Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Educație continuă și legislație medicală

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU vineri, 26 mai 2017
     Colegiul Medicilor din Municipiul București (CMMB) a organizat anul acesta, între 20 și 22 aprilie, a cincea ediție a conferinței anuale. Evenimentul a fost prezidat de prof. dr. Cătălina Poiană (președinta CMMB), iar din comitetul științific au făcut parte prof. dr. Bogdan Ovidiu Popescu, conf. dr. Horia Bumbea și conf. dr. Lucian Negreanu (vicepreședinți CMMB).
     Deschiderea oficială a manifestării științifice l-a avut ca invitat pe prof. dr. Florian Bodog, ministrul Sănătății. Acesta a ținut să precizeze că ministerul pe care îl conduce are ca preocupare principală pacientul și corpul medical, având în vedere o serie de modificări în ceea ce privește Contractul-cadru cu Casa Națională de Asigurări. Din luna mai vor începe dezbaterile publice pentru a-l face mai simplu, mai ușor de aplicat și pentru a aduce mai multe „privilegii” corpului medical, în special medicilor de familie, care s-au considerat discriminați de creșterile salariale din sectorul bugetar. În viitorul apropiat, se vor deschide și aplicațiile pentru accesarea fondurilor europene pentru dotarea cabinetelor medicilor de familie. În același timp, se organizează o relansare a ambulatoriilor publice, dar și o reabilitare și extindere, acolo unde este cazul, a spitalelor județene.
     În cadrul conferinței CMMB, dezbaterea problemelor legislative și administrative s-a îmbinat cu sesiuni științifice în cadrul cărora au fost prezentate lucrări originale, precum și cele mai noi protocoale și recomandări ale ghidurilor internaționale în: chirurgie generală, cardiologie, hematologie, chirurgie plastică și estetică, endocrinologie, nefrologie, diabet zaharat.

 

Limitări mai puține, experiență mai multă

 

     Problema transplantului hepatic în România este și în prezent un subiect extrem de controversat. Primul transplant hepatic din țara noastră a fost realizat în cadrul Institutului Clinic de Boli Digestive și Transplant Hepatic Fundeni în anul 1997, dar pacientul a decedat în perioada postoperatorie din cauza unei insuficiențe multiple de organ. Prof. dr. Irinel Popescu, alături de colectivul Centrului de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic Fundeni, a realizat un studiu cu privire la indicațiile și rezultatele transplantului hepatic în perioada aprilie 2000 – octombrie 2009. În această perioadă au fost realizate 200 de astfel de transplanturi la 190 de pacienți.
     Cea mai frecventă indicație de transplant a fost în cazul pacienților cu ciroză hepatică și coinfecție cu virus hepatic B și virus hepatic C, urmată de cei cu ciroză asociată cu virus hepatic C. La copii, cea mai frecventă indicație este în cazul atreziei biliare. Donarea de organe trebuie promovată în România, cele 200 de transplanturi realizate în intervalul analizat fiind o realizare semnificativă pentru Europa de Est. Criteriile extinse ale prelevării de organe (ficatul cu un grad de steatoză, donatorii în vârstă, bolnavii cu stop cardiac) au salvat multe vieți. Limitele acestor criterii au fost lărgite constant, experiența echipei de transplant contând foarte mult în decizia prelevării organelor de la un anumit donator.
     Au fost elaborate tehnici noi de transplantare: transplantul cu ficat împărțit, cu grefe duale, transplantul domino – metode sofisticate pe care centrele cu experiență trebuie să le păstreze în arsenal. De asemenea, s-a vorbit despre necesitatea deschiderii unui nou program de transplant hepatic. Această nevoie se justifică atunci când un centru este depășit de volumul intervențiilor.

 

Pancreatita și antibioticoterapia

 

     Dificultățile managementului pacientului cu pancreatită acută au fost expuse de prof. dr. Adrian Miron în sesiunea dedicată chirurgiei. Diagnosticul pancreatitei acute este stabilit, conform ghidurilor internaționale, prin îndeplinirea a două din următoarele trei criterii: tabloul clinic specific (durere abdominală), modificări paraclinice (creșterea amilazei și/sau a lipazei serice de trei ori peste valoarea normală), criteriul imagistic (modificări decelabile prin intermediul computerului tomograf, ecografiei sau rezonanței magnetice). Decizia efectuării intervenției chirurgicale într-un astfel de caz trebuie analizată foarte atent. La nivel global, în ultima perioadă a crescut numărul intervențiilor chirurgicale efectuate în cazul pancreatitei acute necrotice. Conform unui studiu efectuat în Olanda, a fost evidențiată o mortalitate de 25% pentru pacienții cu diagnosticul de pancreatită acută necrotică, supuși intervenției chirurgicale.
     Mentalitatea conform căreia momentul intervenției chirurgicale trebuie amânat patru săptămâni sau până la stabilizarea bolnavului nu mai este de actualitate. Pacienții trebuie investigați și echilibrați. Pot exista patru vectori principali de evoluție a bolii: aceasta este favorabilă și pacientul se vindecă; apare sepsisul, iar în acest caz se impune intervenția chirurgicală; se organizează un sechestru pancreatic, prin delimitarea zonelor de necroză (de regulă în acest caz nu se intervine chirurgical); pacientul poate deveni instabil și evoluează către exitus (se poate interveni chirurgical, dar cauza degradării pacientului nu poate fi întotdeauna determinată). Intervenția chirurgicală poate fi indicată în următoarele cazuri: există o suspiciune clinică sau diagnosticul cert de necroză pancreatică infectată, cu evidențierea acesteia la examenul computer tomografic; există o insuficiență multiplă de organ care se menține, fără a se ameliora, câteva săptămâni de la debutul bolii.
     Un alt mit este cel al administrării profilactice de antibiotice în pancreatita acută, pentru prevenirea complicațiilor. Astăzi, se recomandă ca antibioticele să fie administrate doar dacă infecția se poate certifica bacteriologic.

 

A doua opinie

 

     Sesiunea de cardiologie, moderată de prof. dr. Gheorghe Andrei Dan și prof. dr. Cristian Băicuș, a pus accent pe abordarea interdisciplinară și intradisciplinară a pacientului cu patologie cardiacă.  În România, conceptul de „second look” sau „a doua opinie” nu este agreat. În Statele Unite ale Americii,  erorile medicale constituie cauza a 10% din totalul deceselor. Sunt multe elemente care contribuie la eroarea medicală, dar unul dintre factorii care ar putea ajuta la eliminarea acesteia este a doua opinie. Consultul interdisciplinar poate fi extrem de util, ne arată prof. dr. Bogdan Ovidiu Popescu. Un alt aspect care prezintă interes este modalitatea de alegere a medicului care oferă a doua opinie. Medicul curant poate sugera pacientului un alt medic competent, cu autoritate și foarte bine pregătit. Ideal ar fi ca ambii medici să fie prezenți în cadrul consultației secundare, lucru extrem de rar întâlnit în țara noastră.
     O altă prezentare interesantă a fost cea despre pacienți, studii clinice și cercetare în domeniul medical. Este important ca pacientul să participe la cercetarea medicală, ne arată dr. Anca Rodica Dan. Majoritatea pacienților care participă la astfel de studii simt că sunt îngrijiți mai bine, iar pacienții care participă la programe de cercetare populațională sau studii cu privire la cauzalitatea bolilor consideră că aduc un beneficiu altor pacienți cu aceeași patologie.
     În ultimii 20 de ani, numărul studiilor clinice raportate în Statele Unite ale Americii a crescut exponențial, dar din păcate numărul terapiilor aprobate nu a ținut pasul, deoarece rezultatele acestora nu sunt întotdeauna pe măsura așteptărilor. În Europa, România este pe ultimul loc din punct de vedere al cercetării medicale.
     În SUA, pacienții au înființat o organizație care finanțează studiile clinice. Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) este un adevărat institut de cercetare, centrat pe pacient și pe așteptările acestuia. Printre altele, aceasta a inițiat un studiu care urmărește să răspundă la întrebarea: „Care este doza optimă de aspirină utilizată în prevenția primară?”, în contextul în care dozele recomandate de ghiduri variază între 81 și 325 mg pe zi. Numai în domeniul cardiovascular, PCORI a generat și a finanțat 44 de cercetări de la înființare. Din nefericire, în țara noastră pacienții privesc cu reticență participarea la studii de cercetare medicală, considerând că sunt utilizați drept cobai. Marea masă de medici și de pacienți ar trebui să știe că pe primul loc în cercetarea medicală este siguranța pacientului.

 

Mielomul multiplu și leziunile osoase

 

     Sindroamele mielodisplazice, afecțiuni clonale maligne ale celulelor stem hematopoietice, care se pot transforma în leucemii acute mieloide, apar în special la pacienții aflați la vârsta a treia, dar și la vârste extreme (de exemplu la cei de peste 80 de ani). Majoritatea sunt idiopatice și mai puțin de 20% secundare (după cinci-șapte ani de la expunerea la agenți alchilanți sau după unu-trei ani de la expunerea la inhibitorii de topoizomerază). Frecvent întâlnite în practica hematologului, acestea sunt foarte heterogene. În prezentarea sa despre sindroamele mielodisplazice, prof. dr. Ana-Maria Vlădăreanu a vorbit despre diagnosticul și tratamentul acestor afecțiuni. Primul pas pentru a obține un diagnostic constă în efectuarea hemoleucogramei complete și a formulei leucocitare. Apoi, se va analiza din punct de vedere morfologic frotiul de sânge periferic și măduva osoasă (pot fi prezente elemente clare de dismorfism). Aceste investigații se vor completa cu puncția aspirativă și biopsia osteomedulară. Prognosticul afecțiunii se stabilește în funcție de prezența anumitor elemente citogenetice și prin intermediul imunofenotipării. Tratamentele variază în funcție de severitate, începând cu metoda „watch and wait” până la allotransplantul medular.
     Acronimul CRAB (hipercalcemie, insuficiență renală, anemie și leziuni osoase) descrie tabloul clinic specific mielomului multiplu. Această boală nu este foarte frecventă (reprezintă doar 1% din toate cancerele), dar este a doua cea mai frecventă neoplazie hematologică după limfomul non-Hodgkin. Pacientul tipic cu mielom multiplu este bărbat, are peste 65 de ani și prezintă simptome datorate proliferării maligne a plasmocitelor. Aceasta duce la acumularea unei proteine anormale în sânge, o imunoglobulină (integră sau doar lanțul ușor al acesteia). Acumularea acestei proteine monoclonale în sânge poate determina apariția sindromului de hipervâscozitate, cefalee, amețeli, vertij, tulburări de vedere sau tulburări de perfuzie periferică (acrocianoză), tulburări de coagulare (tromboze sau sângerări) și un sindrom de imunodeficiență (proteina se acumulează în defavoarea celulelor imune normale). Cel mai frecvent, acești pacienți se prezintă cu infecții la nivelul tractului respirator. Poate apărea insuficiența renală (prezentă la diagnostic la 20–30% din pacienți), iar aceasta este stadializată pe baza ratei de filtrare glomerulară estimată. Leziunile osoase tipice sunt cele osteolitice, iar durerile osoase apar la 60% din pacienți și se localizează în special la nivelul oaselor late, vertebrelor, coastelor și bazei craniului. De asemenea, poate apărea și osteoporoza generalizată, complicată cu fracturi spontane. Din punctul de vedere al modificărilor paraclinice – ne arată dr. Mihaela Popescu –, calciul seric total atinge valori de peste 11,5 mg/dl.

 

Riscurile și beneficiile chirurgiei plastice

 

     Arsurile, cu etiologie variabilă, pot fi împărțite, în funcție de profunzime, în patru grade: I, IIa, IIb și III. În prezentarea sa, dr. Silviu Bădoiu – șef secție unitatea de arși gravi de la Spitalul Clinic de urgență „Prof. dr. Agrippa Ionescu” – a explicat lanțul fenomenelor fiziopatologice, complicațiile și tratamentul corect în acest caz. Specialist în chirurgia mâinii, medicul a argumentat că, în cazul unei arsuri la nivelul mâinii localizată la nivel palmar, edemul apare întotdeauna pe fața dorsală a mâinii, pentru că pe fața plantară, datorită conformației anatomice, nu este loc pentru dezvoltarea edemului.
     Cele mai de temut complicații ale unei arsuri sunt leziunile produse prin inhalare de fum. Ionii cian ajung în plămân și acolo, în contact cu lichidul, se transformă în acid cianhidric, dioxid de sulf și trioxid de sulf, substanțe care ajung în circulația sistemică. La acest fenomen se adaugă binecunoscuta legare a monoxidului de carbon de hemoglobină. Chiar și după cinci sau șase zile de la incident, pacientul care prezintă arsuri este extrem de fragil.
     De reținut este faptul că nu există arsuri minime, indiferent de suprafața acestora. Arsura reprezintă un fenomen care distruge țesutul într-o anumită măsură, indiferent de gradul de profunzime. „Regula cifrei nouă” este de bază la evaluarea unui pacient ars, prin care se poate aprecia în procente suprafața arsă a fiecărui segment al corpului. Se consideră următoarele procente: 9% cap și gât, 9% membrul superior, 18% toracele anterior, 18% toracele posterior, 18% membrele inferioare și 1% pentru perineu. În afară de acest scor, indexul prognostic se poate stabili înmulțind suprafața arsurii cu profunzimea acesteia. Dacă indexul prognostic este de peste 90, riscul arsurii este vital. De asemenea, se poate întâmpla ca o arsură de aceeași suprafață și profunzime să aibă un prognostic diferit, în funcție de alte traume asociate.
     O problemă des întâlnită în chirurgia estetică a zilelor noastre este cea a operațiilor multiple simultane. Cifrele arată că 42% din pacienții din Statele Unite ale Americii au beneficiat de astfel de intervenții, procentul fiind în creștere în ultimii ani. Dr. Alexandru Uleia, medic specialist anestezie și terapie intensivă, a explicat că efectul cumulativ al acestor intervenții crește rata complicațiilor, prelungește durata de anestezie generală și durata de recuperare postoperatorie. Cele mai grave complicații sunt trombembolismul pulmonar și embolia pulmonară – acestea apar în doar 1% din cazurile de laparoscopii simple, dar dacă se asociază cu abdominoplastia, riscul crește foarte mult. Abdominoplastia este o intervenție complexă, cu o durată între trei și cinci ore, presupune o imobilizare postoperatorie prelungită și obligă pacientul să adopte o poziție deficitară, asociindu-se cu un risc tromboembolic foarte mare. În acest caz, tromboprofilaxia este obligatorie.
     Frecvent, lipoaspirația este efectuată simultan cu alte procedee, printre care și abdominoplastia. Astfel, crește riscul de tromb­embolism pulmonar, la care se adaugă riscurile toxice ale anestezicelor. De asemenea, prin infiltrarea unor cantități crescute de anestezice pot apărea aritmii cardiace – de la bradicardie la stop cardiac. Pacienții sunt sfătuiți să fie foarte atenți când solicită astfel de intervenții.
     Chirurgia estetică nu trebuie utilizată abuziv de pacienți. Medicul are obligația de a explica pacientului intervenția, dar și complicațiile posibile și opțiunile de tratament pentru aceste complicații. În prezentarea sa, dr. Dana Jianu a prezentat o serie de cazuri de intervenții estetice complicate. În zilele noastre, oamenii își doresc să stopeze fenomenul de îmbătrânire și să arate mereu tineri. Dar ce presupune mai exact acest proces din punct de vedere fiziologic? Îmbătrânirea înseamnă, la nivel molecular, o hiperactivitate a musculaturii de la nivelul feței și o scădere în volum a celulelor.
     Pentru a stopa acest proces natural, se folosește tot mai frecvent toxina botulinică. Se recomandă injectarea acesteia doar în treimea superioară a feței și este necesar un bun dozaj al acestei substanțe. În cazul unei injectări eșuate pot apărea atât complicații de ordin estetic, cât și medicale: zonele anatomice tratate nu își pot îndeplini funcțiile, poate apărea ptoza palpebrală sau edemul regiunii afectate.
     Acidul hialuronic este „un implant injectabil sub formă de gel” sau „un dispozitiv medical”, cel mai folosit în practică. Este o substanță hidrofilă, regăsită în organism în special la nivelul epidermului și cartilajului. Datorită faptului că este o substanță foarte bine tolerată de organism, complicațiile injectării acesteia sunt extrem de rare, dar în cazul în care apar, pot fi debilitante. Dacă tehnica de injectare este greșită, substanța nu a fost depozitată în condiții corespunzătoare sau indicațiile injectării nu au fost corect stabilite, pot apărea: hematoame, infecții, injectări intravasculare. Injectarea intravasculară poate determina necroze tisulare pe traiectul arterei respective, tulburare de vedere permanentă sau temporară în cazul injectării în zona glabelei (este afectată în acest caz artera supratrohleară), sau în zona nazogeniană (artera angulară). Într-un studiu efectuat în Europa, au fost identificate peste o sută de cazuri de orbire secundare injectării cu acid hialuronic. Datorită anatomiei complexe de la nivelul feței, acidul hialuronic poate migra și se poate întoarce pe traiectul de injectare putând duce la ocluzia arterei.

 

Boala renală cronică

 

     Sesiunea de endocrinologie-nefrologie a adus în prim-plan bolnavul cu boală renală cronică: elemente de diagnostic precoce, prevenție, dietă, tulburările metabolismului osos și abordarea psihologică a acestor bolnavi. Sesiunea a fost moderată de prof. dr. Cătălina Poiană și prof. dr. Ionel Alexandru Checheriță.
     În anul 2012, au fost raportați în Registrul renal român 10.470 de bolnavi dializați. Dr. Andrei Niculae ne-a prezentat elementele-cheie în diagnosticul precoce al bolii renale cronice (BCR) și ultimele recomandări ale ghidurilor de specialitate. Din punct de vedere etiologic, diabetul zaharat tip 2 este prima cauză a bolii, urmat de hipertensiunea arterială, bolile glomerulare fiind responsabile de doar 7% din cazuri. Pentru a diagnostica precoce această boală, este important să identificăm persoanele aflate la risc. De exemplu, trebuie avuți în vedere cei cu infecție HIV (în acest caz apare glomeruloscleroza focală și segmentală), pacienții cu hepatită cronică cu virus C (poate apărea glomerulonefrita mezangioproliferativă), cei cu infecții urinare înalte persistente etc.
     Complicațiile BCR sunt: hipertensiunea arterială (apare la 90% din pacienții aflați în stadiul cinci de boală), sindromul uremic și impregnarea uremică (apar tot în stadiul cinci al bolii), tulburările de coagulare, anemia (apare prin deficitul de eritropoietină) și tulburările metabolismului osos (hiperfosfatemie, hipercalcemie, creșterea parathormonului, modificări ale turnover-ului osos, calcificări la nivelul vaselor și valvelor cardiace).
     Bolnavul cu BCR, din punct de vedere endocrinologic, trebuie investigat începând cu stadiul trei de boală. Odată cu progresia bolii, crește prevalența hipocalcemiei, hiperfosfatemiei, hiperparatiroidismului. În stadiile terminale, 40% din pacienți au hiperfosfatemie și aproape toți au hiperparatiroidism. S-a observat că există o corelație între clearance-ul creatininei și densitatea mineral-osoasă. Cu cât clearance-ul e mai mic, cu atât densitatea este mai scăzută, a explicat dr. Dan Niculescu. Tulburările metabolismului fosfocalcic din BCR se asociază și ele cu o mortalitate crescută.
     Odată cu progresia bolii renale, calciul și fosforul sunt menținute în limite relativ normale, prin intermediul anumitor mecanisme compensatorii: creșterea PTH-ului – care începe încă din stadiul trei de boală –, creșterea FGF-23 (fibroblast growth factor-23) și scăderea calcitriolului. Prima modificare este creșterea FGF-23, chiar dacă PTH-ul nu este crescut.
     La acești pacienți, riscul de fractură este foarte mare, iar la acesta contribuie și modificările histologice ale osului din BCR. Poate apărea osteitis fibrosa (turnover osos crescut și volum osos crescut), osteomalacia (turnover osos redus, mineralizare redusă, volum osos scăzut), osul adinamic (turnover osos redus, mineralizare normală, volum osos scăzut) sau boala osoasă mixtă (turnover osos crescut, mineralizare anormală, volum osos normal). La examinarea DXA (osteodensitometrie), densitatea mineral-osoasă este scăzută, calitatea osului în BCR este alterată, corticala acestuia este subțiată.
     Ultima zi a manifestării științifice a adus în prim-plan problemele legislative întâlnite de medici. La aceste discuții au fost prezenți și avocați care au încercat să răspundă întrebărilor celor prezenți în sală. Procedurile disciplinare aplicate de Colegiul Medicilor au fost explicate de dr. Sorin Păun, care a sfătuit medicii cum să abordeze o reclamație depusă împotriva lor. În majoritatea cazurilor, reclamațiile au ca punct de plecare lipsa de comunicare dintre medic și pacient. În momentul în care un medic se află în fața unei reclamații scrise, relația cu pacientul trebuie să înceteze și contactul trebuie întrerupt. Cea mai bună atitudine a unui medic reclamat este de a preciza pacientului reclamant că, atât timp cât există o reclamație scrisă la adresa sa, își rezervă dreptul de a se apăra. De asemenea, Colegiul Medicilor se poate autosesiza din presă sau alte surse și poate începe investigarea medicului respectiv.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC