Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Sarcină extrauterină de 24 de săptămâni

Viața Medicală
Dr. Gladys AL JASHI luni, 26 mai 2014
Viața Medicală
Dr. Isam AL JASHI luni, 26 mai 2014
   Aparent, diagnosticul de sarcină extrauterină este unul banal: definiţia este una simplă, iar atitudinea terapeutică ce trebuie abordată este bine stabilită. De obicei, o sarcină extrauterină evoluează până în maximum luna a treia, când se finalizează cu ruptura trompei sau, dacă este mai mică, cu avort tubar şi hemoperitoneu, ce impune intervenţia chirurgicală de urgenţă. Prezentăm însă un caz singular, de excepţie în literatura de specialitate.
   În gardă se prezintă o gravidă de 19 ani, casnică, din mediul rural, cu o sarcină de 24 de săp­tă­mâni diagnosticată ecografic, ajunsă la spital pentru dureri intense colicative de abdomen inferior, predominant la nivelul fosei iliace drepte şi în zona lombară, care nu au cedat laFig. 2 – Evidenţierea în plaga operatorie a trompei uterine destinse de gestaţie tratamentul tocolitic instituit până la acel moment. Antecedentele heredo-colaterale sunt nesemni­fi­cative. Nu poate preciza menarha şi are în antecedente o naştere vaginală, fără avorturi, fără contracepţie. Nu poate preciza data ultimei menstruaţii, nu este dispensarizată prin medicul de familie sau medic obstetrician şi nu a efectuat nicio inves­tigaţie paraclinică în sar­cină. Ocazional consum de algocalmin pentru cefalee.
   Clinic, pacienta este echilibrată psihic, stare generală bună, afebrilă, TA 112/63 mm Hg, AV 64/min; înălţime 1,65 m; greutate 79 kg; examenul obiectiv pe aparate şi sisteme în limite normale, mai puţin durerile din etajul abdominal inferior. Exa­menul obstetrical evidenţiază semne de sarcină, linia albă pigmentată, vergeturi. Sânii sunt măriţi de volum, areolele hiperpigmentate, areole secundare prezente, tuberculii Montgomery, reţeaua von Haller prezente, mameloane normale, colostru la exprimare, fără modificări patologice ale sânilor şi la nivel axilar. Examenul abdomenului şi uterului gravid evidenţiază abdomen mărit de volum de o formaţiune chistică, cu marginea superioară convexă, polul superior la doi centimetri deasupra cicatricii ombilicale, reactivă, în interiorul căreia se percep mişcări active fetale – interpretată iniţial ca fiind uterul gravid, cu tonus uterin uşor crescut, reactivitate crescută, pacienta acuzând dureri colicative rare, nesistematizate. Examenul local: pilozitate pubiană normală, hiperpigmentarea vulvei, sfincter anal tonic, continent. Examen cu valvele: vagin cu pereţi supli, catifelaţi, col în axul vaginului, violaceu, leucoree alb-gălbuie vâscoasă în cantitate crescută, nu pierde sânge sau lichid amniotic. Tuşeu vaginal: col lung, închis, formaţiunea descrisă interpretată ca uter gravid mărit de volum cât o sarcină de 25 de săptămâni, chistică, reactivitate uşor crescută, funduri de sac vaginale suple.
Fig. 3 – Trompă uterină parţial secţionată  Paraclinic: hemoleucograma iniţială nu se poate lucra din cauza plasmei coagulate; coagulograma şi biochimia sunt normale. În urma modificării stării generale, la preluarea pacientei în gardă, se repetă hemoleucograma: leucocitoză 13.700/mm3 cu neutrofilie 86,1%, anemie normocromă, normocitară, Hb 7,42 g/dl, eritrocite 2.310.000/mm3, Ht 21,3%. 
  Examenul ecografic relevă sarcină monofetală, făt în poziţie indiferentă; diametrul biparietal 6,27 cm (25s3z); circumferinţa craniană 22,31 cm (24s2z); circumferinţa abdominală 18,08 cm (23s0z); lungimea femurului 3,96 cm (22s5z); lichid amniotic în cantitate normală; greutate aproximativ 600 g; vârsta gestaţională (ecografic) 23s6z; activitate cardiacă prezentă, bătăile cordului fetal în limite normale; placentă posterioară gradul 0 fără semne de decolare. Ecografia a fost efectuată de medicul ce a internat gravida, în dimineaţa zilei respective, transabdominal.   Pe baza datelorFig. 4 – Trompă uterină secţionată, cu evidenţierea fătului anamnestice, clinice şi paraclinice, se stabileşte diagnosticul: 1. Sarcină 24 de săptămâni; 2. Ameninţare de avort; 3. Anemie secundară moderată. Se indică monitorizarea gravidei la sala de naşteri, amestec litic la şase ore, perfuzie tocolitică cu hexoprenalină, ulterior petidină, administrare de fer parenteral, polivitamine p.o. Tratamentul este efectuat până în dimineaţa zilei urmă­toare. În pofida tratamentului litic in­stituit, starea pacientei se agra­vează, acuzând dureri intense colicative în etajul abdominal infe­rior şi zonele lom­bare, TA 90/50 mm Hg, AV 92/min, pre­zintă vărsături alimentare. Hemo­leu­co­­grama de control arată Hb 6,69 g/dl.
   Examenul ecografic repetat dece­lează bradicardie fetală (88/min) şi lamă de lichid în fundul de sac Douglas. Pe baza aspectului ecografic, a valorilor tensionale şi ale hemoglobinei în scădere şi a alterării stării gene­rale a pacientei, se decide intervenţia chirur­gicală de urgenţă pentru suspiciunea de sarcină extrauterină tubară 24 de săptămâni.
    Diagnosticul postoperator a fost: 1. Sarcină tubară dreaptă; 2. Sindrom aderenţial pelvin; 3. Hemoperitoneu. S-a practicat anexectomie dreaptă, visceroliză, lavaj, drenaj Douglas. Imaginile alăturate (fig. 1–5) sunt extrem de sugestive. Se observă, în trompa dreaptă, după secţionare, produsul de concepţie. Uterul este integru, la fel anexa stângă.
   Examenul anatomopatologic. Macro­scopic: făt de sex masculin, în greutate de 450 g şi placentă cu dimensiuni de 14/1 cm, greutate 200 g, aderentă la peretele tubar; ovar drept cu dimensiuni de 3/2/1,5 cm, albicios. Microscopic: placentă constituită din vilozităţi coriale de diferite mărimi, unele cu depuneri de material fibrinoid perivilozitar, cordon ombilical cu stază sanguină vasculară; fragment de perete tubar edematos, cu vase sanguine congestive şi discret infiltrat inflamator limfo-plasmo­citar; parenchim ovarian prezentând chisturi foliculinice, corp galben de sarcină transformat chistic şi incluziuni epiteliale Walthard.
Fig. 5 – Trompă uterină secţionată, cu evidenţierea fătului    Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, fără complicaţii sub profilaxie antibiotică, anticoagulantă, administrare de sânge izogrup-izoRh, analgezice şi antiinflamatorii.
   Cazul este unic în literatura mondială de specialitate, dată fiind evoluţia în trompă a produsului de concepţie până la o vârstă extrem de înaintată: 24 de săptămâni.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC