}

Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Peritonită apendiculară fulminantă

Viața Medicală
Dr. Vasile DARABAN vineri, 28 aprilie 2017
     Prezentăm cazul unui copil care a dezvoltat peritonită apendiculară fulminantă, fapt mai rar întâlnit în practica cotidiană clinică. Leziunea inflamatorie a apendicelui reprezintă una din cele mai frecvente cauze de suferință abdominală. În același timp, apendicita acută se situează pe treapta cea mai înaltă în frecvența urgențelor operatorii abdominale. Acest proces inflamator survine cu precădere între vârstele de 10 și 40 de ani, perioadă ce corespunde unei maxime frecvențe a maladiilor infecțioase, dar și maximei dezvoltări a aparatului folicular al organului (1).
     Copil în vârstă de 12 ani, sex feminin, din mediul rural, 32 kg, stare de nutriție corespunzătoare, având o condiție socio-economică bună, este adus de mamă în serviciul de primire urgențe pediatrice. Prezintă următorul tablou clinic: durere abdominală, cu localizare hipogastrică. În paralel, acuză o stare febrilă (38,2°C), două scaune diareice, cu debut în dimineața examinării. Este consultat de medicul pediatru de serviciu, care îi recomandă anumite investigații de laborator; rezultatele atrag atenția asupra unui fenomen acut infecțios, evidențiat prin număr de leucocite 18.000/mm3 (v. n. 4.000–9000); în rest, hemograma normală, sumar de urină în limite normale.
     Cazul este etichetat ca o dispepsie banală pe fondul unor greșeli alimentare. I se prescrie o rețetă la domiciliu și un regim alimentar de cruțare digestivă, alături de repaus la pat câteva zile. Ca medicație, i s-a recomandat amoxicilină, enzime pancreatice și un antispastic ușor. A doua zi, copila este readusă de mamă în același serviciu, prezentând un tablou clinic dramatic: dureri abdominale mai intense, patru-cinci scaune diareice și două vărsături alimentare, în contextul unei stări febrile. Faciesul peritoneal și poziția antalgică tipică unei contracturi abdominale survenite la domiciliu completează dramatismul situației. Este reexaminată de un alt medic specialist pediatru, care, pe lângă probele de laborator efectuate cu 24 de ore în urmă, recomandă și un examen ecografic abdominal. Acesta descrie lichid liber în fosa iliacă dreaptă. În urgență, se găsește pH 7,2 (v. n. 7,35–7,45), exces de baze 3,2 mmol/l (+/– 1,5), bicarbonat 22,6 mmol/l (24–27). La examenul efectuat de medicul de chirurgie pediatrică, se stabilește diagnosticul de perforație apendiculară, necesitând laparotomie de urgență. Acidoza metabolică decelată se înscrie în aria suferințelor clinice exprimate. Scaunele diareice au fost etichetate drept iritație peritoneală. Starea febrilă medie sugerează tabloul clinic al unei infecții în evoluție.
     S-a obținut consimțământul informat al mamei, după care am efectuat anestezie generală i.v. cu ketamină și ventilație spontană cu sevofluran 1,5%. Laparotomia practicată în fosa iliacă dreaptă a decelat prezența unui lichid purulent, cu originea într-un apendice gangrenos perforat. Se practică apendicectomia retrogradă, lavajul și drenajul fosei iliace drepte și al cavității abdominale, plasarea a două tuburi de dren în plaga operatorie. O probă din lichidul purulent a fost trimisă la laborator pentru cultură și antibiogramă. Tratamentul a fost cel de reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică, analgezice majore (petidină) și minore (metamizol), triplă asociație medicamentoasă antibiotică formată din cefalosporine, gentamicină și metronidazol (în doze corespunzătoare), bicarbonat de sodiu 8,4% 50 ml.
     Internată în secția de chirurgie pediatrică, fetița a fost urmărită îndeaproape, până la momentul reluării tranzitului digestiv. A doua zi, echilibrul acido-bazic s-a normalizat, febra s-a remis, sensibilitatea abdominală s-a diminuat față de etapa preoperatorie. Laboratorul a identificat germenele cauzal – E. coli sensibil la gentamicină și metronidazol. Pansamentul a devenit curat la trei zile postoperator, când apare și primul semn de activitate intestinală. Alimentația hipercalorică diversificată și tratamentul medicamentos aplicat au dus la vindecarea chirurgicală la șapte zile postoperator, iar după alte trei zile fetița a fost externată, cu recomandări privind regimul de viață și alimentar.
     Evoluția clinică a unei apendicite acute la o copilă de 12 ani s-a manifestat sub o formă fulminantă. De la prima examinare a medicului pediatru până la a doua examinare au trecut doar 24 de ore. În acest timp, tabloul clinic s-a agravat substanțial, durerile abdominale au devenit mai intense și scaunele diareice s-au înmulțit. S-a ridicat chiar ipoteza unei enterocolite acute infecțioase. Desigur, examinarea ecografică a precizat diagnosticul corect și a îndrumat micuța pacientă în sala de operație. În mod firesc, evoluția unei apendicite acute nu precipită în mod brusc în faza de perforație, când, vrem – nu vrem, discutăm deja de o peritonită apendiculară. Prin această prezentare dorim să atragem atenția asupra faptului că, în evoluția unei suferințe apendiculare incipiente, se poate merge spre perforație rapidă, care impune intervenția chirurgicală de urgență.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC