Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Reabilitarea respiratorie

Viața Medicală
Dr. Cristian OANCEA joi, 5 iunie 2014
Viața Medicală
Emanuela TUDORACHE joi, 5 iunie 2014
Viața Medicală
Mircea TAMPA joi, 5 iunie 2014

În terapia holistică a bolilor pulmonare cronice, intervenţia farmacologică este dublată întotdeauna de reabilitarea respiratorie. Despre caracteristicile şi etapele  unui program de recuperare medicală respiratorie aflăm din articolul semnat de dr. Cristian Oancea şi colaboratorii săi.

Experienţa centrului de recuperare medicală respiratorie din Timişoara

 

Până în urmă cu 10–15 ani, în ţara noastră, prin reabilitare pulmonară se înţelegea doar kinetoterapia rezervată în special cazurilor de supuraţii pulmonare, sindroame pleurogene şi/sau deformări toracice. În prezent însă, reabilitarea pulmonară circumscrie un areal vast: de la BPOC la sindroamele de apnee în somn, de la maladiile neuromusculare cu afectare toraco-pulmonară la practicile intervenţionale endoscopice/chirurgicale, de la fibrozele pulmonare la pregătirea preoperatorie a pacienţilor şi asistarea lor după transplant.
Bolile cronice au o prevalenţă în continuă creştere în practica curentă, consecinţă a îmbătrânirii populaţiei, a multiplicării factorilor de risc şi a scăderii imunităţii. În viziunea unui tratament cu abord holistic al bolilor pulmonare cronice, nu se concepe ca intervenţia farmacologică să nu fie dublată şi de un abord nefarmacologic – reabilitare respiratorie.

 

 

   Pacienţii cu patologie pulmonară cronică prezintă o simptomatologie variată: dispnee, fatigabilitate, limitări ale capacităţii de efort, limitări în desfăşurarea activităţilor zilnice cotidiene, toate acestea producând alterarea calităţii vieţii.
   În ghidurile de management al bolilor pulmonare cronice, pentru ca un tratament să întrunească criteriile standard de calitate, trebuie să includă şi programe de RP; aceasta deoarece programele de reabilitare pulmonară (PRP) şi-au demonstrat eficienţa în îmbunătăţirea calităţii vieţii, creşterea capacităţii de efort şi scăderea gradului de dispnee. Exerciţiile fizice au mai fost asociate cu rezultate pozitive şi în sfera psihosocială, în special prin reducerea anxietăţii şi a depresiei.
   Reuşita PRP depinde de răspunsul bolnavului la procesul de educare şi învăţare. Acesta vizează schimbarea stilului vătămător de viaţă practicat de bolnav, cu adoptarea altuia, cu potenţial sanogen. Această intervenţie reprezintă una din recomandările cele mai dificil de urmat de pacient. Din acest motiv, educarea se desfăşoară în cadrul unui program organizat şi structurat de livrare a informaţiei, în care învăţarea propriu-zisă reprezintă doar o parte. Învăţarea este un proces activ de facilitare şi dezvoltare a capacităţii unui individ de a aplica ceea ce a asimilat. Numai pe un fundament solid de educare şi învăţare se pot realiza cu succes intervenţiile nutriţio­nale ori tehnicile de respiraţie şi de conservare a energiei şi se pot adopta exerciţiile fizice regulate, înţelege rolul şi administra corect medicamentele şi/sau suplimentarea cu oxigen etc.
   PRP trebuie individualizate în funcţie de starea clinică şi de obiectivele pacientului. Monitorizarea programelor presu­pune evaluări înainte şi după PRP, care trebuie să includă obligatoriu testul de mers de şase minute (cu monitorizarea holter a saturaţiei de oxigen), evaluarea musculaturii respi­ratorii (PI max, PE max), evaluarea calităţii vieţii (chestio­narele CAT sau SGRQ), determinarea gradului de dispnee (scala mMRC sau BORG), teste funcţionale respiratorii (VEMS, DLCO), evaluarea impactului global al bolii (indicele BODE). Pe lângă acestea, în func­ţie de dotarea centrului, se mai pot realiza evaluarea masei mus­culare prin impedanţ­metrie, cuantificarea grosimii muş­chiului diafragmatic prin ecografie, evaluarea forţei muşchiului cvadriceps prin dinamometrie specifică, evaluarea gradului de anxietate şi depresie, cercetarea existenţei demineralizării osoase prin analiza DEXA, aprecierea gradului de mobilitate ambulatorie prin pedometrie sau accelerometrie.

 

Tipuri de programe de reabilitare pulmonară

 

   PRP trebuie să fie cât mai flexibile, venind în întâmpi­narea cerinţelor pacienţilor, dar şi adaptate modelului de dizabilitate al bolnavului – într-un cuvânt, individualizate. Ţinând cont de aceste lucruri s-au configurat în ultimii ani următoarele categorii de programe:
   Inpatient – pacienţi internaţi într-o structură specializată din cauza unor dizabilităţi mari sau cei aflaţi într-o fază instabilă (convalescenţă după o exacerbare sau după un tratament într-o secţie de terapie intensivă). Este un program intensiv, durata medie de spitalizare fiind de 21 de zile.
   Outpatient (modelul ambulatoriu) – pacienţii care se adresează centrului vin la şedinţe de reabilitare în mod regulat. Poate funcţiona şi sub formula internării de zi (sta­ţionar), cu prezentări multiple. Pacientul trebuie încurajat ca, între şedinţe, să efectueze singur un reantrenament fizic la domi­ciliu. Avantajul constă în economia de resurse medi­cale, în schimb deplasarea poate să fie anevoioasă pentru pacient (în special iarna), atunci când centrul (spitalul) este la mare distanţă.
   Home patient – asistenţă medicală de reabilitare pulmo­nară la domiciliul pacienţilor, care în ţara noastră se poate asi­mila cu sistemul de îngrijire la domiciliu. Se axează, în general, pe pacienţii care nu se pot mobiliza. Dezavantaj: lipsa unei monitorizări adecvate şi absenţa stimulării legate de grup.

 

Caracteristicile programului

 

   Durata minimă a unui program de reabilitare nu a fost precis documentată. Rămâne la latitudinea echipei medicale cât de intensiv se poate derula programul. În funcţie de posibilităţile centrului şi de condiţia pacientului se pot face una, două sau trei şedinţe zilnic, timp de 21 de zile (dacă pacientul este inclus în program comprehensiv de tip inpatient). Durata unei şedinţe este de aproximativ 60 de minute. Fiecare şedinţă începe cu 20–30 de minute de educaţie medicală, apoi urmând zece minute alocate încălzirii musculare, 20 de minute de exerciţii respiratorii şi zece minute la final de revenire treptată. Din trei şedinţe pe zi, din experienţa centrului nostru, ar fi recomandabil ca o şedinţă să fie dedicată antrenamentului aperturii toracice, şedinţa a doua să fie dedicată tonifierii muşchiului cvadriceps, iar a treia şedinţă antrenamentului muşchiului diafragm (de prefe­rinţă cu sisteme computerizate de tipul Powerbreath sau Trainair) (fig. 1). Durata, intensitatea şi frecvenţa şedinţelor se adaptează în funcţie de starea clinică a pacientului.
   Componentele principale ale unui PRP pot fi sintetizate astfel:
   1. Evaluarea statusului funcţional;
   2. Exerciţii fizice terapeutice (exerciţii aerobice de creştere a forţei şi tonicităţii musculare);
   3. Antrenamentul la efort dozat;
   4. Reeducarea respiratorie şi tehnici de clearence respirator;
   5. Prevenţia şi managementul infecţiilor respiratorii;
   6. Utilizarea corectă a sistemelor de oxigenoterapie;
  7. Evaluarea nutriţională şi intervenţii specifice;
  8. Suport psihosocial;
  9. Educaţia medicală.

 

Echipa de reabilitare pulmonară

 

   Reabilitarea pulmonară este complexă nu numai prin diversitatea patologiei de care se ocupă, dar şi prin vocaţia sa pluridisciplinară: pneumologie, cardiologie, nutriţie, psiho­logie etc. Pentru a demara un program de reabilitare pulmo­nară, este nevoie de o echipă formată din minimum două cadre specializate: un medic pneumolog şi un kineto­terapeut.
   Centrul de recuperare medicală respiratorie din Timişoara, abordând şi patologii mai complexe (exemplu: reabilitarea înainte şi după transplant), are în componenţă o echipă multidis­ciplinară alcătuită din medic pneumolog, medic exploraţionist şi internist, psiholog, trei kinetoterapeuţi specializaţi în reabilitarea funcţiei pulmonare (din care un voluntar), asistenţi medicali specializaţi şi în terapie intensivă. În plus, alături de specialişti se implică şi studenţii care urmează masterul de reabilitare cardio-pulmonară. De asemenea, se lucrează într-un parteneriat strâns cu medicii de familie, cardiologi, endocrinologi, radiologi şi nutriţionişti.

 

Kinetoterapia specifică aparatului respirator

 

   Există o multitudine de factori care pot altera funcţia musculaturii scheletice în bolile pulmonare cronice: decondiţionarea fizică, inflamaţia sistemică, hipoxia tisulară, tabagismul, corticoterapia etc. Mecanismele limitării capacităţii de efort la pacienţii cu patologie pulmonară evidenţiază o combinaţie complexă de factori: limitarea ventilaţiei şi a difuziei alveolare, alterări în extragerea sau utilizarea oxigenului la nivel muscular, model respirator anormal, hiperinflaţie dinamică în timpul efortului fizic, alterarea musculaturii respiratorii etc.
   Pentru a stopa aceste relee distructive, antrenamentul fizic trebuie să fie riguros şi bine individualizat. Refacerea masei musculare şi creşterea forţei acesteia se traduce în creşterea capacităţii de efort şi a supravieţuirii. Exerciţiile trebuie să se focalizeze în primul rând pe creşterea forţei şi a masei musculaturii membrelor inferioare, dar şi a muşchiului diafragm (fig. 1). La pacienţii care prezintă desaturări în timpul exerciţiilor fizice, se impune obligatoriu suplimentarea cu oxigen.
   Obiectivul general constă în efectuarea de către pacienţi a unor exerciţii, timp de aproximativ 40 de minute/sesiune. Aceste exerciţii trebuie continuate de pacient şi acasă, pentru conservarea şi îmbunătăţirea respiraţiei. Exerciţiile aerobice pot să includă mersul de jos, pedalarea pe bicicleta medicală sau folosirea unui ergometru adaptat pentru membrele inferioare şi superioare.
   La unii pacienţi, pattern-ul respirator poate fi reprezentat de respiraţii superficiale, rapide, care se agravează în timpul exer­ciţiilor sau când boala evoluează (atenţie la pacienţii predispuşi la atacuri de panică). La aceştia apare hipoxemia indusă de exerciţii, gradul hipoxemiei corelându-se cu intensitatea efortului efectuat. În stadiile iniţiale ale antrenamentului sunt recoman­date exerciţii de intensitate joasă, urmând să fie crescute incremental până la atingerea pragului clinic de siguranţă. În funcţie de gradul de toleranţă, pacienţii pot începe iniţial antre­na­mentul cu 10–15 minute/şedinţă, două–trei şedinţe/zi, urmând o creştere progresivă (atunci când condiţia clinică o permite).

 

Selecţia pacienţilor

 

   Practic, toţi pacienţii simptomatici cu boală respiratorie cronică ar trebui incluşi, în funcţie de caracteristicile bolii şi de posibilităţile centrului medical într-un program de reabilitare pulmonară. Vârsta sau gradul afectării funcţiei pulmonare nu sunt un criteriu prohibitiv de selecţie, ci orientează spre un anu­mit tip de PRP. Contraindicaţia absolută este refuzul de a parti­cipa la program sau o complianţă deficitară. Celelalte criterii de excludere vor fi considerate în contextul particular al pacientului, ţinând cont de comorbidităţi şi de medicaţia aferentă.
   Se pretează la includere în PRP următoarele afecţiuni:
  – Boli respiratorii obstructive:BPOC, astmul bronşic, bronşiectaziile, fibroza chistică;
  – Boli pulmonare restrictive: boli pulmonare interstiţiale (fibroze pulmonare, patologie pulmonară profesională), sarcoidoza, limfangiomatoza, deformări ale peretelui toracic (cifoscolioză, spondilita ankilopoietică), boli neuromusculare ce implică afectare respiratorie.
  – Alte condiţii patologice: înainte şi după intervenţia to­racică, înainte şi după transplantul pulmonar, dependenţa de ven­tilator, sindroamele posttuberculoase, bolile respiratorii core­late cu obezitatea, bolile autoimune cu implicare pulmonară etc.

 

Noi frontiere: transplantul pulmonar

 

   Transplantul pulmonar reprezintă intervenţia salvatoare pentru pacienţii cu boli pulmonare aflaţi în fază terminală. Pacienţii care urmează să fie incluşi într-un program de transplant trebuie obligatoriu să urmeze un program de reabilitare pulmonară atât înainte, cât şi după transplant. Fig. 2 – Modele de exerciţii respiratorii la un pacient inclus în programul de transplant pulmonar. Exerciţiile se desfăşoară întotdeauna sub atenta supraveghere a unui kinetoterapeut respiratorReabilitarea pulmonară ajută echipa de transplant să selecteze candidatul optim care să beneficieze de intervenţia chirurgicală. Prin RP, pacienţii sunt pregătiţi atât fizic, cât şi mental să facă faţă actului chirurgical şi perioadei postoperatorii imediate.
   Patologia respiratorie care se tratează prin transplant pulmonar este alcătuită în principal din pacienţi care suferă de boli pulmonare obstructive (BPOC, deficit de α1-antitripsină, bronşectazii), boli restrictive (fibroza pulmonară), hipertensiune pulmonară, mucoviscidoză, dar şi alte entităţi pulmonare (limfangioleiomatoză, sarcoidoză etc.). Criteriile de includere în programul de transplant sunt însă foarte stricte, fiind stabilite de ghidurile internaţionale. De obicei, prognosticul pe termen lung (supravieţuirea la cinci ani) este foarte rezervat. Limitele de vârstă (în funcţie si de tipul de intervenţie şi de patologie) sunt cuprinse între 18 şi 60 de ani, maximum 65 de ani.
   Marea problemă pe care am sesizat-o la pacienţii pe care îi pregătim în vederea transplantului pulmonar este diminuarea masivă a masei musculare (până la 60–70% din masa musculară), cei mai importanţi muşchi afectaţi fiind cvadricepsul şi diafragmul. Muşchiul diafragm (grosime normală 6–9 mm) poate să scadă în grosime până la 1 mm (!). Rezultă o fatigabilitate extremă, cronică, greu de depăşit. Intervenţiile de reechilibrare calorică şi hidroelectrolitică, ca şi exerciţiile specifice reuşesc în timp să recupereze o parte din tonusul muscular, dar nu şi masa pierdută. Dispneea generată de distrugerea parenchimului pulmonar conduce la un sedentarism morbid. Foarte mulţi medici ignoră, sau se tem să forţeze pacientul să facă mişcare, agravând astfel cercul vicios al dispneei. Deşi pacienţii pregătiţi de transplant pot avea un VEMS de 9% sau un DLCO de 7% (cazuri reale, documentate în clinica noastră) riscul de a cădea în „capcana sedentarismului“ este greşeala fatală pe care medicul este tentat să o facă. În aceste cazuri, reechilibrarea calorică, mobilizarea atentă şi exerciţiile respiratorii specifice (la pat) pot îmbunătăţi tonusul muscular şi creşte gradul de independenţă.
   Pe lângă statusul anemic, corectabil terapeutic, la majoritatea pacienţilor se decelează apariţia anxietăţii generalizate şi a atacurilor de panică, necesitând intervenţia obli­gatorie a psihologului sau a medicului psihiatru. La aceşti pacienţi, şedinţele de reabilitare (fig. 2) trebuie să se focalizeze mai mult pe tehnici de relaxare şi reeducare respiratorie, deoa­rece ei dezvoltă un pattern respirator mai neobişnuit (prezen­tând des atacuri de panică, hiperventilează, agravând dispneea, iar crizele de sufocare induc sentimentul de moarte iminentă).

 

Educarea medicală

 

   În 2005, Fink postula că „managementul bolilor respira­torii obstructive cronice este 10% medicaţie şi 90% edu­caţie“.
   Binomul educare–învăţare se bazează pe realitatea că informaţia primită nu este suficientă dacă nu are loc un proces de învăţare prin care să se activeze motivaţia şi, în cele din urmă, voinţa de a participa la tratament. Pentru a ajunge la nucleul motivaţiei, este însă necesară adaptarea corpusului de informaţie la nevoile, limitele, aspiraţiile şi contextul în care se află bolnavul, adică specificitatea sa. Din acest motiv, învăţarea vizează nu numai acumularea de cunoştinţe, ci şi deprinderea de abilităţi şi schimbarea atitudinilor, astfel ca bolnavul să fie apt din Fig. 3 – Educarea medicală a unui grup de pacienţi, realizată de un kinetoterapeut respiratortimp să-şi recunoască simptomele, să facă faţă stresului emoţional, să sesizeze momentul când devine necesară apelarea din nou a terapeutului etc.
   Din practica clinică, am observat că trebuie transferate responsabilităţi, iar bolnavii trebuie să înţeleagă că boala practic „le aparţine“. Ei trebuie responsabilizaţi să-şi cu­noască boala, să identifice simptomatologia, să recunoască exacerbările, dar şi să facă primii paşi în managementul acestora (fig. 3). De ase­me­nea, trebuie să-şi însuşească corect tehnica inhalatorie; chiar şi pacienţii mai vechi, care folosesc inhalatoare de trei-patru ani, demonstrează erori în 70–80% din situaţiile de manipulare a dispozitivului inhalator.
   Unul dintre obiectivele principale ale PRP îl reprezintă schimbarea stilului de viaţă al pacientului şi acomodarea cu noul stil impus tratamentul bolii. Practic, pacientul trebuie educat cum să trăiască în noua condiţie. Educarea pacientului se focalizează pe:
   – Recunoaşterea simptomatologiei şi managementul exacerbării;
   – Cunoaşterea completă a medicaţiei şi a tehnicilor de inhalare;
   – Aplicarea corectă a tehnicilor de conservare a energiei;
   – Managementul atacului de panică;
   – Consiliere şi reeducare nutriţională;
   – Utilizarea corectă a oxigenoterapiei.
   Pacienţii trebuie învăţaţi să recunoască semnificaţia simptomatologiei, să cunoască modalităţile de evitare a infecţiilor respiratorii şi automanagementul imediat în cazul apariţiei unei exacerbări. Exacerbările respiratorii sunt foarte periculoase pentru starea clinică a pacientului. După o exacerbare, de exemplu în cazul unui bolnav cu BPOC, VEMS revine tardiv (după 30–40 de zile) şi parţial (rareori la valoarea punctului de start). De asemenea, forţa musculară (musculatura respiratorie şi generală) se reface foarte greu, până la trei luni, pacientul pierzând deseori, iremediabil, din tonusul muscular; în acelaşi sens, se aliniază şi alterarea calităţii vieţii, care poate dovedi o latenţă de revenire la condiţia anterioară de până la patru-şase luni.
   În ultimii anii, a început să se pună foarte mult accentul pe evaluarea activităţilor zilnice curente (activities of daily living – ADL). Limitarea ADL la pacienţii pulmonari cronici reflectă decondiţionarea musculară şi simptomele limitante (ex. dispneea). Inactivitatea în sine contribuie la progresia decondiţionării şi agravarea dispneei. Deşi inactivitatea este privită ca o rezultantă a bolii, ea contribuie la progresia invalidităţii, realizându-se astfel un cerc vicios. Orice intervenţie terapeutică (educare medicală, automanage­ment, reabilitare, farmacoterapie) care întrerupe această spirală patogenică a invalidităţii respiratorii promite un beneficiu prognostic.
   Anomaliile compoziţiei corporale sunt des întâlnite la pacienţii pulmonari. În afară de mucoviscidoză şi de bronşectaziile supurate, chiar şi în situaţia BPOC, aproximativ 30% din pacienţi prezintă pierdere ponderală până la caşexie, deşi disfuncţia musculară este mult mai extinsă, fiind prezentă chiar şi la cei cu IMC normal sau crescut. Practic, toate bolile pulmonare cronice sunt consumptive caloric. Consilierea şi intervenţia nutriţională sunt foarte importante într-un program de reabilitare pulmonară, deoarece pot să minimalizeze efectele adverse ale terapiei medicamentoase şi în acelaşi timp să crească rezultatele reabilitării pulmonare.

 

Antrenamentul fizic

 

   Majoritatea medicilor consideră antrenamentul fizic ca reprezentând componenta centrală într-un PRP, deoarece inactivitatea fizică reprezintă cauza principală a decondiţionării musculare. Indiferent de tipul de antrenament fizic efectuat, important este ca acesta să se adreseze primordial acelor grupe musculare implicate în ADL. Antrenamentul vizează însă ameliorarea mai multor domenii: funcţia musculară, postura, coordonarea, echilibrul şi efectuarea cât mai eficientă a ADL.
   În funcţie de abilităţile pacientului, şi facilităţile oferite de centru pentru musculatura extremităţii inferioare se vor combina (pedalarea pe bicicletă sau cicloergometria), iar pentru extremitatea superioară, vor fi folosite de la banalele greutăţi de mână până la accesarea circuitelor de rezistenţă. Încărcarea va trebui cu atenţie dozată şi supravegheată, mai ales la bolnavii vârstnici şi cei sub corticoterapie cronică, pentru a se evita riscul de ruptură musculară/tendinoasă.
   Menţinerea posturii şi revenirea la o flexibilitate cât mai bună sunt elemente care nu trebuie omise. Întărirea musculaturii centurii, cu ridicarea şi tragerea înapoi a umerilor, conjugată cu mărirea flexibilităţii pectoralilor, va duce la arborarea unei posturi normale, capabilă să restaureze o mecanică respiratorie deficitară.

 

Beneficiile reabilitării pulmonare

 

   Parametrii care se obţin la includerea într-un PRP trebuie urmăriţi şi comparaţi periodic, pentru a se cuantifica eficienţa programului. Aceşti parametri trebuie obligatoriu să cuprindă măsurarea funcţiei pulmonare şi a celei a musculaturii respiratorii, cuantificarea simptomatologiei şi a calităţii vieţii, identificarea pragului de toleranţă la efort, măsurarea statusului nutriţional.
   Beneficiile, conform metaanalizelor, pot persista între şase şi 12 luni după terminarea unui program comprehensiv, fiind mai prelungite pentru PRP supravegheate. Durata beneficiilor este determinată de complianţa pacientului, incluzând aici şi asimilarea noului mod de viaţă. Totuşi, chiar şi în condiţiile unei bune aderenţe, o treime din pacienţi nu vor înregistra beneficii în termeni de ameliorare a capacităţii de efort.
   Ţinând cont că BPOC reprezintă aproximativ 70% din patologia centrelor de RP, redăm mai jos concluziile metaanalizelor cu privire la beneficiile programelor de RP:
   – Reducerea gradului de dispnee şi fatigabilitate (grad de evidenţă 1A);
   – Creşterea capacităţii de efort (1A);
   – Îmbunătăţirea calităţii vieţii (1A);
   – Creşterea abilităţii de a realiza activităţile cotidiene (1B);
   – Ameliorarea anxietăţii şi a depresiei (2B);
   – Câştigarea unui nivel adecvat de educare medicală (1B);
   – Pe termen lung, reducerea spitalizărilor (2B).
   La alegerea tipului de includere în programele de reabilitare respiratorie, nu trebuie omis că ierarhizarea beneficiilor PRP se face în ordine descrescătoare: inpatient > outpatient > home patient.
   Ţinând cont de experienţa dobândită, Centrul de recuperare medicală respiratorie din Timişoara este deschis colaborărilor cu orice centru medical sau orice alt solicitant în probleme de patologie respiratorie.
Bibliografie

1. Tudorache V (editor). Tratat de reabilitare pulmonară. Ed. Mirton, Timişoara, 2009

2. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M, Celli B, Engelen M, Fahy B, Garvey C, Goldstein R, Gosselink R, Lareau S, MacIntyre N, Maltais F, Morgan M, O’Donnell D, Prefault C, Reardon J, Rochester C, Schols A, Singh S, Troosters T; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.
2006 Jun 15;173(12):1390-413

3. Kreider M, Kotloff RM. Selection of candidates for lung transplantation. Proc Am Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):20-7

4. Egan JJ. Follow-up and nonpharmacological management of the idiopathic pulmonary fibrosis patient. Eur Respir Rev. 2011 Jun;20(120):114-7

5. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, Kulich K.Beyond FEV1 in COPD: a review of patient-reported outcomes and their measurement. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:697-709

6. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient education. Respir Care. 2005 Oct;50(10):1360-7

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC