Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Sindromul Ehlers-Danlos

Viața Medicală
Prof. dr. Maria PUIU joi, 20 noiembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Andreea DOBRESCU joi, 20 noiembrie 2014
Sindromul Ehlers-Danlos (SED) este un grup eterogen de boli genetice rare, care afectează 1:2.500–1:5.000 de indivizi. Este cauzat de un defect în structura, producerea sau prelucrarea colagenului sau a proteinelor care interacţionează cu colagenul, cum ar fi mutaţii în genele COL5A sau COL3A. Ca urmare, apar modificări în ţesutul conjunctiv; fragilitatea pielii şi instabilitatea articulară sunt rezultatul cantităţii reduse ori calităţii defectuoase a colagenului.
Caracteristicile clinice ale SED au fost descrise pentru prima dată de Hipocrate (400 î.Hr.). Sindromul este numit după medicii Edvard Ehlers (Danemarca) şi Henri-Alexandre Danlos (Franţa), care au descris afecţiunea la începutul secolului 20.

 

 

Tablou clinic

 Cele mai frecvente semne ale SED sunt: hipermobilitate articulară, hiperextensibilitate a pielii şi fragilitate a ţesuturilor. Există şase tipuri principale de SED, clasificate în funcţie de manifestările clinice, semne şi simptome. Fiecare tip este definit ca o tulburare distinctă, care se păstrează în cadrul aceleiaşi familii.
Hiperflexibilitate articulară. Deoarece ţesutul conjunctiv este mai relaxat, articulaţiile se pot deplasa mult dincolo de limitele normale de mişcare (fig. 1). Sunt afectate în special articulaţiile mici.
De asemenea, la nivelul articulaţiilor poate apărea instabilitate, predispunând pacienţii la dislocări şi/sau subluxaţii frecvente, dureri articulare sau debut precoce al osteoartritei.
Elasticitate excesivă a pielii. Ţesutul conjunctiv lax permite pielii să se întindă mai mult decât în mod normal (fig. 2). Aceasta este, de ase­menea, foarte cati­fe­lată.
Piele fragilă.Ră­nile pielii se vindecă defectuos, cu cicatrici cheloide sau defecte de închidere.
Acumulări de gră­sime (puncte) în zonele de presiune.Pot apărea în jurul genun­chilor sau coatelor, putând fi vizibile pe radiografii.
Alte semne mai puţin comune asociate SED sunt: fragilitate crescută (rupturi) la nivel arterial, intestinal sau uterin; scolioză la naştere şi fragilitate sclerală; tonus muscu­lar slab; prolaps de valvă mitrală; afecţiuni gingivale.
Severitatea simp­to­matologiei şi afectării clinice variază de la o persoană la alta. Unii pacienţi pot avea hiperflexibilitate articulară, dar fără simptome ale pielii.

 

Tipuri de sindrom Ehlers-Danlos

    În trecut, au existat 10 tipuri recunoscute de SED. În 1997, cercetătorii au propus o clasificare mai simplă, care a redus numărul de tipuri majore de boală la şase şi le-a dat nume descriptive. Pot exista şi alte tipuri de SED, dar au fost raportate izolat în cadrul unor familii sau nu Fig. 2 – Elasticitate crescută a pieliiau fost bine caracterizate. Cu excepţia tipului 1, au fost identificate mutaţii specifice respon­sabile de apariţia bolii. Rezultatele negative ale testelor genetice nu exclud diagnosticul, de­oarece nu au fost desco­perite toate mutaţiile asociate fiecărui tip de boală. Prin urmare, tabloul clinic este foarte important. Sunt rare cazurile în care pacien­tul prezintă doar simpto­matologia specifică unui anume tip. Astfel, el poate asocia simptome din mai multe tipuri de boală, deşi testele genetice pot fi pozitive pentru unul singur.
    În ordinea prevalenţei în rândul populaţiei, tipurile de SED sunt:
    1. Tipul hipermobilitate (SED tipul III). Afectează 1:10.000 până la 1:15.000 de indivizi şi se produce prin mecanism autozomal dominant sau recesiv – mutaţii în oricare dintre genele COL3A1 şi TNXB. Hipermobilitatea este semnul distinctiv al acestui tip, asociind manifestări mai puţin grave ale pielii. Sunt caracteristice instabilitatea articulară şi durerile cronice musculo-scheletice. Pacienţii prezintă frecvent dislocări şi subluxaţii articulare, cu sau fără traume. Ca rezultat, durerea este un simptom comun; ea este severă şi continuă. Osteoartrita este frecventă şi are debut precoce.
    2. Tipul clasic (SED tipurile I şi II). Afectează 1:20.000 până la 1:50.000 de indivizi, prin mecanism autozomal dominant şi afectează colagenul tip V. Tipul I de boală se asociază de obicei cu afectarea severă a pielii; tipul II – cu afectare uşoară/moderată a acesteia. Pacienţii cu tipul clasic pot avea aceleaşi simptome ca şi cei cu tipul III (hipermobilitate), principala diferenţă fiind afectarea predominantă a pielii. Genele responsabile de acest tip de boală sunt COL5A1, COL5A2, COL1A1.
    3. Tipul vascular (SED tipul IV). Este cauzat de un defect autozomal dominant în sinteza de colagen tip III; afectează 1:100.000–1:250.000 de persoane. Este considerat unul dintre cele mai grave forme de SED, deoarece vasele sanguine şi organele sunt fragile şi predispuse la rupere. Mulţi pacienţi au un aspect facial caracteristic (ochi mari, bărbie mică, obraji scofâlciţi, nas şi buze subţiri, urechi fără lobi), o statură mică, constituţie subţire, piele subţire, palidă, translucidă (vene vizibile de obicei la nivelul pieptului şi abdomenului), cu hematoame şi echimoze (fără traume) (fig. 4). Aproximativ una din patru persoane cu SED tip vascular are o problemă semnificativă de sănătate la 20 de ani şi mai mult de 80% vor dezvolta complicaţii ameninţătoare de viaţă înainte de 40 de ani. Principala genă responsabilă de apariţia acestui tip este COL3A1.
    4. Tipul cifoscolioză (SED tipul VI). Este cauzat de un defect recesiv autozomal, deficitul enzimei lizil-hidroxilază; este foarte rar, cu mai puţin de 60 de cazuri raportate în literatura de specialitate. Este caracterizat prin scolioză progresivă, sensibilitate oculară şi slăbiciune musculară severă. Gena specifică este PLOD1.
    5. Tipul artrochalazie (SED tipurile VII A şi B). Sunt aproximativ 30 de cazuri raportate până în prezent. Afectează sinteza de colagen tip I. Se caracterizează prin articulaţii foarte largi şi dislocări ale ambelor şolduri. Articulaţiile sunt mult mai laxe, cu un grad de instabilitate de două ori mai mare decât tipul III. Genele afectate sunt COL1A1 şi COL1A2.
     6. Tipul dermatosparaxis (SED tipul VII C). Este cel mai rar; se caracterizează prin piele extrem de fragilă şi căzută. Gena afectată este ADAMTS2.

 

Diagnostic

   Diagnosticul se bazează în primul rând pe istoricul familial şi evaluarea clinică. Pacientul este încadrat în funcţie de caracteristicile fiecărui tip de SED. Testarea genetică este disponibilă pentru cinci tipuri de SED, cu excepţia celui mai frecvent, cu hipermobilitate. Testele variază în precizie; în cele mai multe cazuri, testarea genetică ar trebui să fie utilizată conservator pentru a confirma diagnosticul, mai degrabă decât pentru a-l exclude.
 Fig. 3 – Cicatrici în SED  Teste diagnostice: biopsia cutanată cu evaluare la microscopul electronic – în tipul clasic evidenţiază o deformare în conopidă a fibrelor de colagen (dar nu este o modificare specifică SED); teste biochimice pe celule dermice (fibroblaste); teste genetice: secvenţiere genică, analiza deleţiilor/duplicaţiilor, alelelor.

 

Diagnostic diferenţial

    Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni cu simptome şi semne asemănătoare. Cutis laxa, sindromul Marfan, boala Menkes, fibromialgia sunt cel mai frecvent menţionate. Anumite trăsături clinice ale SED îl diferenţiază de alte afecţiuni similare: statura mică, ochi mari, gura şi/sau bărbia mică; palatul poate avea un arc mare, provocând aglomerări dentare, vasele sanguine pot fi, uneori, uşor vizibile prin pielea translucidă, mai ales pe toracele anterior.

 

Tratament

    Nu există tratament specific, dar terapiile adjuvante contribuie la controlul bolii şi prevenirea complicaţiilor.
    Se recomandă tratamentul durerii, al tensiunii arteriale (vasele fiind fragile, reducerea stresului la nivelul acestora se realizează prin menţinerea unei presiuni scăzute). Pentru prevenirea afectării articulare, este recomandată fizioterapia cu exerciţii de consolidare musculară. În cazuri rare, intervenţiile chirurgicale rezolvă pe cât posibil problemele cauzate de dislocaţii articulare. Un rol foarte important îl are şi autoîngrijirea. Pacienţii sunt sfătuiţi să evite traumatismele, sporturile de contact, să păstreze ordinea la domiciliu pentru a preveni căderile şi leziunile, să utilizeze săpunuri pentru piele sensibilă şi creme de protecţie solară, pentru a evita orice fel de agresiuni ale pielii.

 

Sfat genetic

    Din cauza eterogenităţii genetice a bolii şi a mutaţiilor de novo, adesea sfatul genetic este dificil de acordat. În cazurile clasice, cu transmitere conform unui model evident, riscul de recurenţă este stabilit în funcţie de tipul transmiterii monogenice. Cel mai frecvent, acest risc va fi de 1:2 în cazul transmiterii autozomal dominante şi 1:4 în formele autozomal recesive.

 

Diagnostic prenatal

Fig. 4 – Pacient cu SED tip IV     Diagnosticul molecular este posibil teoretic, dacă mutaţia a fost evidenţiată la părintele afectat. În practică, acest test este încă aproape excepţional.

 

Evoluţie şi prognostic

    Evoluţia şi prognosticul diferă în funcţie de tipul şi gravitatea bolii. Există forme uşoare, medii sau severe, care, în cursul evoluţiei, pot prezenta complicaţii grave. În SED tip IV pot apărea perforaţii de colon, rupturi arteriale spontane, prolaps de valvă mitrală. Sarcina sau naşterea (adesea prematură) se pot complica cu ruptură uterină. În SED tip VI există risc de leziuni de cornee, subluxaţii de cristalin sau decolare de retină.

 

Grupuri de sprijin

    În cadrul Centrului de Boli Rare NoRo din Zalău se oferă sprijin psiho-medical pacienţilor şi familiilor acestora, prin întâlniri de grup. Pacienţii din toată ţara sunt monitorizaţi şi instruiţi pentru a-şi controla cât mai corect boala. La nivel internaţional, Fundaţia Ehlers-Danlos are o platformă web (http://www.ednf.org/) ce oferă sprijin şi informare pentru pacienţii cu SED şi familiile lor.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC