Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Să înţelegem sincopa... fără sincope

Viața Medicală
Dr. Sorin Micu vineri, 26 iulie 2019

Sincopa este o manifestare clinică frecventă, având la bază cauze multiple de producere. Tabloul clinic poate fi impresionant, alterează confortul vieţii și are uneori prognostic rezervat.

În SUA, între o treime și jumătate din populaţie relatează cel puţin o sincopă (1), iar în Marea Britanie sincopa a ajuns al cincilea cel mai frecvent motiv de solicitare a departamentului de urgenţă (2).

VM 30, p.12-13-1Prevalenţa sincopei unice în SUA este de 41% iar cea a sincopei recurente, de 13,5%, predominând la sexul feminin (3). Incidenţa urmează un model trimodal la ambele sexe, cu un prim episod la 20, ulterior la 60 și, respectiv, 80 de ani. Predomină sincopa reflexă (21%), urmată de cea cardiacă (9%) și hipotensiunea ortostatică (9%), iar 37% dintre sincope rămân fără o cauză precizabilă.
Sincopa recurentă poate altera confortul vieţii cu o amploare similară artritei reumatoide severe sau durerii de coloană vertebrală lombară, iar 33% dintre pacienţii spitalizaţi pentru sincopă acuză acest simptom de amprentarea marcată a activităţilor zilnice, cum ar fi șofatul, activitatea la locul de muncă sau frecventarea școlii (3).
Odată cu diagnosticul și tratamentul adecvat, calitatea vieţii poate fi ameliorată. Dar a diagnostica și a trata sincopa nu este deloc ieftin. Spre exemplu, în SUA, costurile anuale de spitalizare au depășit 4,1 miliarde de dolari în 2014, cu un cost mediu pe spitalizare de 9.400 de dolari, costuri comparabile fiind raportate și în Austria, Marea Britanie, Israel și Spania (4).
Din aceste motive, ghidurile de bună practică medicală au devenit un instrument esenţial în abordul sincopei. Primul ghid al Societăţii Europene de Cardiologie a fost publicat încă din 2001, cu ulterioare versiuni în 2004 și 2009, cel mai recent fiind publicat în 2018.
Ceea ce distinge acest ultim ghid este abordarea multidisciplinară a sincopei: au fost implicaţi cardiologi, neurologi, medici de urgenţă, medici interniști, geriatri, fiziologi, asistenţi medicali (5). De asemenea, în SUA a apărut noul ghid cu același subiect în 2017. Abordarea este și în acest caz la fel de largă, incluzând sfera de interes nu doar a cardiologului sau a specialistului în aritmii, ci și a neurologului, a medicului de urgenţă, a internistului, a geriatrului, a medicului sportiv sau chiar a pacientului (3).
Definiţia sincopei nu s-a schimbat în 2018: sincopa este o pierdere tranzitorie a stării de conștienţă cauzată de hipoperfuzia cerebrală, caracterizată prin debut rapid, durată scurtă și recuperare spontană și completă (5). Mecanismul fiziopatologic constă în oprirea bruscă a fluxului sanguin cerebral pentru 6-8 sec. sau o scădere a tensiunii arteriale sistolice la 30-45 mm Hg la nivelul creierului (echivalent cu 50-60 mm Hg la nivelul cordului).
Aspectul clinic este superpozabil cu al altor entităţi care evoluează cu pierderi tranzitorii ale stării de conștienţă (TLOC), cu patru caracteristici: durată scurtă, control motor anormal, lipsă de răspuns, amnezie retrogradă, punând probleme de diagnostic diferenţial. Astfel, sincopa trebuie diferenţiată de crizele epileptice generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice, atone), episoadele psihogenice (pseudosincopa psihogenă – pseudocoma, o boală de conversie în care manifestările somatice sunt urmarea unor stresuri psihologice interne, crizele psihogene nonepileptice, care pot fi similare cu precedentele, cu durată lungă, de 5-20 min. și recurenţe frecvente, fără alterare hemodinamică, fără paloare, diaforeză sau accidentări, predominând la femei cu istoric de diverse forme de abuz) în care starea de conștienţă nu este pierdută.
De asemenea, trebuie luate în considerare situaţii mai rar întâlnite (sindromul de furt subclavicular, accidentul ischemic tranzitoriu vertebrobazilar sau carotidian, hemoragia subarahnoidiană, cataplexia, hipoglicemia, hipoxia, hiperventilaţia cu hipocapnie, intoxicaţii, stopul cardiac, coma). Desigur că situaţiile de pierdere a stării de conștienţă cauzate de traumatismele craniene se exclud din start.

Clasificare

Clasificarea actuală a sincopei îmbracă trei forme (5): sincopa reflexă (vaso-vagală, situaţională, sindromul de sinus carotidian, forme nonclasice – fără prodrom, trigger aparent sau cu prezentare atipică). Este cea mai comună formă de sincopă, fiind cauzată de hipotensiune arterială și bradicardie, izolate sau asociate, induse reflex de ortostatism prelungit, stres emoţional, durere, proceduri medicale. De obicei are un prodrom pe care pacienţii învaţă să-l recunoască de-a lungul timpului (diaforeză, senzaţie de căldură, paloare, fatigabilitate posteveniment) și un prognostic benign, în pofida terapiei adesea ineficiente și a recurenţei. Totuși, poate altera marcat calitatea vieţii și poate duce la accidentări, uneori severe. De menţionat că sincopele situaţionale (care apar în circumstanţe bine precizate – postmicţiune, postdefecare, de tuse, de râs, de înghiţit) răspund foarte bine la evitarea situaţiilor declanșatoare sau la creșterea consumului de lichide și sare; sincopa cauzată de hipotensiunea ortostatică, provocată de cantonarea sângelui în circulaţia splanhnică și a membrelor inferioare, fără ca acest fenomen să poată fi contracarat de sistemul nervos autonom (pot fi exacerbate de efort, digestie, repaus prelungit la pat, decondiţionare, medicaţie hipotensoare, depleţie volumică, insuficienţa primară sau secundară autonomă – Parkinson, demenţă, diabet, amiloidoză, neuropatie autoimună sau paraneoplazică, insuficienţă renală). Prezenţa fatigabilităţii generalizate, tulburările de vedere, alterarea cognitivă, cefaleea cu dispoziţie triunghiulară la baza cefei (cauzată de ischemia mușchiului trapez), acuzele exacerbate de efort, ortostatismul, digestia sau temperatura ambientală crescutăsugerează diagnosticul doar pe baza anamnezei, deși confirmarea necesită și teste de evaluare autonomă (3); sincopa cardiacă (cel mai adesea aritmică – bradicardie/tahicardie, dar și din boli cardiace structurale – stenoză aortică severă, infarct miocardic acut, mase cardiace obstructive, boli pericardice, disfuncţii de proteze valvulare, boli ale marilor vase – embolii pulmonare, disecţie de aortă, hipertensiune pulmonară).
Din aceste motive, evaluarea pacientului cu sincopă trebuie să decurgă sistematic, după o schemă ușor de reţinut (5): evenimentul a fost cu adevărat o pierdere tranzitorie a stării de conștienţă (TLOC)? Dacă da, a fost sincopă sau nu? Dacă da, există un context etiologic clar? Care este riscul cardiovascular/vital al pacientului?

Diagnostic

Diagnosticul sincopei folosește trei instrumente esenţiale (3, 5): anamneza (directă sau prin martori oculari, chiar telefonică, poate diferenţia sincopa de TLOC în 60% din cazuri, examinarea fizică și electrocardiograma. De obicei, aceste trei instrumente dirijează diagnosticul în direcţia adecvată, mai rar fiind nevoie de alte metode de evaluare. Abuzul de diagnostic imagistic (11-58% din cazuri) – radiografie toracică, CT cranian, IRM, Doppler carotidian –, precum și hematologia de rutină, biochimia de rutină, d-dimerii, markerii cardiaci, EEG aduc rar beneficii suplimentare și nu trebuie folosite decât dacă contextul sugerează asta (2). Cu toate acestea, perceperea generală a sincopei ca entitate cu risc vital duce la utilizarea excesivă a evaluărilor scumpe și nejustificate (2, 3, 5).
În această etapă de evaluare se poate răspunde la cele trei întrebări care dirijează traseul pacientului ajuns în unitatea de primiri urgenţe (5): există un substrat sever al sincopei, evidenţiabil deja (de obicei, acesta, nu sincopa, trebuie abordat)? Care este riscul unei evoluţii severe și nefavorabile (de obicei, este vorba de sincopa cardiacă, cu risc marcat de moarte subită)? Pacientul trebuie spitalizat (circa 50% dintre pacienţi sunt oricum spitalizaţi, cu variaţii între 12% și 86%)?

Evaluarea riscului

Evaluarea riscului pacientului cu sincopă este una dintre etapele cele mai importante în urmărirea acestuia. Sincopa are cauze variate, care pot sta la baza unui prognostic atât benign, cât și malign. Schemele de calculare a riscului, tentante prin facilitate de utilizare, sunt limitate ca eficienţă. Prognosticul imediat este relaţionat nu doar cu cauza sincopei, ci și cu potenţialitatea de reversibilitate a acestei cauze, iar cel de durată este legat de eficacitatea terapiei și severitatea și evoluţia bolii de bază, mai ales dacă aceasta este o boală cardiacă sau terminală. În esenţă, riscul este apreciat prin răspunsul la două întrebări (3): este o sincopă vaso-vagală sau aritmică? Aritmia are risc vital sau nu?
Următorul pas este de a decide dacă pacientul poate fi evaluat ambulatoriu (cum este cazul celor cu sincope reflexe), dacă trebuie îndrumat către o unitate specializată în evaluarea sincopei după un interval minim de urmărire în unitatea de urgenţe sau dacă trebuie spitalizat neîntârziat (5). Spitalizarea se face adesea abuziv, având repercusiuni nu doar financiare. Reperele obiective pentru spitalizarea pacientului cu sincopă sunt : orice boală severă coexistentă care necesită oricum spitalizare, traumă fizică ce este cauzată de sincopă, necesitatea unor evaluări suplimentare neaccesibile în departamentul de urgenţă (monitorizare prelungită sau specială ECG, ecocardiografie, test de efort, studiu electrofiziologic, angiografie, malfuncţie de dispozitive implantate), necesitatea tratamentului sincopei (5).
Există o serie de situaţii în care pacientul trebuie ţinut sub observaţie și îndrumat către unitatea de evaluare a sincopei: boală cardiacă structurală cunoscută și stabilă, boală cronică severă, sincopă de efort, sincopă în decubit/șezut, sincopă fără prodrom, sincopă cu palpitaţii, bradicardie sinusală inadecvată/bloc sinoatrial, suspiciune de malfuncţie de dispozitiv implantat sau intervenţie inadecvată a acestuia, preexcitaţie ventriculară, tahicardie supraventriculară/fibrilaţie atrială, aspecte ECG sugestive pentru boli aritmogene genetice (Brugada, QT lung/scurt/displazie aritmogenă de ventricul drept) (5).

Teste suplimentare

Solicitarea unor teste suplimentare de diagnostic după trecerea prin cele trei etape iniţiale de evaluare (anamneză, examen fizic, ECG) se bazează pe decizia clinică a medicului, stratificarea riscului și o înţelegere clară a diagnosticului și valorii prognostice a acestor teste suplimentare (5).
Utilizarea lor prea largă și nejustificată nu doar că e lipsită de eficacitate medicală, dar e și ineficientă economic (2, 3, 5).
Masajul sinusului carotidian este practicat la pacienţii cu vârsta peste 40 de ani (hipersensibilitatea de sinus carotidian fiind excepţională sub 40 de ani), necesitând obligatoriu reproducerea simptomelor spontane (răspunsul anormal la masaj fiind frecvent – 40% – la pacienţii vârstnici fără sincopă) și a unei asistole de peste 3-6 secunde, în unele cazuri provocând și răspuns vasodepresor marcat (scădere > 50 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice). Precauţie însă la pacienţii cu accident ischemic tranzitoriu în antecedente, accident vascular cerebral sau stenoze carotidiene > 70%, infarct miocardic în precedentele trei luni.
Proba ortostatismului și testul mesei înclinate sunt metodele uzuale de apreciere a răspunsului la modificarea posturii din decubit in ortostatism. Scăderea TA sistolice cu peste 20 mm Hg sau a celei diastolice cu peste 10 mm Hg sau scăderea TA sistolice sub 90 mm Hg sunt criterii de diagnostic al alterării tensionale ortostatice. Testul mesei înclinate este util pentru a demonstra susceptibilitatea pacientului la sincopa reflexă, dar și pentru a-l educa în recunoașterea simptomelor și a-l învăţa manevrele de contracarare a sincopei. Negativitatea sa nu exclude diagnosticul sincopei reflexe, dar răspunsul cardioinhibitor poate fi util în eventuala decizie de stimulare cardiacă, în situaţia răspunsului bradicardic. Monitorizarea ECG este indicată doar când există suspiciuni marcate de identificare a unei aritmii asociate cu sincopa (palpitaţii, aritmii intermitente).
Pot fi folosite mai multe modalităţi, a căror abordare depinde de intervalul estimat de repetare a aritmiei și de capacitatea pacientului de a o semnala. Monitorizarea în spital este aplicată imediat după sincopă, fiind justificată de necesitatea de a evita un eventual risc vital, altfel furnizând informaţii utile în doar 1,9-17,6% dintre cazuri. Monitorizarea Holter, deși ieftină aparent, devine eficientă doar în caz de simptome frecvente (ideal zilnice). External event recorders/aplicaţii smartphone sunt dispozitive accesate de pacient când apar simptomele, motiv pentru care utilitatea în sincope este limitată. External loop recorders par a fi mai utile decât Holter (informaţii importante în 24,5% dintre cazuri), dar necesită, de asemenea, ca sincopele să fie frecvente, chiar dacă nu zilnice. Implantable loop recorders permit monitorizarea îndelungată (pe parcursul mai multor ani) a pacientului, cu preţul unei proceduri simple, care se poate în prezent practica și ambulatoriu, depășind cu mult în utilitate informaţiile oferite de metodele tradiţionale, ceea ce are și răsunet economic favorabil marcat. Utilizarea acestor dispozitive crește succesul diagnostic, reduce recurenţa sincopelor și crește calitatea vieţii (5). Avantaje importante apar mai ales în cazul pacienţilor cu bloc de ram și sincopă (5, 6), al celor cu epilepsie suspicionată dar la care terapia antiepileptică se dovedește ineficientă, la pacienţii cu căderi inexplicabile sau chiar la cei cu cardiomiopatie hipertrofică, displazie aritmogenă de ventricul drept sau boli primare electrice. Oricum, pentru toate tipurile menţionate de monitorizare ECG, criteriul diagnostic fundamental al sincopei aritmice este reprezentat de corelarea dintre simptome și aspectul ECG. Există, totuși, situaţii în care asistola peste 3 secunde, aritmiile supraventriculare peste 160/min. pentru cel puţin 32 de bătăi sau tahicardiile ventriculare, chiar asimptomatice, pot fi suspicionate drept cauze de sincope aritmice. Marele inconvenient al acestor metode ECG constă în faptul că TA nu poate fi măsurată concomitent, ceea ce poate deruta în sincopele reflexe. Înregistrarea video în spital sau la domiciliu este tot mai accesibilă tehnic, dar încă mult prea puţin utilizată, și poate oferi informaţii importante nu atât cu privire la debutul episodului (mai ales în sincopele reale, datorită duratei reduse a acestora), cât mai ales în cazul episoadelor prelungite, facilitând diagnosticul diferenţial cu alte TLOC.
Studiul electrofiziologic își are utilitate mai ales la pacienţii cu boli cardiace structurale, atunci când testările preliminare nu au adus rezultate. Este limitat în eficienţă la pacienţii fără boli cardiace cunoscute sau cu suspiciune redusă de sincopă aritmică. Încă mult prea rar indicat, este extrem de util în cazul bradicardiei sinusale asimptomatice sub 50/min. (când se suspicionează oprirea sinusală drept cauză a sincopei), a blocului bifascicular cu sincopă (6) sau a suspiciunii de tahicardie supraventriculară sau ventriculară (spre exemplu, la pacienţii cu sechelă de infarct miocardic și sincopă pe fondul unei funcţii ventriculare neafectate).
Dozarea/testarea adenozinică are utilitate mai ales la pacienţii cu sincopă inexplicabilă, fără prodrom (nivel plasmatic redus al adenozinei la cei cu bloc AV paroxistic sau sindrom de sinus carotidian, nivel crescut la cei cu sincopă vagală vasodepresoare). Testarea este relativ simplă (administrarea de 20 mg adenozină în mai puţin de două secunde, care induce bloc AV cu asistolă peste 6 sec. sau bloc AV cu durata peste 10 sec. este un răspuns patologic).
Ecocardiografia își are rolul în cazul suspiciunii de boală cardiacă structurală, când poate sugera motivul sincopei (stenoză aortică severă, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, tumori cardiace obstructive, trombi obstructivi, tamponadă pericardică, disecţie de aortă). Testul de efort este justificat doar la pacienţii cu sincopă de efort. Coronarografia nu are rol în diagnosticul sincopei, deși este încă larg utilizată.

Cauze de sincopă la vârstnici

Probleme deosebite pun pacienţii vârstnici (de obicei peste 75 de ani) cu sincopă, comorbidităţi asociate și fragili (3, 5, 7). Aceștia pot avea mai multe cauze de sincopă, pot fi expuși polipragmaziei, pot fi victimele evenimentelor neurologice focale chiar fără leziuni carotidiene (AIT hipotensiv) și, nu de puţine ori, banalei deshidratări (care poate induce nu doar sincopă, ci chiar șoc la această categorie de persoane fragile). În plus, anamneza poate fi dificilă, iar martorii pot lipsi. Printre pacienţii de peste 80 de ani cu sincopă, aproximativ 58% sunt spitalizaţi, sincopa la aceștia putând asocia un prognostic vital rezervat (5, 7). Uneori, decelarea sincopei are drept urmare instituţionalizarea nemotivată a bolnavilor, cu impact psihic major (3).

Sincopa și șofatul

În aceste cazuri, se pune în balanţă necesitatea șofatului cu riscul de accidente indus de sincopă. Riscul social acceptat de accident și deces prin șofat la populaţia generală este de 0,067% (date din SUA, Marea Britanie și Canada), pe când cel generat de sincopa vaso-vagală manifestată la volan este de sub 0,0017% (8). Totuși, situaţia poate fi alta în cazul sincopelor fără prodrom sau cu alt mecanism, respectiv în cazul șoferilor profesioniști.

TRATAMENT

Tratamentul sincopei este dirijat de gradul de risc estimat al sincopei și de identificarea mecanismelor specifice (3, 5). Tratamentul sincopei reflexe este important chiar în condiţiile benignităţii acesteia, întrucât alterarea calităţii vieţii poate fi semnificativă.
Tratamentul este justificat mai ales în formele severe (sincope frecvente, fără prodrom, în timpul activităţilor cu risc – șofat, zburat, sport, manipulare de utilaje). El este complex, incluzând metode educaţionale și modificări ale stilului de viaţă, modularea/reducerea terapiei hipotensoare, manevre fizice de contrapresiune.
Terapia medicamentoasă (fludrocortizon, alfa-agoniști, betablocante) este foarte limitată ca eficienţă. Stimularea cardiacă permanentă poate fi luată în considerare la pacienţi cu vârsta peste 40 de ani la care corelaţia dintre simptome și bradiaritmie este dovedită, aspect valabil și pentru cei cu hipersensibilitate de sinus carotidian (9). Tratamentul sincopei aritmice deosebește situaţia bradi- și cea tahiaritmică (3): sincopa bradiaritmică, cu obligativitatea de corelare între simptome și bradicardie, este eficient tratată prin stimulare cardiacă permanentă, fie că vorbim despre localizări ale tulburării la nivelul nodului sinusal, al nodului AV sau al blocului de ram ce asociază bloc AV paroxistic; sincopa tahiaritmică poate beneficia de medicaţie antiaritmică, terapie ablativă și/sau implantare de defibrilator cardiac.
Tratamentul sincopei din bolile cardiace structurale sau a vaselor mari este cel al bolii în sine (5). Tratamentul sincopei inexplicabile la pacienţii cu risc marcat de moarte subită (disfuncţie de ventricul stâng, cardiomiopatie hipertrofică, displazie aritmogenă de ventricul drept, sindrom QT lung, sindrom Brugada) este influenţat de faptul că prezenţa sincopei inexplicabile în aceste situaţii crește riscul de deces de circa patru ori, necesitând cel mai adesea implantul de defibrilator cardiac (3, 5). Prezenţa defibrilatorului cardiac, deși crește dovedit speranţa de viaţă a celor care-l poartă, nu exclude recidiva sincopelor.

1. ACC Releases New Guidance For Syncope. www.acc.org. 2017 Mar 9
2. Edvardsson N et al. Costs of unstructured investigation of unexplained syncope : insights from a micro-costing analysis of the observational PICTURE registry. Europace 2015: 17:1141-1148
3. Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 1;70(5):e39-e110
4. Barón-Esquivias G et al. Cost of diagnosis and treatment of syncope in patients admitted to a cardiology unit. Europace. 2006 Feb;8(2):122-7
5. Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948
6. Moya A et al. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1535-41
7. Ruwald MH et al. The relation between age, sex, comorbidity, and pharmacotherapy and the risk of syncope: a Danish nationwide study. Europace. 2012 Oct;14(10):1506-14
8. Tan VH et al. Prospective Assessment of the Risk of Vasovagal Syncope During Driving. JACC Clin Electrophysiol. 2016 Apr;2(2):203-208
9. Raviele A et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J. 2004 Oct;25(19):1741-8

Etichete: sincopa

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC