O colegă-cardiolog devine, fără voie, pacientă. Este cunoscută de mulți ani cu diabet zaharat tip 2 aparent echilibrat. Automonitorizarea glicemică/evaluarea ciclică a HbA1c, poate și a profilului biochimic general, a ,,organelor-țintă’’ a fost subordonată unei supranormate dedicări profesionale.  

În urma unui șir de gărzi, colega-cardiolog remarcă o leziune flictenulară plantară dreaptă. Este sfătuită să accepte un repaus fizic până la remisiunea acesteia. După o evoluție aparent favorabilă, se instalează o extindere plantară cu decolare cutanată și evoluție rapidă către o fasceită necrozantă. Preoperator se infirmă macrovasculopatia arterială cu semnificație hemodinamică, dar potențialul teren neuropat periferic rămâne fără diagnostic cert. 

Situația descrisă devine o urgență medico-chirurgicală prin succesiunea sindroamelor septicemic și cetoacidotic (cvasi)euglicemic. Se intervine chirurgical, de necesitate, la câteva ore după internare. În acest context, și într-un mod aproape miraculos, se salvează genunchiul prin rezecția treimii superioare gambiere.  Medicația antidiabetică orală anterioară actului operator a inclus o biguanidă și un reprezentant al clasei SGLT2i (empagliflozin). 

Vindecarea segmentului restant/dependența de anturaj/ședințele de kine­to­terapie/ corectarea contextului dismetabolic printr-o medicație potrivită contextului morbid, fără riscuri reale sau potențiale, demersurile deloc facile pentru protezare au marcat lunga, anevoioasa (peste 4 luni) și teribil de neliniștitoarea așteptare. 

Deplasării deloc facile către/de la un centru specializat în protezare din alt oraș (Tg. Mureș) i s-au adăugat suprasolicitările de inițiere a protezării și complicarea, în consecință, a statusului postoperator prin leziuni trenante ale țesuturilor moi. S-a deschis, de fapt, îndelungatul proces de adaptare reciprocă – segment restant versus dispozitiv remodelat, de necesitate, periodic. 

,,Apendic” cu potențial explicativ 

În 2009, s-a inițiat „CANVAS Program” care a integrat datele a două trialuri succesive (CANVAS Study – CANagliflozin cardioVascular Assessment Study și CANVAS-Renal – inițiat în 2014). Printre multiplele virtuți, a fost apreciat și riscul crescut al amputațiilor pentru canagliflozină. Ca o consecință, a fost recomandată inițierea prudentă a tratamentului la pacienții cu risc pentru amputații. 

În anul 2016, FDA lansează avertismente asupra riscului crescut de amputații segmentare ale membrelor pelvine; chiar dacă în anul 2020 FDA repoziționează riscul, invită la opțiuni prudente și monitorizare în ceea ce privește canagliflozina. În februarie 2017, EMA a avertizat oficial asupra acestui risc chiar în absența istoricului de boală arterială, recomandând totodată și întreruperea cu cel puțin 72 de ore a SGLT2i înaintea unei intervenții majore chirurgicale, dat fiind riscul inducerii cetoacidozei euglicemice. În cazul nostru, situația nu a permis timpii pregătitori, iar cetoacidoza (pseudo)euglicemică nu a fost ratată perioperator. 

MEDICI FIIND, GĂSIM RESURSELE SĂ NE CONFUNDĂM CU TRĂIRILE ȘI NELINIȘTEA CONSUMPTIVĂ DIN PERSPECTIVA VIEȚII DOMESTICE SAU PROFESIONALE ALE ACESTOR OAMENI?

Spre deosebire de FAERS (FDA Adverse Event Reporting System), care găsește canagliflozina dominant suspectă (comparativ cu agenți non-SGLT2i), VigiBase (baza de date globală a OMS) avertizează asupra riscului de amputație a membrului pelvin la orice nivel, incriminând cu precădere cana-, dar și empa-dapa-ertugliflozinele. Rămâne de precizat dacă mecanismului dominant depletiv răspunzător de hipoperfuzia distală i se adaugă și alți factori cauzali. 

Prezența factorilor de risc cunoscuți pentru amputație, a leziunilor manifeste neuroischemice, traumatice, rezecțiile, procedurile de revascularizare anterioare trebuie, per ansamblu, să descurajeze inițierea tratamentului cu această clasă. Literatura avansează și ipoteza interesantă a efectului dual: în beneficiul extremității, dacă medicația este introdusă înaintea apariției factorilor de risc și, în detrimentul ei, dacă în momentul inițierii există entitățile morbide amintite.

Fascinați de „potriveala” subiect-ghiduri

Bogata literatură a ultimilor ani a arătat rezultate contradictorii (nu numai prin limitări intrinseci „designului”), împingând mai ferm sau mai timid avertizările către riscul de amputație segmentară a membrelor pelvine pentru anumiți reprezentanți ai clasei SGLT2i, prin comparație cu alte linii terapeutice uzuale în diabetul zaharat tip 2. Invariabil, concluziile acestora invită la reconfirmarea interrelației prin cercetări ulterioare.

Din această perspectivă, graba cu care uneori practicienii apreciază congruența profil pacient - clasa SGLT2i ar merita recalibrată și strict personalizată. Dinamica explozivă a expunerii multiplelor virtuți terapeutice ale acestei clase nu ar trebui să estompeze avertizările inițiale, de perioadă medie sau recente. Efectele din categoria „black box/red flag” obligă la feedbackul pe care practicianul-prescriptor trebuie să-l obțină. Ignorăm invitația la prudență fascinați de „potriveala” aparentă și progresiv mai permisivă chiar nediscriminatorie subiect-ghiduri. 

Se uită frecvent că după rezecția segmentară a membrului pelvin, se deschide invariabil drumul potențialelor complicații (in)dependente de procesul și tipul protezării.
Medici fiind, găsim resursele să ne confundăm cu trăirile și neliniștea consumptivă din perspectiva vieții domestice sau profesionale ale acestor oameni? 

Câți dintre noi am avea resurse pentru depășirea etapelor de reacomodare fizică și mentală sau am putea accepta nuanțarea comportamentală, uneori neelegantă, a unora dintre colegi (indemni motor, dacă e să fac referire doar la această abilitate)? Desăvârșitul comportament al colegei noastre continuă pe toate planurile cu profesionalismul, eleganța și blândețea care au impresionat dintotdeauna.