Scalele de evaluare a gradului de comă au
fost elaborate pentru a ajuta la standardizarea comunicării între membrii
echipelor medicale şi a evaluării evoluţiei clinice a pacienţilor cu afectarea
severă a stării de conştienţă. În 1974, Graham
Teasdale şi Bryan Jennett
publicau în Lancet, în urma
cercetărilor efectuate la departamentul de neurochirurgie al Institutului de
ştiinţe neurologice al Universităţii din Glasgow, o scală clinică de evaluare
şi stabilire a gradului de alterare a stării de conştienţă şi a stării de comă.
Această scală propusă de cei doi cercetători scoţieni evalua comportamentul
pacienţilor din punctul de vedere a trei aspecte, uşor de observat atât de
medici, cât şi de asistente: reactivitatea motorie, posibilitatea de comunicare
verbală şi capacitatea de deschidere a ochilor. Având în vedere originea celor
doi cercetători neurochirurgi şi locul unde aceştia au efectuat studiile
premergătoare stabilirii criteriilor care o compun, scala propusă a fost
denumită scala de comă Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS).
În
elaborarea scalei Glasgow, autorii au pornit de la constatarea că exista o
lipsă de criterii de evaluare a pacienţilor care prezentau alterarea stării de
conştienţă, ceea ce crea dificultăţi de comparare a eficienţei metodelor de
tratament aplicate acestei categorii de pacienţi în diferite centre. Diverse
centre din toată lumea utilizau criterii proprii de evaluare a stării de
conştienţă, marea majoritate de uz restrâns, regional. În România, de exemplu,
era utilizată scala propusă de prof. dr. Constantin Arseni, publicată în 1972,
care clasifica starea de comă survenită posttraumatic în cinci grade. La acel
moment exista în uz relativ larg scala Jouvet de apreciere a gradului de comă
(publicată în 1969), care evalua gradul de percepţie şi de responsivitate ale
pacienţilor, o scală utilă din punctul de vedere al corelaţiilor anatomoclinice
legate de localizarea leziunii, însă greoaie ca utilizare, fiind consumatoare
de timp, practic inutilă în situaţii de urgenţă, cum sunt traumatismele
craniocerebrale. În plus, evaluarea cu această scală poate fi alterată
semnificativ de situaţiile din ce în ce mai frecvente de baraj verbal
(lingvistic) între pacient şi examinator.
Stabilirea
scorului Glasgow se bazează pe evaluarea capacităţii de a reacţiona motor,
verbal şi de a deschide ochii la stimularea externă (v. tabelul). Scorul final este reprezentat de însumarea valorilor
obţinute la cele trei categorii de răspunsuri, scorul având valori între 3
(pacient complet areactiv) şi 15 (pacient perfect conştient). Există
totuşi limitări în utilizarea scalei Glasgow. Una dintre acestea se referă la
utilizarea pentru evaluarea stării de conştienţă în primele câteva ore de la
producerea unui traumatism, până la momentul în care echipele de prim ajutor
venite la locul traumei intervin pentru stabilizarea pacientului cu medicaţie
cu rol de relaxare neuromusculară şi sedare pentru a facilita transportul pacienţilor,
mai ales al acelora cu agitaţie psihomotorie. Acţiunea acestor substanţe va
interfera cu stabilirea cu un grad de certitudine adecvat a statusului stării
de conştienţă. O altă limitare a aplicabilităţii scalei Glasgow se referă la
evaluarea pacienţilor intubaţi, al căror răspuns verbal este evident afectat.
Deşi
este foarte răspândită în practica medicală (sau poate chiar din această
cauză), scala a fost de multe ori criticată pentru lipsa relativă de evaluare a
statusului funcţional al structurilor de la nivelul trunchiului cerebral. Ca
urmare a acestor critici, au fost propuse diverse modificări şi completări. Una
dintre cele mai cunoscute este cea propusă, în 1982, de Born şi colab., care au
adăugat la elementele ce compun scala Glasgow evaluarea reflexelor de trunchi
cerebral: prezenţa reflexului fronto-orbicular (cinci puncte), a reflexului
oculo-cefalic vertical (patru puncte), a reflexului pupilar la lumină (trei
puncte), a celui oculo-cefalic orizontal (două puncte) şi a celui oculo-cardiac
(un punct). Lipsa obţinerii cel puţin a reflexului oculo-cardiac este notată cu
zero puncte. Una dintre cele mai recente ameliorări ale evaluării stării de
conştienţă, care include şi o evaluare a pacienţilor intubaţi, este scorul FOUR (Full Outline UnResposiveness),
propus în 2005 de Wijdicks şi colab. Acest scor, aproape la fel de uşor de
utilizat ca şi scorul Glasgow, care îi oferă o parte din evaluările care îl
compun (evaluarea răspunsului motor şi a deschiderii ochilor sunt în mare parte
comparabile), îşi dovedeşte utilitatea în evaluarea pacienţilor internaţi în
secţiile de terapie intensivă, aducând mai multe detalii decât scala Glasgow
din punct de vedere al statusului neurologic al pacienţilor.
Pe parcursul anilor,
utilizarea scalei Glasgow s-a extins din ce în ce mai mult la nivelul întregii
comunităţi medicale, în pofida tuturor criticilor care i-au fost aduse.
Simplitatea şi facilitatea în utilizare au făcut din scala Glasgow un
instrument foarte util în aprecierea stării de conştienţă a pacienţilor, în
special a acelora care sunt victime ale unor evenimente traumatice, încă de la
locul traumei.
Putem spune că scala
Glasgow, de la a cărei publicare s-au împlinit 40 de ani, a devenit un limbaj
internaţional care trebuie să fie cunoscut şi stăpânit de toţi cei implicaţi în
evaluarea stării de conştienţă a pacienţilor, în mod special a acelora cu
leziuni neurologice survenite posttraumatic. Cei doi cercetători scoţieni, prin
rezultatul activităţii lor, au făcut posibilă uniformizarea şi globalizarea
evaluării unui traumatism craniocerebral, lucru nu doar util, ci chiar necesar
în condiţiile actuale de dezvoltare a societăţii umane, când traumatismele sunt
din ce în ce mai frecvente şi se produc cu o energie din ce în ce mai mare.
