Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Investigarea pacientului cu cardiomiopatie dilatativă

Viața Medicală
Prof. dr. Ioan MANIȚIU vineri, 22 aprilie 2016
Viața Medicală
Dr. Cornel Ioan BITEA vineri, 22 aprilie 2016
Viața Medicală
Dr. Florina BATÂR vineri, 22 aprilie 2016

     Pentru diagnosticul cardiomiopatiei dilatative (CMD) sunt necesare dovezi ale dilatării și contracției deficitare a ventriculului stâng (VS) sau a ambilor ventriculi. Deși numeroși factori pot cauza dilatarea și ineficiența ventriculului stâng, etiologia nu poate fi întotdeauna determinată (idiopatică). CMD poate fi diagnosticată în asociere cu alte boli cardiovasculare recunoscute, iar condițiile de încărcare anormală sau boala cardiacă ischemică nu pot explica în mod exclusiv extinderea disfuncției miocardice. Un număr mare de boli cardiace și sistemice pot provoca disfuncție sistolică și dilatarea VS, fiind necesare investigații multiple pentru determinarea etiologiei și aprecierii stadiului de CMD. 

 

Prezentare de caz

 

     Un bărbat în vârstă de 62 de ani, cu internări multiple în secția de cardiologie pentru episoade de flutter atrial și insuficiență cardiacă decompensată, s-a prezentat la camera de gardă cu fatigabilitate, dispnee și palpitații. Pacientul era cunoscut cu istorie de dependență de alcool, cu o durată de 20 de ani, cu un consum mediu de cca 15–20 de băuturi pe zi (o băutură având 12,5 g etanol). La examenul obiectiv, pacientul era în ortopnee, cu tegumente transpirate, cu debut de trei ore. Valoarea tensiunii arteriale era 180/110 mmHg, pulsul măsura 150 de bătăi/min, iar rata respiratorie indica 20 de respirații/min. Examinarea cardiacă evidențiază șoc apexian localizat în spațiul VI intercostal pe linia claviculară anterioară și un suflu diastolic de grad 3/6 precoce în regiunea parasternală stângă. La examinarea toracică s-au decelat raluri crepitante bazal bilateral, hepatomegalie și edeme periferice ușoare. Examenul ECG a evidențiat flutter atrial și bloc de ramură stângă (BRS).
Fig. 2 – Ecografie transesofagiană: diastolă (stânga), sistolă (dreapta)

 
Ecocardiografia a arătat o dilatare semnificativă a VS (EDVS: 353 ml), cu fracție de ejecție depreciată (25%) și regurgitare aortică centrală. S-a  cuantificat deformarea VS (fig. 1). După administrarea intravenoasă a 300 mg de amiodaronă s-a obținut conversia la ritm sinusal, cu persistența BRS pe ECG. În continuare, a fost efectuată o ecografie transesofagiană, care a evidențiat cvadricuspidie aortică tip A și insuficiență aortică importantă, cu fracție de regurgitare de 32% (fig. 2). În laboratorul de cateterizare s-a efectuat o coronarografie care a indicat artere coronare permeabile, fără leziuni semnificative (fig. 3).
     Tratamentul medicamentos a inclus zofenopril (inhibitor de enzimă de conversie), nebivolol (betablocant), furosemid (diuretic de ansă), spironolactonă (diuretic antialdosteronic) și amiodaronă. Pe lângă tratamentul medicamentos, pacientul a avut nevoie de terapie de resincronizare cardiacă și înlocuire valvulară (1).
 
 
Fig. 3 – Coronarografie: ACS (stânga), ACD (dreapta); examinare fără modificări
 

 

Discuții

 

     Etiologia disfuncției VS la acest pacient poate include: ischemie, valvulopatie, aritmie și toxicitate. Primul diagnostic eliminat a fost boala coronariană obstructivă, cu ajutorul coronarografiei, și a rămas de exclus disfuncția microvasculară. Boala coronariană non-obstructivă prezintă adesea disfuncție microvasculară, diagnosticată prin teste invazive de reactivitate coronariană. Deși imagistica tradițională de stres neinvazivă este de multe ori normală în CMD, IRM-ul cardiac poate fi capabil să detecteze disfuncția microvasculară (2).
     Regurgitarea datorată anomaliei cuspelor valvelor aortice poate induce, de asemenea, dilatare de VS. Stresul crescut de la acest nivel duce la fibroză și coaptație incompletă a cuspelor, iar volumul regurgitat crește presiunea în VS ce va conduce, în cele din urmă, la dilatare (3). Valva aortică în cvadricuspidie este o manifestare rară, cu o incidență de 1% la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru regurgitare aortică (4). În populația generală, prevalența de cvadricuspidie aortică a fost raportată ca fiind în intervalul de 0,013–0,043% (5).
     Este bine cunoscut faptul că alcoolul poate provoca cardiomiopatie dilatativă, deși patogeneza exactă este neclară. De asemenea, abstinența de alcool duce la îmbunătățirea funcției sistolice, cu recuperare parțială a miocitelor (6). Aritmiile sunt comune în cardiomiopatii cu disfuncție ventriculară, dar s-a demonstrat că tahicardia susținută poate provoca o formă particulară de cardiomiopatie dilatativă sau poate exacerba boala de bază. După un studiu electrofiziologic, ablația căilor patologice poate îmbunătăți funcția ventriculară (7).
     Terapia de resincronizare cardiacă (CRT) este opțiunea terapeutică pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cu depresia fracției de ejecție VS (>35%) și QRS larg (≥120msec) (8). Ecocardiografia cu speckle tracking (STE) caracterizează în detaliu funcția VS și oferă indicii de mecanică și sincronism cardiac (9).

 

Concluzii

 

     Cazurile de cardiomiopatie dilatativă au nevoie de un set complex de investigații și gestionare în unități cardiovasculare dotate corespunzător, cu echipă complexă incluzând cardiolog general, intervenționist, imagist și cercetător. CVASIC este un centru de cardiologie în cadrul Spitalului Clinic de Urgență Sibiu, care este în curs de dezvoltare în prezent și are toate dotările necesare pentru a explora și trata această patologie cardiacă la standarde înalte.

Bibliografie

1. Brignole M et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013 Aug;34(29):2281-329

2. Thomson LE et al. Cardiac magnetic resonance myocardial perfusion reserve index is reduced in women with coronary microvascular dysfunction. A National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored study from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation.Circ Cardiovasc Imaging. 2015 Apr;8(4)

3. Godefroid O et al. Quadricuspid aortic valve: a rare etiology of aortic regurgitation. Eur J Echocardiogr. 2006 Mar;7(2):168-70

4. Feldman BJ et al. Incidence, description and functional assessment of isolated quadricuspid aortic valves. Am J Cardiol. 1990 Apr 1;65(13):937-8.

5. Monigari N et al. Quadricuspid aortic valve: a rare congenital cardiac anomaly. BMJ Case Rep. 2014 Apr 19;2014

6. Mirijello A et al. Alcoholic cardiomyopathy. BMJ Case Rep. 2013 Oct 23;2013

7. Araújo F et al. Tachycardiomyopathies. Rev Port Cardiol. 2002 May;21(5):585-92

8. Tatsumi K et al. Combined baseline strain dyssynchrony index and its acute reduction predicts mid-term left ventricular reverse remodeling and long-term outcome after cardiac resynchronization therapy. Echocardiography. 2014 Apr;31(4):464-73

9. Zhang X et al. Speckle tracking echocardiography: clinical applications in cardiac resynchronization therapy. Int J Clin Exp Med. 2015 May 15;8(5):6668-76

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC