Ars Medici

Stenoza carotidiană asimptomatică

de Acad. Constantin POPA - mai 16 2012

Entitate definită de existenţa unei îngustări a lumenului arterial (în mod obişnuit de cel puţin 50%) în regiunea bifurcaţiei carotidiene şi/sau la nivelul arterei carotide interne, stenoza carotidiană asimptomatică face obiectul unei revizuiri a celor mai recente date din literatura de specialitate, în articolul semnat de dl acad. Constantin Popa, la rubrica Creierul vascular.

Stenoza carotidiană (SC) asimptomatică este definită de existenţa unei îngustări a lumenului arterial (în mod obişnuit de cel puţin 50%) în regiunea bifurcaţiei carotidiene şi/sau la nivelul arterei carotide interne. Această modificare structurală nu este responsabilă de apariţia unor simptome neurologice. Circumstanţele obişnuite în care se descoperă o SC asimptomatică sunt legate de apariţia unui infarct cerebral (IC) sau a unui accident ischemic tranzitoriu (AIT) într-un teritoriu vascular aferent stenozei. Apariţia suflului arterial este un element de depistare clinică a acestei leziuni asimptomatice care prezintă o leziune aterotrombotică la nivelul axului carotidian sau având factori de risc vascular, în special diabet (1).

În practică, se constată frecvent o SC asimptomatică la examenul de rutină. În alte cazuri, manifestările clinice sunt de minimă importanţă pentru bolnav şi trec neobservate. După un accident ischemic în teritoriul unei stenoze carotidiene (considerate asimptomatică), riscul de recidivă se diminuează progresiv în săptămânile sau lunile următoare (2). În diferitele studii, 15–20% din pacienţii cu IC sau AIT au o stenoză carotidiană. Pacienţii care sunt purtătorii unei SC asimptomatice au un risc de IC sau AIT ipsilateral stenozei şi acest risc face obiectul unor discuţii între pacienţi şi clinicieni, în special cu privire la departajarea simptomatologiei. Totuşi, noi observăm că acest risc este în mod global mic şi că subiecţii au un risc de IC în alte teritorii, fiind vorba uneori şi de evenimente vasculare non-cerebrale (3, 4). În fapt, ansamblul acestor riscuri este problema practică a specialistului în domeniu. Este vorba de aspectele epidemiologice şi terapeutice, dar şi – mai important – de istoria naturală a stenozelor carotidiene asimptomatice ca element principal în decizia terapeutică.

Date epidemiologice

În populaţia generală, prevalenţa stenozelor carotidiene asimptomatice este net mai mare la bărbaţi decât la femei şi creşte puternic odată cu vârsta. O metaanaliză recentă arată că prevalenţa unei stenoze carotidiene superioare sau egale cu 50% este de 0,2% la bărbaţii în vârstă de 50 de ani, ajungând până la 7,5% la cei cu vârsta de 80 de ani sau mai mult. Această prevalenţă este de 0–5% la femei. Prevalenţa unei stenoze carotidiene mai severe (peste 70%) este de 0,1-3,1% la bărbaţi şi de 0–0,9% la femei (5). Totuşi, în momentul de faţă, beneficiul unei depistări a SC asimptomatice în populaţia generală sau în populaţiile considerate cu risc crescut nu a fost demonstrat (6).

Riscul de accident ischemic cerebral ipsilateral stenozei

Riscul de infarct cerebral (IC) ipsilateral la o SC asimptomatică poate fi estimat plecând de la studiile randomizate din chirurgia carotidei. Este clasic estimat că acest risc este de aproximativ 2% pe an (1). În prezent, ameliorarea controlului medical al subiecţilor cu risc vascular a modificat complet prognosticul acestor pacienţi. Astfel, o recentă revizie sistematică a literaturii de specialitate (7) a arătat că riscul anual absolut de IC ipsilateral la subiecţii purtători ai unei stenoze carotidiene asimptomatice a depăşit 2% între 1985 şi 2007 (fig. 1). Dacă luăm în consideraţie trei studii foarte recente (1.635 de pacienţi), riscul anual de IC ipsilateral sub tratament medical optimal nu este decât de 0,5% (8). În plus, este important de subliniat că IC survenind în teritoriul unei stenoze carotidiene asimptomatice nu este totdeauna atribuibil stenozei. În studiul NASCET, s-a demonstrat că aproximativ 45% din aceste infarcte ar putea fi atribuite unei boli de vase mici cerebrale sau unei cardiopatii emboligene (9). Aceste evenimente nu vor fi prevenite printr-un tratament de revascularizare.

Riscul global de accident ischemic cerebral

Riscul global de IC este aproximativ dublu celui de IC ipsilateral (3–4% pe an), sugerând că riscul de IC într-un alt teritoriu decât cel aparţinând SC asimptomatice este la fel de important ca acela din alte teritorii ale acestei stenoze (1). Cu toate că studiile cele mai recente arată o diminuare a riscului global de IC, raportul rămâne identic. Aceste evenimente sunt martorii caracterului sistemic al aterosclerozei, dar şi ai coexistenţei frecvente a unor alte cauze potenţiale de IC la pacienţi (boala vaselor mici arteriale şi fibrilaţia atrială).

Riscul evenimentelor vasculare non-neurologice

Stenoza carotidiană asimptomatică reprezintă, în fapt, un important marker de difuziune al bolii aterosclerotice. La pacienţii cu SC asimptomatică, riscul anual de deces este de 5–6% (1). Jumătate din aceste decese sunt atribuibile unor evenimente coronariene. O metaanaliză arată că pacienţii la care s-a decelat un suflu carotidian aveau un risc anual de infarct miocardic de 3,7% (IC95 3,0–5,4), adică aproximativ de două ori mai mare în raport cu populaţia martor din studiile incluse în această metaanaliză (10). Aproximativ 50% din pacienţii cu leziuni aterosclerotice cervicale şi fără antecedente clinice de coronaropatie vor prezenta leziuni de ateroscleroză coronariană asimptomatică, detectată prin metode non-invazive sau prin coronarografie (11, 12). În plus, prezenţa aterosclerozei carotidiene, severitatea şi extensia sa reprezintă, de asemenea, importanţi factori predictivi de deces prin evenimente coronariene (4).

Identificarea pacienţilor cu risc înalt

Ţinând seama de riscul spontan scăzut de IC ipsilateral la o SC asimptomatică, identificarea factorilor prognostici poate ghida orientarea terapeutică.

Analiza subgrupelor studiilor randomizate din chirurgia carotidiană a arătat că riscul de IC ipsilateral la o SC asimptomatică este mai crescut la bărbaţi (diferenţa absolută de aproximativ 3% în cinci ani), ceea ce explică în parte beneficiul mai important al chirurgiei la bărbaţi (13, 14). Există o relaţie între gradul stenozei şi riscul de IC ipsilateral la o SC asimptomatică, dar această relaţie este global mult mai slabă decât cea observată pentru SC simptomatică. În studiile randomizate nu există o relaţie între beneficiul chirurgical şi severitatea stenozei (13, 14). Câteva studii

observaţionale au sugerat că progresia gradului stenozei asimptomatice ar putea fi un foarte bun factor predictiv al riscului de eveniment ipsilateral în raport cu gradul stenozei însăşi (1, 15).

Înregistrarea, la examenul Doppler transcranian, a semnalelor microembolice asimptomatice în teritoriul stenozei – denumite HITS (high intensity embolic signals) – constituie un factor prognostic. Într-un studiu prospectiv pe 482 de pacienţi care au prezentat o SC asimptomatică (peste 70%), prezenţa semnalelor microembolice (16% din cazuri) este asociată unui risc crescut de IC sau AIT ipsilateral stenozei la doi ani (RR 2,5). Acest rezultat a fost confirmat într-o metaanaliză (16).

Mai multe lucrări histologice, în patologia coronariană sau carotidiană, au introdus noţiunea de placă aterosclerotică vulnerabilă, adică la un risc crescut de eveniment vascular ipsilateral, cel mai adesea printr-o ruptură a componentei fibroase. Plăcile hipoecogene în ecografie (bogate în lipide şi/sau hemoragice) sunt asociate unui risc crescut de accident ischemic în teritoriul unei SC. Există însă puţine studii care să fi inclus pacienţii cu o SC asimptomatică. În plus, există o mare variabilitate cu privire la tehnica de lucru. IRM este o tehnică promiţătoare pentru analiza structurii plăcii aterosclerotice carotidiene (17, 18). În raport cu plăcile asimptomatice, plăcile simptomatice au cel mai adesea o porţiune fisurată şi/sau hemoragii. Într-un studiu care cuprinde 154 de pacienţi cu SC asimptomatică (50–70%), o structură fibroasă fină sau ruptă şi o hemoragie intraplacă au fost asociate unui risc crescut de IC/AIT ipsilateral la SC (19). Aceste rezultate necesită totuşi o confirmare în studii mai largi, ţinând seama de factorii prognostici (20).

Răsunetul hemodinamic intracerebral în aval de o SC poate fi evaluat prin Doppler transcranian sau în scintigrafie cerebrală cu testele de vasoreactivitate la hipercapnie sau la acetazolamidă. Sunt studii care au sugerat o relaţie între răsunetul hemodinamic şi riscul de eveniment ipsilateral, dar mai multe din aceste studii au limite metodologice. Acest element este, totuşi, destul de obişnuit utilizat pentru a decide cu privire la revascularizarea unei SC asimptomatice. Prezenţa infarctului silenţios în teritoriul SC asimptomatic este, de asemenea, adesea luată în seamă pentru identificarea pacienţilor cu risc înalt (21). Totuşi, studiile sunt puţin numeroase şi se pare că este important de luat în considerare tipul de infarct. În plus, s-ar putea să fie vorba de un marker de risc global şi nu numai de un eveniment ipsilateral.

Modalităţi de observaţie decizională

Ţinând seama de datele epidemiologice, este clar că observarea şi controlul se bazează, înainte de toate, pe un tratament medical – singurul capabil să intervină asupra ansamblului de risc. Cu toate că nu există studii specifice care să evalueze tratamentul medical la pacienţii purtători de o stenoză asimptomatică, numeroase argumente indirecte sugerează un beneficiu al controlului factorilor de risc, al tratamentului antiplachetar şi al administrării de statine. O observaţie sistematică asupra istoriei naturale a unei SC asimptomatice a demonstrat clar diminuarea progresivă a riscurilor în ultimii 30 de ani (7), ceea ce coincide cu progresul cunoştinţelor asupra bolilor vasculare, utilizarea unor modalităţi riguroase pentru

tratamentul factorilor de risc (controlul glicemiei, al tensiunii arteriale, al colesterolemiei), precum utilizarea mai largă a antihipertensivelor şi statinelor. De exemplu, în studiile HPS şi SPARCL, utilizarea statinelor a fost asociată cu o reducere relativă de aproximativ 50% a endarterectomiilor carotidiene (22, 23).

Rezultatele acestor studii randomizate, evaluând beneficiul chirurgiei la pacienţii cu SC asimptomatică sunt rezumate întabelul alăturat (13, 14, 24). În ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), riscul de AVC ipsilateral este semnificativ redus cu 50% (11 vs. 5,1%), dar rezultatul nu este semnificativ pentru AVC invalidante (13). Studiul cel mai important este ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial), care a inclus peste 3.000 de pacienţi. Rezultatele la zece ani au fost publicate recent (24). Beneficiul absolut este de 4,1% la cinci ani şi este practic identic la zece ani (4,6%). În zece ani de urmărire, 26% din pacienţi din grupul medical necesită, în final, o soluţie chirurgicală. Utilizarea de antihipertensive şi statine a crescut considerabil în cursul timpului, dar într-un mod identic la cele două grupe cercetate. Beneficiul absolut al chirurgiei este de 0,6% pe an (0,7 vs. 1,3%) la pacienţii care au primit statine, faţă de 1,5% pe an (1,8% vs. 3,3%) la cei care nu primeau statine. Beneficiul maxim al chirurgiei este observat după cinci ani. Beneficiul absolut al chirurgiei, de la acest punct, este atenuat din cauza unei mortalităţi competitive importante (aproape de 50%). Analizele de subgrup sugerează că numai subiecţii în vârstă de mai puţin de 70 de ani beneficiază de chirurgie şi că beneficiul absolut este redus cu 50% la pacienţii cu un risc de deces la zece ani de 50% sau peste. Autorii, ca şi în alt articol cu privire la perioadele de urmărire până la cinci ani, prezintă majoritatea rezultatelor după excluderea cazurilor de AVC şi de decese perioperatorii, ceea ce face ca interpretarea să fie uneori dificilă. Totuşi, fig. 2 arată că beneficiul există şi pentru accidentele severe (mai mult de jumătate din accidentele apărute) şi că chirurgia diminuează riscul de accident controlateral stenozei. Acest beneficiu nu este explicat de o utilizare mai mare a chirurgiei controlateral stenozei aflate în discuţie, dar este, după autori, datorat unor mecanisme implicând poligonul lui Willis. Autorii nu au identificat factorii asociaţi complicaţiilor chirurgicale, dar numărul de evenimente este scăzut.

Stentarea carotidiană a fost evaluată în numeroase registre (25), dar datele obţinute din studiile terapeutice sunt în prezent foarte limitate. Studiul CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) a comparat stentarea cu chirurgia carotidiană la pacienţii purtători de SC simptomatice sau asimptomatice. Analiza a 1.881 de pacienţi asimptomatici (26) a arătat o rată de AVC sau de deces perioperator nesemnificativ mai ridicată în grupul cu stenturi (2,5% vs. 1,4%; HR 1,88; IC95 0,79–4,42). La patru ani, rata de apariţie a criteriilor compozite a evenimentelor perioperatorii (AVC ipsilateral sau infarct miocardic) nu diferă semnificativ între cele două grupe (5,6 vs. 4,9%).

Concluzii

Stenoza carotidiană asimptomatică este un factor de risc pentru accidentul ischemic ipsilateral, dar şi pentru accidentul ischemic cerebral în alte teritorii, şi este un puternic marker de risc pentru evenimente vasculare non-cerebrale (în particular coronariene). Observaţia şi controlul acestor cazuri se bazează, înainte de toate, pe tratamentul medical, deoarece acesta este singura modalitate de acţiune asupra ansamblului riscurilor posibile.

Chirurgia carotidiană aduce un beneficiu slab în stenoza carotidiană asimptomatică. Indicaţia unei revascularizări trebuie să ţină seama de factorii prognostici de care dispunem la ora actuală, de speranţa de viaţă (ce trebuie să depăşească cinci ani) şi de dorinţa pacientului.

Notă autor:

Bibliografie

1. Touzé E. Natural history of asymptomatic carotid artery stenosis. Rev Neurol (Paris). 2008 Oct;164(10):793-800
2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998 Nov 12;339(20):1415-25
3. Touzé E, Varenne O, Chatellier G, Peyrard S, Rothwell PM, Mas JL. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2005 Dec;36(12):2748-55
4. Touzé E, Warlow CP, Rothwell PM. Risk of coronary and other nonstroke vascular death in relation to the presence and extent of atherosclerotic disease at the carotid bifurcation. Stroke. 2006 Dec;37(12):2904-9
5. de Weerd M, Greving JP, Hedblad B, Lorenz MW, Mathiesen EB, O’Leary DH, Rosvall M, Sitzer M, Buskens E, Bots ML. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis. Stroke. 2010 Jun;41(6):1294-7
6. Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T, Gillespie M, Harris R. Screening for carotid artery stenosis: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2007 Dec 18;147(12):860-70
7. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009 Oct;40(10):e573-83
8. Rothwell PM. Carotid stenting: more risky than endarterectomy and often no better than medical treatment alone. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719):957-9
9. Barnett HJ, Gunton RW, Eliasziw M, Fleming L, Sharpe B, Gates P, Meldrum H. Causes and severity of ischemic stroke in patients with internal carotid artery stenosis. JAMA. 2000 Mar 15;283(11):1429-36
10. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet. 2008 May 10;371(9624):1587-94
11. Touzé E, Varenne O, Calvet D, Mas JL. Coronary risk stratification in patients with ischemic stroke or transient ischemic stroke attack. Int J Stroke. 2007 Aug;2(3):177-83
12. Calvet D, Touzé E, Varenne O, Sablayrolles JL, Weber S, Mas JL. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in ischemic stroke patients: the PRECORIS study. Circulation. 2010 Apr 13;121(14):1623-9
13. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995 May 10;273(18):1421-8
14. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502
15. Bertges DJ, Muluk V, Whittle J, Kelley M, MacPherson DS, Muluk SC. Relevance of carotid stenosis progression as a predictor of ischemic neurological outcomes. Arch Intern Med. 2003 Oct 27;163(19):2285-9
16. Markus HS, King A, Shipley M, Topakian R, Cullinane M, Reihill S, Bornstein NM, Schaafsma A. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):663-71
17. Oppenheim C, Naggara O, Touzé E, Lacour JC, Schmitt E, Bonneville F, Crozier S, Guégan-Massardier E, Gerardin E, Leclerc X, Neau JP, Sirol M, Toussaint JF, Mas JL, Méder JF. High-resolution MR imaging of the cervical arterial wall: what the radiologist needs to know. Radiographics. 2009 Sep-Oct;29(5):1413-31.
18. Touzé E, Toussaint JF, Coste J, Schmitt E, Bonneville F, Vandermarcq P, Gauvrit JY, Douvrin F, Meder JF, Mas JL, Oppenheim C; HIgh-Resolution magnetic resonance Imaging in atherosclerotic Stenosis of the Carotid artery (HIRISC) study group. Reproducibility of high-resolution MRI for the identification and the quantification of carotid atherosclerotic plaque components: consequences for prognosis studies and therapeutic trials. Stroke. 2007 Jun;38(6):1812-9
19. Takaya N, Yuan C, Chu B, Saam T, Underhill H, Cai J, Tran N, Polissar NL, Isaac C, Ferguson MS, Garden GA, Cramer SC, Maravilla KR, Hashimoto B, Hatsukami TS. Association between carotid plaque characteristics and subsequent ischemic cerebrovascular events: a prospective assessment with MRI—initial results. Stroke. 2006 Mar;37(3):818-23
20. Turc G, Oppenheim C, Naggara O, Eker OF, Calvet D, Lacour JC, Crozier S, Guegan-Massardier E, Hénon H, Neau JP, Toussaint JF, Mas JL, Méder JF, Touzé E; HIRISC study investigators. Relationships between recent intraplaque hemorrhage and stroke risk factors in patients with carotid stenosis: the HIRISC study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Feb;32(2):492-9
21. Kakkos SK, Sabetai M, Tegos T, Stevens J, Thomas D, Griffin M, Geroulakos G, Nicolaides AN; Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) Study Group. Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. J Vasc Surg. 2009 Apr;49(4):902-9
22. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet. 2004 Mar 6;363(9411):757-67
23. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, Messig M, Welch KM; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. Atorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke. 2008 Dec;39(12):3297-302
24. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, Pan H, Peto R, Potter J, Rahimi K, Rau A, Robertson S, Streifler J, Thomas D; Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1074-84
25. Touzé E, Trinquart L, Chatellier G, Mas JL. Systematic review of the perioperative risks of stroke or death after carotid angioplasty and stenting. Stroke. 2009 Dec;40(12):e683-93
26. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010 Jul 1;363(1):11-23

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Stenoza carotidiană asimptomatică

Din aceeași categorie