi alţi factori de risc
cardiovascular, cât şi la persoanele tinere, aparent fără patologie asociată obezităţii.
Adulţii obezi au un risc
cardiovascular de două-trei ori mai mare decât normoponderalii, indiferent de
greutatea lor din copilărie. O scădere ponderală de 5–10% poate duce la
reducerea riscului cardiovascular prin controlul tensiunii arteriale şi al
glicemiei şi ameliorarea profilului lipidic. Aceste efecte se datorează
scăderii insulinorezistenţei, scăderii nivelului citokinelor proinflamatoare şi
adipokinelor, mobilizării acizilor graşi, modificărilor hormonale şi
ameliorării factorilor de risc cardiovascular. În concluzie, patologia
vasculară trebuie cuantificată la persoanele obeze, apariţia ei fiind condiţionată
de timpul şi nivelul de expunere la excesul ponderal, cu efecte nefaste asupra
riscului cardiovascular şi implicit ratei mortalităţii la aceşti pacienţi.
Hiperglicemia şi boala Cushing
Boala Cushing (BC) este urmarea
hipersecreţiei de ACTH de la nivelul unui adenom hipofizar şi asociază
obezitate centrală, osteoporoză, HTA, insulinorezistenţă, intoleranţă la
glucoză, diabet zaharat, dislipidemie, complicaţii cardiovasculare şi
mortalitate crescută. Terapia de primă linie pentru BC
este chirurgia transsfenoidală, cu o rată de remisie de 65–90% pentru
microadenoame, dar mult mai scăzută în cazul macroadenoamelor, spune prof. dr. Simona
Fica (Bucureşti). În ceea ce priveşte terapia medicamentoasă aprobată pentru
tratamentul adulţilor cu BC la care chirurgia nu a fost eficientă sau posibilă,
specialista spune că pasireotidul, analog de somatostatină, este terapia de
primă linie. Efectele adverse ale pasireotidului sunt asemănătoare cu ale
celorlalţi analogi de somatostatin, cu excepţia frecvenţei crescute a
hiperglicemiei, care pare că se datorează scăderii secreţiei de insulină şi a
răspunsului incretic, fără modificări ale sensibilităţii hepatice/periferice la
insulină.
Nivelul glucozei sanguine trebuie
monitorizat la toţi pacienţii trataţi cu pasireotid, mai ales la cei cu toleranţă
alterată la glucoză sau diabet zaharat. În cazul pacienţilor insulinorezistenţi,
terapia de primă linie este cu metformin. Dacă rezultatele întârzie să apară,
metforminul poate fi asociat cu agenţi care ţintesc calea incretinelor.
Nerezolvată nici de această dată problema, se poate recurge la insulinoterapie,
concomitent cu administrarea metforminului.
Simona Fica atrage însă atenţia că
sunt necesare studii pentru a evalua efectele pe termen lung, precum şi acţiunile
specifice la nivelul metabolismului glucidic ale tratamentului cu pasireotid la
pacienţii cu BC.
Schimb de ştafetă
În ultima zi a congresului, prof.
dr. Maria Moţa a predat preşedinţia SRDNBM profesorului Cristian Serafinceanu.
Noul preşedinte a declarat că, în mandatul său, va încerca să menţină
societatea la nivelul înalt la care predecesorii săi au adus-o, prioritare
fiind continuitatea, unitatea şi predictibilitatea: „Îmi propun să păstrez
realizările pe care conducerea societăţii le-a avut până în prezent, să
continuăm proiectele deja iniţiate care trebuie dezvoltate, precum studiul
PREDATORR şi revista societăţii. Îmi propun, de asemenea, menţinerea unei
legături solide între membrii societăţii şi doresc elaborarea de noi proiecte,
pe termen lung, care să menţină educaţia medicală printre priorităţile SRDNBM“.
