Medicina paliativă deține un rol din ce în ce mai important în
îngrijirea pacienților. Evaluarea holistică stă la baza controlului bun al
simptomelor, formând substratul pentru stabilirea obiectivelor îngrijirii.
Delirul este una dintre cele mai frecvente afecțiuni la
pacienții cu forme avansate de cancer, care interferează dramatic cu
identificarea și controlul altor simptome fizice sau psihologice și afectează
capacitatea de a discerne. Recunoașterea promptă și tratamentul adecvat al
delirului poate îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Se întâmplă frecvent
ca delirul să fie subdiagnosticat sau diagnosticat greșit la pacientul cu
cancer. Prevalența acestuia la pacienții cu patologie tumorală variază între 10
și 30 % la pacienții internați deja și până la 85% la pacienții aflați în
stadiile terminale ale bolii.
Aspecte
clinice în delir
Delirul este un sindrom neuro-psihiatric cu debut acut și
evoluție fluctuantă, caracterizat de o modificare a nivelului constienței,
atenției și de o tulburare a orientării, a memoriei, a gândirii și a
comportamentului. El este asociat independent cu o spitalizare prelungită,
morbiditate și mortalitate la un nivel crescut, dar și cu efecte pe termen
lung, precum deterioarea cognitivă și riscul de instituționalizare.
Clinic, delirul pare să rezulte dintr-o asociere de factori
predispozanți și factori precipitanți alături de factori modificabili și
factori nemodificabili. Printre factorii ce pot fi influențați amintim:
tulburările senzoriale, imobilizarea (prin catetere și datorată invalidității),
medicamentele (hipnotice sedative, narcotice, anticolinergice, corticosteroizi,
polimedicația, abstinența de la alcool și alte droguri), bolile neurologice
acute (de exemplu, accidentul vascular cerebral, de obicei de lob parietal
drept, hemoragia intracraniană, meningita, encefalita), bolile intercurente
(infecții, complicații iatrogene, boli acute severe, anemia, deshidratarea,
stare nutrițională precară, fracturile, traumatismele, infecția cu HIV), tulburările
metabolice, intervențiile chirurgicale, factorii de mediu (internarea într-o
secție de terapie intensivă), durerea, distresul emoțional, privarea de somn
prelungită. Printre factorii nemodificabili enumerăm: demența și tulburările
cognitive, vârsta peste 65 de ani, antecedentele de delir, comorbiditățile
multiple (de exemplu, accidentul vascular cerebral sau bolile neurologice),
căderile sau tulburările de mers, sexul masculin, bolile cronice renale sau
hepatice.
Factori precipitanți sunt: bolile acute severe, infecțiile,
intervențiile chirurgicale cu anestezie generală, tulburările
hidroelectrolitice (hiponatremia, hipoglicemia, hipercalcemia), insuficiența
hepatică cu encefalopatie hepatică, insuficiența renală, insuficiența
respiratorie cu hipoxie (de exemplu secundară emboliei pulmonare sau
limfangitei carcinomatoase), medicamentele și drogurile (abstinența de la
alcool, opioide, benzodiazepine, steroizi, antidepresive triciclice,
chimioterapice, anticolinergice), durerea, bolile hematologice (anemia,
coagularea intravasculară diseminată), cauzele cerebrale (tumori primare și
secundare, starea postictală, bolile cerebrovasculare, presiunea intracraniană
crescută), retenția urinară, constipația, mediu înconjurător nefamiliar.
La evaluarea pacientului ar trebui acordată o atenție deosebită
medicamentelor administrate. Câteva dintre cele utilizate frecvent în paliație
pot precipita delirul, de exemplu opioidele, corticosteroizii și
benzodiazepinele, mai ales în cazul persoanelor în vârstă. De asemenea, este
important de știut dacă s-a întrerupt recent administrarea de medicamente
(precum benzodiazepinele) sau consumul regulat de alcool. Se va investiga
istoricul pacientului, care va fi aflat de la o rudă care are grijă de bolnav,
în legătură cu debutul, evoluția confuziei și nivelul inițial al funcției
cognitive. Examinarea pacientului poate evidenția semnele factorilor
precipitanți.
Lanțul
patogen în delir
Patogeneza delirului este complexă și presupune existența unor
anomalii ale unor neurotransmitători și agenți endogeni. Există diferențe
fiziopatologice între delirul din abstinența de la o substanță (alcool,
benzodiazepine) și delirul de altă cauză etiologică. În delirul din abstinența
de la alcool există un dezechilibru între neurotransmițătorii excitatori și cei
inhibitori. Consumul regulat de alcool induce inhibiția receptorilor de NMDA
(N-metil-D-aspartat) și activarea receptorilor GABA. Dezinhibiția este asociată
cu modificări ale neurotransmițătorilor care întăresc transmisia dopaminergică
și noradrenergică, modificări care duc la manifestările caracteristice ale
delirului, inclusiv activarea simpatică excesivă și creșterea riscului de crize
epileptice. Abstinența de la benzodiazepine determină delir prin scăderea
transmisiei GABA-ergice, constituind un substrat favorizant pentru
apariția crizelor de epilepsie.
Delirul care nu e asociat cu abstinența de la anumite substanțe
se produce prin alte mecanisme. Calea finală comună pare să combine un deficit
colinergic cu o hiperactivitate dopaminergică. Importanța altor
neurotransmițători, ca serotonina și noradrenalina, în dezvoltarea delirului
este mai puțin clară. Se presupune că interacțiunea acestor neurotransmițători
cu sistemele colinergice și dopaminergice poate contribui la patogeneză.
Ipoteze
în dezvoltarea patogenezei delirului
Transmisia neuronală modificată din delir ia naștere prin mai
multe mecanisme, fiind acceptate trei ipoteze. Prima ipoteză este cea în care
unele substanțe (în special agenții anticolinergici și dopaminergici) pot avea
un efect direct asupra sistemelor de neurotransmițători. Tulburări metabolice
precum hipoglicemia, hipoxia și în special hipercalcemia, la femeile cu cancer
mamar, pot afecta direct funcția neuronală și astfel duc la scăderea sintezei
sau eliberării de neurotransmițători. În a doua ipoteză, cea a inflamației, se
postulează că într-o tulburare care își are originea în afara creierului (cum
ar fi o boală inflamatorie, un traumatism sau o procedură chirurgicală),
răspunsul inflamator sistemic duce la producția crescută de citokine care, la
rândul lor, activează microglia și generează o reacție inflamatorie la nivel
cerebral. Pe lângă aceste efecte, citokinele pot afecta sinteza și eliberarea
de neurotransmițători. Procesul inflamator are un rol în producerea delirului
și în cazul bolilor primare ale creierului, în particular în bolile
neurodegenerative. În a treia ipoteză se presupune că factorii de stres, care
induc eliberarea noradrenalinei în sistemul nervos simpatic și a mai multor
glucocorticoizi din axul hipotalamo-hipofizo-adrenocortical, activează
microglia și pot astfel să inducă leziuni neuronale.
Educație și dezvoltare
• Cursurile
online de îngrijiri paliative sunt recomandate
medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii,
comunicarea unui diagnostic de boală gravă, stadiul terminal în îngrijirile
paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru sunt
creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenții primesc diplome
eliberate de Hospice „Casa Speranței“. Înscrierile se pot face online, la
linkul www.studiipaliative.ro.
• Protocoale
clinice pentru îngrijiri paliative (o
nouă ediție) este disponibilă în format tipărit, contra unei donații de 40 de
lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (str. Piatra Mare
nr. 101, Brașov). Mai multe informații pot fi obținute la tel.: 0268.513.598.
• Asociația Națională de Îngrijiri Paliative și Fundația Hospice „Casa
Speranței“ organizează, în perioada 8–10 octombrie 2015, la hotelul Business
din Târgu Mureș, a XVI-a Conferință națională de îngrijiri paliative,
cu tema: „Îngrijirile paliative: dialog și conexiune“. Detalii cu privire la
acest eveniment pot fi obținute de pe pagina oficială a asociației (www.anip.ro).
Simptomele
definitorii ale delirului
Evaluarea delirului implică diferențierea de alte sindroame și
identificarea unei cauze. Din anamneza și din examinarea pacientului reies
manifestările cardinale și cele asociate delirului.
La pacienții cu patologie tumorală, delirul este printre cele
mai frecvent întâlnite manifestări patologice, după durere și cașexie. Între
28% și 42% din pacienții internați într-o unitate de îngrijire paliativă au
delir la internare. Aproximativ 90% din pacienții cu cancer au delir chiar
înainte de deces. La acești pacienți există o vulnerabilitate pentru a dezvolta
anxietate și depresie.
În ciuda multiplelor etiologii, simptomele delirului sunt
relativ stereotipe. Expresia clinică comună este legată de o cale finală, ce
implică în principal cortexul prefrontal, cortexul parietal posterior și
talamusul anteromedial, în care apare un dezechilibru al neurotransmițătorilor
(aceltilcolină și dopamină).
Trăsăturile psihopatologice ale delirului sunt reprezentate de
tulburarea conștienței (nivelul de conștiență sau capacitatea de a-și menține
vigilența) și reducerea nivelului de atenție (capacitatea de a se orienta și de
a menține simțurile, pe stimuli relevanți), care afectează în mod direct
capacitatea de a selecta și integra stimulii cognitivi.
Scăderea atenției este semnul clinic cel mai frecvent
identificat în delir. Poate fi detectat în timpul interviului clinic dacă este
suficient de severă (de exemplu dacă pacientul nu poate susține o conversație).
În cazurile ușoare, afectarea atenției este pusă în evidență doar prin testare
cognitivă formală (numără înapoi din 7 în 7, spune lunile anului în ordine
inversă). Atenția este afectată atât în stadiile inițiale ale delirului, cât și
pe întreaga evoluție, corelându-se cu severitatea deficitelor cognitive
existente.
Afectarea bruscă și globală a funcției cognitive, caracteristică
delirului, se manifestă ca dificultate în: orientare (afectarea conștienței de
sine și de mediul înconjurător în termeni de orientare în timp, spațiu și
persoană); memorie (afectarea abilității de a învăța informație nouă, sau de
a-și reaminti informațiile învățate anterior); limbaj și gândire (afectarea
înțelegerii și/sau a exprimării alături de anomalii ale fluxului și ritmului
gândirii); abilitățile vizualo-spațiale (de exemplu, afectarea capacității de a
construi și desena o figură geometrică). Deficitele de percepție vizuală la
pacienții cu delir nu sunt legate obligatoriu de starea cognitivă, putând fi
tulburări productive din sfera perceptuală, precum iluziile (intepretări
greșite ale unor stimuli reali) sau halucinațiile vizuale (apar fără stimulii
senzoriali corespunzători).
Simptomele
asociate delirului
Mai multe simptome emoționale și comportamentale, reflectate în
ICD-10 (Clasificarea internațională a bolilor), dar care nu sunt
descrise în DSM-IV, sunt observate frecvent în delir și anume: tulburări
ale ritmului somn-veghe, labilitatea afectivă, idei delirante și
tulburări motorii. Tulburările ritmului somn-veghe sunt des întâlnite în
delir și variază de la o tulburare de menținere a somnului noaptea și ocazional
somnolență diurnă, până la o fragmentare a somnului cu multe perioade de somn
alternând cu trezirea. Când sunt prezente, ideile delirante reflectă false
credințe, însoțite de idei de persecuție și de suspiciozitate (ideație
paranoidă).
Labilitatea afectivă este frecvent observată și presupune
alternanțe emoționale rapide (secunde/minute). Există dovezi că cei mai mulți
pacienți rețin amintiri vii și detaliate pe care le experimentează în timpul
delirului.
Modificările comportamentului motor constau fie din
hiperactivitate (neliniște, agitație), fie din hipoactivitate (lentoare
motorie). Comportamentul agresiv poate să apară ca o consecință a ideilor
paranoide și a iritabilității, agravate de alți factori precum foamea,
somnolența, durerea.
Subtipurile
delirului și trăsăturile psihomotorii
Delirul hiperactiv e caracterizat de creșterea activității
psihomotorii, cu agitație, hipervigilență, tulburări vegetative, toleranță
scăzută la frustrare și uneori agresivitate.
Delirul hipoactiv prezintă reducerea activității motorii, a
vigilenței, alături de sedare, pacientul fiind aparent calm sau chiar apatic.
Simptomele psihice pot să apară în ambele subtipuri.
Delirul mixt cuprinde trăsături din ambele subtipuri menționate
mai sus. Manifestările variază mult de la un pacient la altul, dar și în cazul
aceluiași pacient. Poate exista o modificare de la un capăt al spectrului
tulburărilor psihomotorii, cu agitație/hiperactivitate, la celălalt capăt, cu
hipoactivitate, fără o avertizare prealabilă. Manifestările tind să fluctueze
atât ca severitate, cât și ca tip, apărând uneori intervale de luciditate.
Delirul hipoactiv este asociat cu o mortalitate mai mare, cu
vârsta înaintată, cu necesarul de îngrijire paliativă, cu mai multe
comorbidități, cu severitatea bolii și este des subdiagnosticat sau interpretat
ca fiind o depresie sau o stare de fatigabilitate, astfel prevalența lui fiind
subestimată.
Semnele de alarmă în delir
Recunoașterea delirului hipoactiv, în special, este dificilă și
necesită monitorizarea atentă a comportamentului pacientului pentru a detecta
tulburările mnezice și prosexice, reducerea mobilității și a activității
motorii, alături de identificarea modificărilor de apetit alimentar sau
retragerea socială. O atenție sporită trebuie acordată cazurilor în care există
factori asociați cu un risc mai mare de delir.
Istoricul medical detaliat, obținut din surse diferite, include
informații despre comorbiditățile pacientului și medicamentele administrate, în
special a celor cu efecte anticolinergice sau introduse/întrerupte recent.
Examinarea fizică are scopul de a identifica semnele cauzelor medicale ale
delirului.
Stabilirea diagnosticului
Standardul de aur pentru diagnostic îl constituie criteriile
ICD-10 și DSM-IV (Manualul de diagnostic și statistică în tulburările mentale).
Testele nespecifice pentru delir, precum MMSE (Mini-Mental State
Examination) sau testul desenării ceasului, sunt utile pentru stabilirea
nivelului cognitiv de bază, care poate fi comparat ulterior. Acestea nu sunt
recomandate ca instrumente de screening sau de diagnostic pentru această
patologie.
Diferențierea delirului de demență se face în funcție de
trăsăturile specifice fiecăreia dintre ele. În delir debutul este acut (ore
până la zile), evident, pot fi identificați factori precipitanți, prezintă o
evoluție fluctuantă, este reversibil în zile/săptămâni, sunt afectate
nivelurile de conștiență, de atenție, este însoțit frecvent de modificări de
dispoziție sau de halucinații și iluzii. Demența are un debut insidios (luni,
ani), nu poate fi identificat un factor precipitant, simptomele sunt stabile în
decursul zilelor, nu este reversibilă, progresează continuu, nivelul de
conștiență și de atenție, de obicei, nu este afectat, este însoțită rar de
modificări ale dispoziției sau de halucinații și iluzii.
Factorii asociați cu lipsa diagnosticării corecte a delirului
sunt: delirul hipoactiv, vârsta înaintată, deficitele senzoriale, tulburarea
cognitivă anterioară sau demența, asocierea unor infecții sau a deshidratării.
|
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România
din 1992, centru de excelență în Europa de Est și unul dintre modelele
recunoscute la nivel global de servicii și educație în paliație. Coordonator: conf.
dr. Daniela Moșoiu (Universitatea „Transilvania“ din Brașov, director
educație și dezvoltare Hospice „Casa Speranței“). |
