Patologia respiratorie în somn prezintă variate forme clinice și un algoritm diagnostico-terapeutic laborios care implică specialități medicale diverse, printre care ORL, pneumologie, boli de nutriție, ortodonție, medicină internă și chiar chirurgie.
Deși nuanțele clinice sunt subtile, din rațiuni didactice considerăm că cele mai frecvente forme clinice sunt sforăitul cronic habitual și sindromul de apnee în somn. Sindromul de apnee în somn include și sforăitul cronic, dar există și pacienți care prezintă doar sforăit, fără manifestări obstructive soldate cu pauze respiratorii.
Formele sforăitului cronic
Sforăitul cronic habitual este zgomotul produs de vibrația țesuturilor moi faringiene (luetă, văl palatin etc.) la pacienții supraponderali, fumători, consumatori de alcool. La pacienții normoponderali cu un regim de viață echilibrat frecvența sforăitului este mai mică. Sforăitul primar se manifestă printr-un sforăit fără episoade de apnee în somn și fără hipoventilație. Apare în toate stadiile somnului, mai ales în stadiile doi și patru, cu o incidență de aproximativ 24% la femei și 40% la bărbați. Spre deosebire de alte tulburări de somn, sforăitul primar nu provoacă somnolență diurnă, insomnie sau hipersomnie. În general, pacienții sunt asimptomatici, simptomatologia fiind semnalată de partenerii de viață.
Sindromul de rezistență a căilor respiratorii superioare se caracterizează prin sforăit, somnolență diurnă și reduceri ale fluxului de aer care nu îndeplinesc însă criteriile pentru apnee sau hipopnee.
Manifestările sindromului de
apnee în somn
Sindromul de apnee în somn (SAS) este caracterizat prin episoade de întrerupere (apnee) și/sau diminuare (hipopnee) repetitive ale fluxului de aer în timpul somnului, cu o durată mai mare de zece secunde. Din punctul de vedere al gravității, aceste evenimente sunt cuantificate prin indicele de apnee hipopnee/oră de somn (IAH). Raportat la populația generală, afecțiunea se întâlnește la 4% din bărbații de peste 50 de ani, 2% din femei și 0,7% din copii, cu o tendință de creștere îngrijorătoare a frecvenței.
Cauzele determinante sunt modificările anatomice ale faringelui și cavității nazale (văl palatin aton și plonjant, lueta hipertrofică alungită, hipertrofia bazei limbii sau a amigdalelor palatine, deviația septului nazal, vegetațiile adenoide hipertrofice etc).
Obstrucția recurentă a căilor respiratorii superioare, în timpul somnului, apare prin creșterea rezistenței la fluxul de aer nazal care determină presiune negativă orofaringiană în timpul inspirului. În funcție de gradul obstrucției nazale, pacienții cu diferite tulburări de somn pot prezenta creșteri ale colapsului căilor aeriene superioare în timpul somnului, ceea ce determină agravarea manifestărilor din cadrul sindromului de apnee de somn și, ulterior, necomplianța terapeutică prin intoleranța la tratamentul cu ventilație continuă pe mască (CPAP).
Pacientă utilizând un sistem CPAP
Strict didactic, putem afirma că există trei forme de apnee în somn: centrală, obstructivă și mixtă. În apneea centrală (respirația tip Cheyne-Stokes), respirația este întreruptă din cauza lipsei efortului respirator. În cea obstructivă, respirația este întreruptă de prezența modificărilor anatomice care induc colabarea parțială sau totală a faringelui, iar în cea mixtă modificările sunt atât obstructive, cât și funcționale.
Pentru apneea obstructivă, obezitatea este principalul factor de risc, fiind identificată la 70% din acești pacienți, literatura de specialitate afirmând că există o relație directă între severitatea SAS (apreciată prin indexul de apnee–hipopnee) și indicele de masă corporală (BMI). Grupa de vârstă predispusă la această afecțiune o reprezintă persoanele de peste 40 de ani, însă boala poate apărea la orice vârstă, afectând de regulă sexul masculin, raportul fiind de doi la unu.
Pacienții cu istoric familial de apnee în somn prezintă un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta afecțiunea pe parcursul vieții. Predispoziția genetică se manifestă atât în structura masivului cranio-facial, cât și în predispoziția la obezitate.
Dintre cauzele etiopatogenice ale apneei centrale, enumerăm: inhibiția centrului respirator, generată de afecțiunile cerebrale (leziuni ale nucleului tractului solitar, postencefalite, poliomielita bulbară, scleroza multiplă, leziuni postiradiere, defecte în mecanismul metabolic de control al mușchilor inspiratori), insuficiența renală, inhibarea eferențelor centrale prin reflexe declanșate la nivelul căilor aeriene superioare.
Persoanele vârstnice prezintă, în mod natural, episoade de oprire a respirației în timpul somnului, fapt ce îngreunează diagnosticul de apnee de somn, deoarece acestea nu produc modificări profunde ale concentrației oxigenului arterial.
Diagnosticul tulburărilor de somn se realizează centrând atent anamneza pe factorii determinanți și patologia cardiovasculară, pulmonară sau neurologică, asociată cu examenul clinic al căilor respiratorii superioare, cât și pe baza unor investigații paraclinice speciale.
Istoricul medical evidențiază condițiile de viață, obiceiurile de somn, prezența sforăitului și a somnolenței diurne. În mod special, se vor monitoriza indicele de masă corporală și circumferința gâtului. Valorile considerate a fi predictive pentru existența acestor tulburări de somn sunt cele mai mari de 41 cm la femei și 43 cm la bărbați.
De asemenea, probabilitatea unui diagnostic pozitiv de apnee poate fi stabilită utilizând chestionarul de somnolență Epworth, care realizează o evaluare subiectivă a gradului de somnolență diurnă, în funcție de efectuarea unor activități comune cotidiene.
Examenul clinic efectuat de medicul ORL va urmări aspectul și eventualele modificări ale structurilor anatomice nazale și faringo-laringiene, precum și realizarea scorului Mallampati, care cuantifică gradul de obstrucție oro-faringiană.
Simptomul principal – sforăitul – apare cu mulți ani înaintea dezvoltării obstrucției locale, fiind deranjant pentru partener, cu agravare după consumul de alcool și remitere după pauze respiratorii, sesizate de anturaj. Episoadele repetate de oprire a respirației în somn fragmentează somnul, care devine superficial și neodihnitor, având ca efect somnolența diurnă excesivă.
În cazul sindromului de apnee în somn, somnolența este cel mai frecvent simptom și se manifestă inițial în situații de rutină, însă pe măsură ce boala avansează, intervine în toate activitățile cotidiene și poate deveni nocivă. Deși deosebit de severă în unele cazuri, somnolența se remite spectaculos după primele nopți de utilizare a tratamentului cu presiune pozitivă (CPAP sau APAP). Fragmentarea somnului este determinată de microtreziri apărute ca o consecință a hipoxiei sau a efortului muscular susținut, acestea nefiind conștiente. Episoadele de întrerupere a somnului duc la imposibilitatea creierului de a se odihni, sunt însoțite de iritabilitate, depresie, tulburări cognitive, agresivitate, cefalee matinală.
Alte simptome sunt manifestate prin trezirea bruscă din somn cu senzație de sufocare, uscăciunea gurii și necesitatea de a bea apă în timpul nopții. Sindromul de oboseală cronică se caracterizează prin senzație persistentă de astenie, dificultăți de adaptare și de efectuare a activităților curente, precum și prin deficit de atenție, scăderea memoriei și a performanței profesionale.
Somnolența este mult mai puțin întâlnită la copii, la care este asociată cu manifestări comportamentale mult mai subtile, uneori paradoxale. Spectrul acestora poate varia de la banala iritabilitate, toleranță scăzută la frustrare, labilitate emoțională, până la tulburări de memorie, agresivitate, hiperactivitate și impulsivitate crescută.
Diagnosticarea tulburărilor de somn
Suspiciunea de diagnostic relatată de pacient și de
medicul de familie sau de specialist poate fi confirmată numai după
monitorizarea somnului, prin înregistrare poligrafică sau polisomnografică.
Poligrafia respiratorie reprezintă înregistrarea
continuă, pe durata unei nopți, a unor parametri precum fluxul aerian,
sforăitul, efortul respirator toraco-abdominal, saturația oxigenului arterial,
frecvența cardiacă sau poziția corpului. Aparatul se montează seara, pacientul
dormind cu acest aparat la domiciliu, pe care îl returnează a doua zi.
Investigația are rol atât de screening, cât și în decizia de inițiere a
terapiei, în titrarea și monitorizarea terapeutică. Valorile oximetrice normale
exclud diagnosticul de SAS.
Polisomnografia (PSG) este metoda principală de
diagnostic în patologia somnului (sindromul de apnee în somn, sindromul
picioarelor neliniștite, narcolepsie, hipersomnie, unele forme de insomnie,
parasomnii). Parametrii înregistrați cu acest aparat, în plus față de poligraf,
sunt cei de electroencefalogramă, electrooculogramă, electromiograma mușchiului
mentonier care arată arhitectura somnului (stadiile somnului, trezirile și
microtrezirile) și electromiografia (EMG) mușchiului gambier anterior.
Polisomnograful se folosește în laborator, unde asistenta supraveghează
înregistrarea parametrilor pe parcursul întregii nopți, datele înregistrate
urmând să fie interpretate de medic.
O altă metodă de diagnostic este
„endoscopia de somn“, examen fibroscopic nazo-faringo-laringian în timpul
somnului indus, la pacienți sedați, pentru a determina sediul obstrucției și
gravitatea acesteia. Ideal, se efectuează în timpul somnului natural, pentru a
nu experimenta și relaxarea musculară indusă de sedative sau hipnotice.
Severitatea tulburărilor de somn
este dată nu numai de valoarea indicelui apnee–hipopnee, ci și de consecințele
acestuia, dintre care înregistrăm hipoxemia și fragmentarea somnului. Sindromul
de apnee în somn crește riscul de boli cardiovasculare. În cazul prezenței unor
comorbidități – hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, angină
pectorală, insuficiență cardiacă sau boli pulmonare severe –, consecințele pot
fi foarte grave. Sindromul de apnee în somn este un factor de risc independent
al hipertensiunii arteriale, mai ales în cazul IAH >30, fiind și o cauză
frecventă de HTA rezistentă la tratament.
În literatura de specialitate s-a
demonstrat că probabilitatea de apariție a bolii coronariene este de două ori
mai mare la pacienții cu tulburări de somn, fapt explicabil prin activarea sistemului
nervos simpatic, creșterea activității procoagulante și prin prezența
desaturărilor frecvente. Pacienții cu apnee obstructivă în somn au o frecvență
ridicată de bradicardie semnificativă și aritmii: bloc sinoatrial, pauze
sinusale, blocuri atrio-ventriculare de grad înalt, corelate cu frecvența
episoadelor de apnee/hipopnee și cu numărul și severitatea desaturărilor
nocturne. Tratamentul eficient cu ventilație cu presiune pozitivă continuă
(CPAP) pare să amelioreze aceste riscuri, conform studiilor efectuate în acest
sens.
Riscul major al acestor afecțiuni
îl reprezintă moartea subită în somn; pacienții cu mai mult de 20 de episoade
de apnee pe oră au o mortalitate semnificativ mai mare, comparativ cu cei din
aceeași grupă de vârstă, la care nu se înregistrează acest sindrom. De
asemenea, pacienții cu sindrom de apnee de somn prezintă o frecvență crescută a
accidentelor rutiere din cauza alterării stării de vigilență și a somnolenței
excesive, care pot duce chiar la adormire la volan.
Conduita terapeutică
Tratamentul se adoptă în funcție
de severitatea afecțiunii, de antecedentele personale patologice ale
pacientului și de sediul exact al obstrucției. El se realizează etapizat, pe etaje anatomice și are drept scop
asigurarea respirației regulate din timpul somnului și obținerea unui somn
odihnitor prin permeabilizarea filierei respiratorii. Schema
terapeutică include trei faze: schimbarea stilului de viață, administrarea
oxigenului cu presiune continuă pozitivă (CPAP) și tratamentul chirurgical.
În privința regimului de viață,
prima recomandare făcută pacienților supraponderali este scăderea în greutate
și menținerea unei poziții ridicate în pat. Există și recomandări nespecifice,
care pot suplimenta terapia, cum ar fi evitarea alcoolului, tutunului și
sedativelor, precum și a consumului de cafea în perioada serii.
Un tratament cu eficiență 100% pe
toată durata utilizării este ventilația cu presiune pozitivă continuă (CPAP –
Continuous Positive Airway Pressure), indicată în tratamentul formelor moderate
și severe de sindrom de apnee obstructivă de somn. În mod tehnic, în CPAP este
utilizat un dispozitiv de ventilație care furnizează un flux aerian continuu cu
presiune fixă, prin intermediul unei măști ce se aplică etanș la nivelul feței
pacientului, fiind astfel împiedicată colabarea căilor aeriene superioare în
perioada somnului. Există însă și dispozitive recent introduse pe piață care
își reglează automat presiunea necesară sau utilizează presiune variabilă în
funcție de timpul respirator (inspir sau expir), ceea ce crește confortul și
complianța pacientului.
Tratamentul adecvat este stabilit
de medic. El recomandă tipul de aparat atât în funcție de criteriile medicale,
cât și de cele tehnice (silențiozitate, materialul din care sunt confecționate
masca și tuburile), precum și de ușurința în utilizare și întreținere.
Folosirea CPAP nazal generează o
diminuare considerabilă a somnolenței diurne și a celorlalte simptome,
permițând reintegrarea socio-profesională. De asemenea, acest dispozitiv crește
indicii de calitate a vieții și reduce riscurile și gravitatea comorbidităților
asociate tulburărilor de somn. Totuși, se înregistrează și anumite dezavantaje,
reprezentate de faptul că aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat
și, pentru că este o proteză respiratorie, poate provoca alergii și leziuni
nazale, determinând scăderea complianței terapeutice.
În afara dezavantajelor de ordin
fizic, nu sunt de neglijat nici aspectele psihologice pe care le implică
purtarea aparatului de CPAP, prin generarea unor stări de anxietate și
iritabilitate în cazul unor pacienți. Acest fapt se reflectă prin refuzul de a
efectua în continuare tratamentul, în special in perioadele de concediu, când
purtarea aparatului suplimentează și accentuează gradul de disconfort.
Tratamentul chirurgical are ca
scop ameliorarea simptomatologiei și permite pacienților renunțarea la CPAP.
Dintre metodele terapeutice chirurgicale, cel mai frecvent utilizate sunt:
rezolvarea cauzelor de obstrucție nazală (septoplastie, reducerea volumetrică a
cornetelor nazale inferioare, polipectomii nazale etc.); tratamentul de
permeabilizare și rigidizare a faringelui (faringoplastie, rigidizare de văl
palatin cu radiofrecvență, implanturi velare, reducerea volumetrică laser
asistată a amigdalelor palatine sau a amigdalei linguale, adenoamigdalectomia);
reducerea volumetrică a bazei de limbă; proteza de avansare mandibulară;
reconstrucția cranio-facială.
Intervențiile cu laser sau
radiofrecvență sunt cele mai agreate de pacienți și au rezultate bune, acestea
prezentând o serie de avantaje: intervenția se realizează în ambulatoriu, cu
anestezie locală sau potențată intravenos, iar recuperarea este rapidă. Nu apar
sângerări intra- sau postoperatorii decât în mod excepțional (la pacienții cu tratamente
anticoagulante, antiagregante plachetare sau boli hematologice cunoscute). În
cazul intervențiilor chirurgicale faringiene, durerile locale sunt moderate,
iar tratamentul postoperator constă în antibiotic, antiinflamator nesteroidian
și dezinfectant orofaringian.
Se recomandă evitarea
intervențiilor de reducere excesivă a vălului palatin pentru a preveni
refluarea alimentelor sau a lichidelor pe nas.
Tulburările de somn reprezintă o
patologie frecvent întâlnită în rândul populației generale, cu implicații
importante asupra calității vieții și a stării de sănătate. Deși există
variante terapeutice diverse, rezultatele sunt uneori nesatisfăcătoare, atât
din cauza comorbidităților prezente, cât și din cauza non-aderenței la
tratament.
Odată stabilit diagnosticul
corect și realizată evaluarea obiectivă a posibilităților de tratament,
pacienții beneficiază de un tratament polimodal, pe etaje anatomice.
Beneficiile intervențiilor chirurgicale ORL sunt evidente, reevaluările
obiective certificând acest lucru.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
