Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tumorile neuroendocrine – de la concept la abordarea multidisciplinară (1)

Viața Medicală
Dr. Mara CARŞOTE luni, 24 august 2015

Tumorile neuroendocrine reprezintă o patologie complexă care a suferit transformări majore, mai ales de-a lungul ultimilor ani, în paralel cu o cazuistică mai bogată, decelată prin mijloace diagnostice performante și cu introducerea unor abordări farmacologice de avangardă.

 
 
 

Istoria tumorilor neuroendocrine

 

     Conceptul de carcinoid a fost descoperit în anul 1907, de medicul Siegfried Oberndorfer (1876–1944), care se referea la tumori active hormonal cu manifestări clinice de tip sindrom carcinoid, posibil în context metastatic, mai ales hepatic sau ganglionar. Oberndorfer a caracterizat acest tip de patologie tumorală ca fiind carcinoame benigne cu un comportament distinct de cel cunoscut inițial. Deși la început le-a considerat benigne, a completat în 1929 conceptul, cu posibilitatea evoluției maligne mai ales în cazul tumoretelor de la nivelul intestinului subțire. Dinamica acestui concept a fost completată de descoperirea celulelor enterocromafine și ulterior de capacitatea acestora de a secreta serotonină, o monoamină bioactivă cu rol în fiziopatologia bolii, ce determină tulburări de tranzit intestinal (diaree) și flush, ce caracterizează criza carcinoidă. Astfel, termenul de tumori carcinoide a fost utilizat vreme îndelungată pentru neoplasme rare, heterogene, cu un tablou clinic de tip crize carcinoide, care evoluează mult timp nedecelate sau dignosticate drept alte patologii, precum feo­cromocitom, sindrom de colon iritabil sau simptome vasomotorii de diverse cauze (de exemplu menopauza).
     Natura endocrină a acestor tumori a fost sugerată de Pierre Masson în 1914. Ulterior, prin contribuția lui Friedrich Feyrter și apoi a lui Anthony Pearse, a început utilizarea termenului de sistem de celule difuze endocrine si a celui de glandă endocrină difuză. Cu toate că prezintă trăsături histologice comune, celulele endocrine sunt diferite din punct de vedere fiziopatologic, capacitatea secretorie oferindu-le o mare heterogenitate. Datorită originii embriologice din creasta neurală, a apărut conceptul de tumori neuroendocrine.

 

Clasificarea tumorilor neuroendocrine

 

     Organizația mondială a sănătății (OMS) a clasificat în anul 2000 tumorile endocrine în locul tumorilor carcinoide, dar terminologia populară de tumori neuroendocrine s-a impus ulterior (clasificarea OMS 2000/2004). OMS a emis și subclasificările: tumoră neuroendocrină bine diferențiată, carcinom neuroendocrin bine diferențiat, respectiv slab diferențiat.
     În 2010, OMS a revizuit terminologia prin introducerea gradului tumoral ca parametru esențial al unei tumori neuroendocrine. Au fost descrise gradele de diferențiere ale tumorilor: 1 (Grade/G1), 2 (Grade/G2) și 3 (Grade/G3), ce au la bază doi parametri: indicele de proliferare Ki-67 și numărul de mitoze. Aceasta înseamnă că o tumoră nu poate fi clasificată dacă nu are o evaluare de tip examen histopatologic și imunohistochimic.
     Inițial, GEPNETs (tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice) au urmat clasificarea OMS 2000/2004 care le-a împărțit în patru categorii: tumoră neuroendocrină bine diferențiată cu un prognostic bun, benignă față de considerațiile tradiționale, tumoră neuroendocrină cu comportament incert benign/malign, carcinomul neuroendocrin bine diferențiat, carcinomul neuroendocrin slab diferențiat cu un comportament malign, deci cu prognosticul cel mai sever din cele patru categorii. Parametrii implicați sunt: diametrul tumoral, indicele Ki-67, numărul de mitoze, invazia vasculară, limfatică și perineurală, prezența necrozelor și a metastazelor. La momentul respectiv categoria ce includea tumorile neuroendocrine cu comportament incert benign/malign, a stârnit controverse, fiind dificil de stabilit ce reprezenta factorul „incert“.
     Reducerea acestor parametri în clasificarea OMS 2010 a simplificat abordarea tumorilor neuroendocrine: Ki-67 < 2% pentru gradul 1 (Grade1/G1NET sau tumori neuroendocrine bine diferențiate); Ki-67 între 2 și 20% pentru gradul 2 (Grade 2 sau G2NET); Ki-67 > 20% pentru gradul 3 (Grade 3 sau G3NET sau carcinom neuroendocrin slab diferențiat). Acesta din urmă are două forme: cu celulă clară sau G3-LCNEC (large cell neuro­endocrine carcinoma) și cu celulă mică sau G3-SCNEC (small cell neuroendocrine carcinoma).
     De remarcat este faptul că această clasificare este independentă de prezența metastazelor la orice nivel și de identificarea trăsăturilor clasice, de sindrom carcinoid potențial, asociate cu tumora, ceea ce înseamnă încă o dată că terminologia tradițională de tumori carcinoide este doar o parte din categoria tumorilor neuroendocrine. Se consideră că abordarea din 2010 se asociază cu facilitarea în aplicare, dar și cu acuratețe în prognostic, respectiv cu stratificarea intervenției terapeutice pe baza acestei formule de clasificare.
     Gradingul, conform OMS, poate fi stabilit în cazul tumorilor neuroendocrine, doar cu ajutorul examenului anatomopatologic, ce furnizează informații cu privire la indicele mitotic, și examenului imunohistochimic care determină indicele Ki-67. Acest indice este un factor esențial care are o strânsă asociere cu prognosticul. De exemplu, mortalitatea, pe studii longitudinale, este direct proporțională cu valoarea Ki-67.
     Având în vedere neajunsurile clasificării OMS 2000/2004, Societatea europeană de tumori neuroendocrine a propus un limbaj mai clar, ulterior adoptat și de OMS, în termeni precum gradul tumoral, asociind referințe cu privire la localizarea inițială a formațiunii. Acest limbaj reprezintă baza managementului medical și chirurgical al neoplasmului.
     Studii comparative de aplicare simultană a celor două clasificări pe aceleași baze de date confirmă că cea din 2010 este mult mai ușor de utilizat, deși unii autori sugerează că prognosticul ar putea fi indicat mai bine de cea din 2000/2004. (…)

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC