Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tehnica Burnei în tratamentul luxaţiei congenitale şi posttraumatice de cap radial

Viața Medicală
Dr. Cristi Adrian GHINEA miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Dr. Şt. GAVRILIU miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Dr. Ileana GEORGESCU miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Dr. Costel VLAD miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Dr. Ecaterina JAPIE miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Dr. Adrian PÂRVAN miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Dr. Tayssir EL NAYEF miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Dr. Raluca Alexandra GHIŢĂ miercuri, 3 aprilie 2013

Şcoala românească de ortopedie pediatrică se poate mândri cu numeroase rezultate remarcabile, recunoscute pe plan mondial. Printre acestea se numără şi un procedeu original, imaginat şi pus la punct de prof. dr. Gheorghe Burnei, o soluţie terapeutică de succes şi cu multiple avantaje, în luxaţia capului radial. Evaluarea metodelor de tratament chirurgical folosite în această afecţiune, precum şi descrierea tehnicii operatorii ce poartă numele chirurgului român, într-un amplu articol semnat de un colectiv de tineri specialişti.

Luxaţia de cap radial, după etiologia sa (congenitală sau traumatică) şi după dispoziţia capului radial (anterioară, posterioară sau laterală), necesită intervenţia chirurgicală în vederea reducerii şi stabilizării capului radial la nivelul articulaţiei radio-humerale, pentru a menţine mişcările de flexie-extensie şi prono-supinaţie la nivelul cotului şi antebraţului.
Ne propunem evaluarea metodelor de tratament chirurgical folosite pentru reducerea şi stabilizarea capului radial şi expunerea unei tehnici chirurgicale originale, folosite încă din anul 1985 de către prof. dr. Gheorghe Burnei, şi care constă în reducerea capului radial şi stabilizarea lui folosind tendonul lung extensor radial al carpului (LERC). Procedeul Burnei constituie o alternativă terapeutică în luxaţia capului radial şi are avantajul folosirii unui tendon solid, bine vascularizat, care permite, la nevoie, reconstituirea completă a ligamentelor radio-ulnare sau a ligamentului inelar pentru a stabiliza capul radial la nivelul articulaţiei radio-humerale.
Preocupări în rezolvarea acestei patologii au avut, de-a lungul timpului, Campbell (încă din 1929), precum şi Niculescu (Iaşi, 1960), Lord şi Roy-Camille (1962), Bell Tawse (1965), Nishio (1965), Boyd şi Boals (1969), Pesamosca (1975), Lloyd-Roberts şi Bucknill (1977), Hurst şi Dubrow (1983), Varna (1985), Burnei (1986), Cătălin Dumitrescu (1987), Huţanu (1996), Seel şi Peterson (1999), Kaelin (2007) etc.
Actualmente, stabilizarea articulaţiei radio-humero-ulnare este o metodă inedită din punct de vedere conceptual, care asigură atât reducerea luxaţiei, cât şi mobilitatea articulaţiei: flexia-extensia şi pronaţia-supinaţia. Confruntarea rezultatelor este încă în derulare şi există date concludente potrivit cărora această tehnică ar putea deveni un procedeu de referinţă în tratamentul luxaţiilor de cap radial.

 

   Stabilizarea capului radial, atât în luxaţia congenitală, cât şi în cea posttraumatică, se poate realiza numai prin tratament chirurgical.
   Luxaţia congenitală a capului radial necesită reconstrucţia articulaţiei radio-ulnare (fig. 1), preferabil până la vârsta de 3 ani, pentru a eluda complicaţiile evolutive ce pot culmina cu paralizia de nerv ulnar sau radial. Există şi forme rare, în care luxaţia se produce în perioada intrauterină, şi luxaţia prezentă la naştere este însoţită de contractură şi retracţie musculară peri­arti­culară. Acestea sunt luxaţii terato­gene şi se însoţesc de regulă de malfor­maţii musculare, vasculare, distorsiuni severe atât ale radiusului, cât şi ale ulnei sau de hemimelii sau agenezii de police sau alte degete. Din punct de vedere anatomoclinic, cla­sifica­rea luxaţiilor ne permite să distingem trei forme: • poste­rioare, în 50% din ca­zuri • anterioare, în 40% din ca­zuri • laterale, în 10% din cazuri.
   Luxaţia posttraumatică de cap radial apare cel mai frecvent însoţită de fractura ulnei, cunoscută ca fractură Monteggia-Stănciulescu, dar poate să apară şi solitar.

Istoric

   Ligamentoplastia radio-ulnară proxi­mală folosind tendonul LERC a fost efectuată pentru prima dată în 1986, de către Gh. Burnei, la Spitalul Municipal Mangalia. În septembrie 1989, la Congresul Internaţional de Chirurgie şi Orto­pedie Pediatrică, de la Iaşi, Gh. Burnei, A. Faur, C. Dumitrescu, L. Mârza au comunicat lucrarea „Liga­mento­plastia radio-ulnară proximală în luxaţia congenitală a capului radial – procedeu original“ (1), în care expun rezultatele şi avantajele obţinute pe patru cazuri de luxaţie a capului radial. Lucrarea a expus experienţa acumulată în urma celor patru cazuri (trei copii cu luxaţie congenitală de cap radial, cu vârsta cuprinsă între 1 an şi 3 ani, şi un caz de luxaţie posttraumatică a capului radial, cu vârsta de 6 ani). Organizatorii congresului au avut reţineri privitor la consemnarea sintagmei „procedeu original“ şi, în lucrările congresului, a apărut numai titlul „Ligamentoplastia radio-ulnară proximală în luxaţia congenitală a capului radial“. La expunerea lucrării s-a menţionat în mod expres că tehnica este originală. Lucrarea a primit, prin intermediul prof. dr. Cz. Markiewicz, premiul Academiei Poloneze de Chirurgie Pediatrică (fig. 2).
   Experienţa acumulată în decursul anilor, în urma aplicării acestui procedeu, a fost expusă în lucrări comunicate la: Consfătuirea Jubiliară de Ortopedie din 1–3 iunie 1994, Craiova (2); al 11-lea Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie din 19–21 octombrie 2005, SOROT, Bucureşti (3); al 29-lea Congres Anual al Societăţii Europene de Ortopedie Pediatrică (EPOS) din 7–10 aprilie 2010, Zagreb, Croaţia (4).
   Ultima lucrare a fost expusă la al 29-lea congres EPOS de către autorii Gh. Burnei, Şt. Gavriliu, I. Georgescu, C. Vlad şi L. Hurmuz, care au comunicat 19 cazuri de luxaţie a capului radial, opt congenitale şi 11 posttraumatice, pentru care au efectuat 20 de intervenţii chirurgicale. Pacienţii au avut, la momentul operaţiei, vârsta cuprinsă între 3 şi 14 ani, cu o medie de 6,4 ani. Rezultatele prezentate au scos în evidenţă faptul că la 13 pacienţi (14 inter­venţii, un pacient fiind operat bilateral) s-au obţinut rezultate foarte bune; la patru pacienţi – rezultate bune, iar la doi pacienţi rezultatele au fost mediocre; 17 pacienţi au avut limitarea supinaţiei cu până la 30 de grade. Complicaţia pe termen lung cel mai frecvent consemnată de autori a fost artroza radio-humerală, prezentă la trei pacienţi.

Tehnica operatorie

   Se face o incizie pe faţa dorsală a cotului, cu punct de plecare marginea laterală a tendonului cvatricipital până la nivelul fosetei radiale, care se branşează în lateral, pe marginea medială a LERC, până la joncţiunea tendino-musculară. După trecerea stratului subcutanat, se evidenţiază fascia brahială, capsula articulară şi inserţia aponevrozei muşchilor epitrohleeni, la nivelul fosetei radiale.
   La nivelul antebraţului, se evidenţiază fascia antebrahială, care se secţionează, descoperind muşchiul lung extensor radial al carpului (LERC) şi muşchiul scurt extensor radial al carpului (SERC). De asemenea, se identifică şi se izolează tendoanele muşchilor LERC şi SERC în extremitatea distală.
   Se secţionează capsula articulară situată deasupra muşchilor epitrohleeni şi se evidenţiază condilul humeral şi capul radial luxat ventral, lateral sau dorsal (fig. 3).
   Ţesutul exuberant proliferat în mica fosetă sigmoidiană se excizează, după ce în prealabil s-a explorat prezenţa ligamentului inelar restant; el poate fi prezent în luxaţiile traumatice cu deplasare inferioară a capului radial. Se verifică reductibilitatea luxaţiei şi, dacă reducerea este posibilă, se creează un tunel cu ajutorul burghiului, dinspre lateral spre medial, la nivelul colului radial.
   Se face o incizie de 2 cm la baza metacarpianului II, se identifică, se izolează şi se secţionează inserţia LERC, al cărui tendon se exteriori­zează, efectuând tracţiunea sa la nivelul extremităţii distale a inciziei de la nivelul cotului (fig. 4). Extremitatea liberă se fixează pe 2 cm cu fir de aţă atraumatic prin sutură de tip Cuneo.
   Tendonul LERC se trece prin breşa creată prin SERC, sub nivelul joncţiunii tendino-musculare.
   Extremitatea proximală a breşei este fixată cu unul-două fire. Tendonul se tunelizează transcoapital (fig. 5), se trece prin jurul colului radial, pe sub porţiunea musculară (fig. 6), creând o chingă ce împiedică luxarea capului şi se fixează transosos la nivelul ulnei cu ajutorul unui şurub de interferenţă. Tehnica cuprinde patru variante, în funcţie de vârsta pacientului şi tipul luxaţiei, variante descrise în cadrul discuţiilor.
   Fixarea osoasă finală cu şurub trebuie să asigure menţinerea poziţiei la verificarea flexiei şi extensiei şi să permită pronaţia şi supinaţia în limite normale.
   Planurile se refac anatomic şi tegumentul se suturează. Se aplică atelă gipsată brahio-palmară cu cotul la 90 de grade, pentru două-trei săptămâni, în funcţiede vârsta copilului.

Discuţii

O serie de alţi autori au descris tehnici operatorii pentru restabilirea raportului normal între capul radial şi sigma ulnară, respectiv între capul radial şi capitulul humeral. Dintre aceste tehnici amintim: reconstrucţia ligamentului inelar cu ajutorul unui fascicul din tendonul tricepsului brahial (Bell Tawse, 1965; Boyd şi Boals, 1969; Lloyd-Roberts şi Bucknill, 1977; Hurst şi Dubrow, 1983; Seel şi Peterson, 1999); cu ajutorul unei porţiuni din fascia antebrahială (Bell Tawse, 1965; Boyd şi Boals, 1969); în anumite cazuri, a fost folosit tendonul palmar lung (Lloyd-Roberts şi Bucknill, 1977); de asemenea, amintim procedeul Niculescu (Iaşi, 1960), continuat apoi de Varna, la Cluj (1985), în care se folosea un fir de aţă chirurgicală pentru refacerea ligamentului inelar; osteotomia ulnară de alungire şi încurbare (Lord şi Roy-Camille, 1962; Nishio şi colab., 1965, Lloyd-Roberts şi Bucknill, 1977); osteotomia radială (Yamamoto şi colab., 1976) şi, nu în ultimul rând, reconstrucţia ligamentului concomitent cu osteotomia ulnară (Lloyd-Roberts şi Bucknill, 1977, Fowles şi colab., 1983).
   Boyd şi Boals au afirmat că, pornind de la o incizie postero-laterală, capul radial poate fi reperat şi complexul capsular deschis. Capul radial este astfel cu uşurinţă redus, fără a fi necesară o intervenţie ulnară. Ligamentul inelar este reconstruit cu ajutorul unei porţiuni din tendonul tricepsului, ataşat de ulnă, după care este trecut în jurul colului radial, în final fiind fixat la nivelul unei găuri date cu burghiul în ulnă (5).
   Opinia lui Bell Tawse este că reducerea capului radial, posibilă în flexia cotului, este imposibilă în extensie, aparent datorită unei discrepanţe între lungimea radiusului şi a ulnei; de aceea, după reducerea în poziţia de flexie, este necesară stabilizarea lui prin reconstrucţia ligamentului inelar (6). Bell Tawse a folosit un fascicul central din tendonul tricepsului brahial, coborât şi trecut printr-un tunel creat la nivel olecranian, după care era înconjurat colul radial, revenind la nivelulnar şi fiind fixat lateral.
   Al. Pesamosca (1975) reconstituia liga­mentul inelar din ţesutul musculo-apo­nevrotic limitrof, reprezentat de tendonul comun al extensorilor care coafa joncţiunea tendino-musculară; tedonul era configurat ca un inel şi rămânea prins de corpul muscular. Inelul astfel refăcut era prins în jurul colului radial, redus cu ajutorul unor ace de os.
   Lloyd-Roberts şi Bucknill au folosit, în anumite cazuri, tendonul palmar lung, pentru refacerea ligamentului inelar; în mod special, au introdus două modificări tehnicii descrise de către Bell Tawse: au folosit un fascicul lateral din tendonul tricepsului brahial, coborât la nivelul colului radial, unde are loc refacerea ligamentului inelar; cea de-a doua modificare constă în folosirea unei broşe K, dispusă transcondilian, în vederea sta­bilizării capului radial conform cu Lambrinudi (1939). Lloyd-Roberts şi Bucknill afirmă că, deşi un rezultat bun a fost obţinut prin folosirea ambelor metode, ei preferă reconstrucţia cu ajutorul tendonului tricepsului, pentru a păstra un singur câmp operator, şi prezervarea unui ataşament ulnar normal, care inspiră încre­dere în viabilitatea ligamentului refăcut (7).
   Hurst şi Dubrow au coborât un fascicul central din tendonul tricepsului brahial, aducând câteva modificări tehnicii lui Bell Tawse. Ei susţin că este important ca fasciculul de tendon să fie coborât cu 2–3 cm inferior, realizându-se deperiostarea ul­nară până la acest nivel, pentru ca ataşarea ulnară a ligamentul refăcut să fie plasată la nivelul colului radial; această dispoziţie este foarte apropiată de dispoziţia normală a ligamentului inelar (8), spre deosebire de fixarea la nivel olecranian.
   Cătălin Dumitrescu (1987), după ce a participat împreună cu Gh. Burnei la trei intervenţii ope­ratorii de stabilizare a capului radial prin ligamentoplastie radio-ul­na­ră proximală cu LERC, a continuat să trateze bolnavi prin acest procedeu la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu“ din Bucureşti, din 1988, şi a utilizat acest procedeu într-un caz de sinostoză conge­nitală radio-ulnară proximală, folosind tendonul la acoperirea colului radial, după rezecţia sinostozei radio-ulnare.
   Huţanu (1996) folosea pentru fixarea capului radial redus un fir neresorbabil de aţă chirurgicală, trecut circumferenţial în jurul colului radial, ca şi Varna, dar a constatat că, prin această metodă, se limitau considerabil pronaţia şi supinaţia. Ulterior, a reconstituit ligamentul inelar din fascia antebrahială, pe care o fixa la punctele de inserţie ale ligamentului inelar.
   Seel şi Peterson au descris o metodă constând în plasarea a două găuri de burghiu proximo-ulnare, la nivelul originii ligamentului inelar, în vederea reparării ligamentului nativ sau reconstrucţiei ligamentului folosind un fascicul din tricepsul brahial şi stabilizarea cu ajutorul a două şuruburi de interferenţă, afirmând faptul că două puncte de fixare la nivel ulnar cresc mult stabilitatea capului radial, spre deosebire de tehnica folosită de Bell Tawse. Aceştia afirmă că este asigurată astfel reducerea capului radial în poziţia normală pentru orice variantă de luxare. De asemenea, procedeul lor se poate folosi conjugat cu osteotomia, pentru orice variantă de deformare ulnară sau radială (9).
   T. Hirayama şi colab. (1987) au avut reţineri în ceea ce priveşte reconstrucţia ligamentului anular, considerând-o inadecvată în menţinerea anatomică a capului radial, fiind urmată de reluxare. Ei argumentează că tensiunea excesivă creată în urma reconstrucţiei ligamentare poate duce la o restricţie a mobilizării articulaţiei cotului şi, de asemenea, precizează posibilitatea apariţiei unui deficit al dezvoltării capului radial (10). Cu toate acestea, cei mai mulţi autori au abordat tehnici chirurgicale care implică refacerea ligamentului anular, cu sau fără osteotomie ulnară.
   Osteotomia ulnară, cu sau fără reconstrucţia ligamentului inelar, era considerată o metodă eficientă pentru menţinerea în poziţie redusă a capului radial, dar în numeroase cazuri a fost relatată o rată crescută de complicaţii dezvoltate postoperator. Oner şi Diepstraten (1984) au realizat un studiu în care au fost operaţi şapte pacienţi cu luxaţie posttraumatică a capului radial, realizându-se refacerea ligamentului inelar după tehnica folosită de Lloyd Roberts şi Bucknill, fără osteotomie. Patru pacienţi au prezentat o evoluţie bună, doi au avut o evoluţie satisfăcătoare cu subluxarea capului radial, iar unul dintre copii a prezentat sinostoză radio-ulnară proximală. Rezultatele studiului confirmă faptul că reducerea deschisă cu reconstrucţia ligamentară este o metodă eficientă, folosită în mod special în luxaţia anterioară a capului radial. Ei amintesc de cazul care a dezvoltat sinostoză şi afirmă că osteotomia poate fi urmată de complicaţii. Ulterior, Hiryama şi colab. au raportat două plăci osoase rupte în nouă osteotomii şi subluxaţie reziduală într-un caz. Verneret şi colab. (1989) au descris 11 rezultate bune la 14 pacienţi operaţi; la doi pacienţi s-a impus reintervenţia şi alţi doi pacienţi au suferit complicaţii neurologice. Bouyala şi colab. (1988) au raportat cinci cazuri de întârziere a consolidării şi deteriorarea plăcii în 15 cazuri de luxaţii posttraumatice, paralitice şi congenitale. Oner şi Diepstraten concluzionează că osteotomia este justificată doar în acele cazuri în care stabilizarea reducerii nu este posibilă fără a fi folosită osteotomia, sau când deformarea poate determina subluxaţie la un moment dat, cum este în cazul luxaţiei antero-laterale (11).
   Spre deosebire de tehnicile enumerate şi opiniile diverşilor autori, tehnica Burnei foloseşte numai tendonul LERC, nu necesită osteotomie şi conceptual are patru variante de ligamentoplastie, adaptate fiecărui tip de luxaţie de cap radial.
   Stabilizarea articulaţiei radio-ulnare cu LERC a fost efectuată de autor într-o primă serie, care a cuprins patru cazuri, folosind o variantă de reconstituire a ligamentelor pătrat şi inelar (fig. 7). În evoluţie, această primă variantă prezintă dezavantajul limitării progresive a prono-supinaţiei până la aproximativ 30 de grade. Ulterior, au fost aplicate alte variante, în funcţie de tipul luxaţiei.
   Varianta a doua este utilizată în luxaţiile anterioare: tendonul este tunelizat transcoapital, trecut hemicircumfe­renţial anterior pe sub chingă şi fixat la locul de inserţie posterior al ligamentului inelar (fig. 8).
   Varianta 3 este folosită în luxaţiile posterioare, când tendonul este trecut hemicircumferenţial spre posterior, pe sub chingă, şi fixat cu şurub de interferenţă la locul de inserţie anterior al ligamentului inelar (fig. 9).
   În varianta 4, tendonul este tunelizat transcoapital dinspre interior spre exterior şi se divide în două părţi egale; cele două langhete sunt trecute una spre anterior şi una spre posterior, fixându-se la locurile de inserţie ale ligamentului inelar. Cea de-a patra variantă poate fi folosită pentru toate formele de luxaţie ale capului radial (fig. 10).
   Variantele 2, 3 şi 4 conferă avantajul circumscrierii parţiale a capului radial, fiind evitat fenomenul de strangulare a colului în timpul creşterii.

Concluzii

   Procedeul Burnei constituie o alternativă terapeutică în luxaţia capului radial şi are avantajul folosirii unui tendon solid, bine vascularizat, care permite la nevoie reconstituirea completă a ligamentelor radio-ulnare sau a ligamentului inelar, pentru a realiza stabilizarea capului radial la nivelul articulaţiei radio-humerale. De asemenea, nu necesită osteotomii şi fixare cu materiale de osteosinteză care ulterior să necesite o nouă intervenţie chirurgicală pentru extragere.

Bibliografie

1. Burnei G, Faur A, Dumitrescu C, Mârza L. Ligamentoplastia radio-ulnară proximală în luxaţia congenitală a capului radial. Congresul Internaţional de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică, 1986, Iaşi

2. Pesamosca A, Burnei G, Puiu Şt, Hahui C, Ciobanu C, Sălăjan S, Secheli I, Ţîrlea S, Chisălău V. Treatment of radial head displacement. Consfătuirea jubiliară de ortopedie din 1–3 iunie 1994, Craiova

3. Burnei G, Neagoe P, Dan D, Gavriliu Şt., Georgescu I, Logeanu M, Zăvoianu S. Ligamentoplastia radio-ulnară proximală în luxaţia congenitală a capului radial. Al 11-lea Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie SOROT, 19–21 octombrie 2005, Bucureşti

4. Burnei G, Gavriliu Şt, Georgescu I, Vlad C, Hurmuz L. Proximal radio-ulnar ligamentoplasty in radial head displacement. The 29th Annual Congress of the European Pediatric Orthopedic Society (EPOS), April 7–10 2010, Zagreb, Croaţia

5. Boyd HB, Boals JC. The Monteggia lesion. A review of 159 cases. Clin Orthop Relat Res. 1969 Sep-Oct;66:94-100

6. Bell Tawse AJ. The treatment of malunited anterior Monteggia fractures in children. J Bone Joint Surg Br. 1965 Nov;47(4):718-23

7. Lloyd-Roberts GC, Bucknill TM. Anterior dislocation of the radial head in children: aetiology, natural history and management.
J Bone Joint Surg Br. 1977 Nov;59-B(4):402-7

8. Hurst LC, Dubrow EN. Surgical treatment of symptomatic chronic radial head dislocation: a neglected Monteggia fracture.
J Pediatr Orthop. 1983 May;3(2):227-30

9. Seel MJ, Peterson HA. Management of chronic posttraumatic radial head dislocation in children. J Pediatr Orthop.
1999 May-Jun;19(3):306-12

10. Hirayama T, Takemitsu Y, Yagihara K, Mikita A. Operation for chronic dislocation of the radial head in children. Reduction by osteotomy of the ulna. J Bone Joint Surg Br. 1987 Aug;69(4):639-42

11. Oner FC, Diepstraten AF. Treatment of chronic post-traumatic dislocation of the radial head in children. J Bone Joint Surg Br. 1993 Jul;75(4):577-81

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC