Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Firul Ariadnei

Viața Medicală
Dr. Cristian Sever OANĂ joi, 11 februarie 2016

În majoritatea cazurilor, medicii cu experiență apelează la intuiție. Fără a fi mai puțin rațională, acest tip de judecată devine un prilej de enervare pentru rezidenții începători, care doresc un raționament explicit, bazat pe dovezi, ghiduri sau protocoale.

 

Judecata clinică intuitivă

 

     Această judecată clinică presupune recunoașterea conștientă sau subconștientă a unor combinații sau configurații de elemente care sugerează sau confirmă un diagnostic, ori care indică un tratament. Această măiestrie se dezvoltă odată cu acumularea experienței. Un medic cu experiență stăpânește și recunoaște în jur de 100.000 de concepte medicale. Experiența, în cazul medicului, presupune un permanent feed-back privind cazurile examinate, care-i permite să-și corecteze și rafineze continuu diagnosticul inițial. În caz contrar, acumularea numerică de cazuri nu duce la dezvoltarea intuiției diagnostice. De exemplu, nu poți avea prea mare încredere în intuiția clinică a unui specialist în imagistică, atunci când acesta nu știe cum au evoluat cazurile pe care le-a văzut. În schimb, dacă anestezistul spune în timpul operației „ceva nu e în regulă“, toată echipa încremenește și își ține respirația în așteptarea catastrofei!
     În practică, judecata clinică intuitivă arată în felul următor: dacă pacientul acuză o durere toracică puternică, ascuțită, instalată brusc (în secunde sau minute), în mintea ta se desfășoară, conștient sau subconștient, un șir de diagnostice precum pneumotorax, infarct pulmonar, anevrism aortic disecant etc. Dacă un alt pacient a început brusc să tușească cu expectorație sanguină, asta te face să te gândești la bronșită acută, tuberculoză pulmonară, infarct pulmonar, carcinom bronșic etc. Însă dacă durerea toracică și tusea cu expectorație sanguină sunt prezente la același pacient, cele două fire diagnostice anterioare se intersectează mental în dreptul infarctului pulmonar, iar acest diagnostic se ridică la nivelul conștienței. Dacă diagnosticul sau un număr restrâns de diagnostice diferențiale nu îți vin imediat în minte, atunci este cazul să apelezi la o judecată clinică transparentă.

 

Judecata clinică explicită

 

     Judecata clinică explicită sau transparentă presupune asamblarea unei combinații de trăsături specifice unui grup de pacienți la care se întâlnește, cu mare frecvență, un anumit diagnostic. Pentru asta trebuie, în primul rând, să alegi un fir călăuzitor spre diagnostic – un semn, un simptom, o analiză de laborator sau o imagine (de exemplu durere acută în fosa iliacă dreaptă). Pe acest fir așezi primul diagnostic diferențial (apendicita acută) și cauți elementele care îl confirmă. Dacă nu are apărare musculară, e mai puțin probabil să fie apendicită acută, ci mai degrabă o durere abdominală nespecifică. Apendicita acută este mai frecventă în cazul durerii în fosa iliacă dreaptă însoțită de apărare musculară. Dacă între timp apar alte elemente care te duc la un alt fir călăuzitor spre diagnostic, cu mai puține diagnostice diferențiale, pur și simplu urmezi noul fir. De exemplu, în cazul nostru, dacă pacientul este o femeie tânără, cu o întârziere semnificativă a ciclului menstrual, probabil că este vorba de o sarcină extrauterină dreaptă. Dacă în urma unei ecografii abdominale se decelează un rinichi stâng cu ureter dublu, nu trebuie abandonat firul diagnostic precedent deoarece nu explică în niciun fel simptomele pacientei. Diagnosticul principal final este cel care explică toate simptomele actuale ale pacientului, iar celălalt diagnostic este, în cazul de față, irelevant.
     Medicii cu experiență aleg firul care îi duce pe drumul cel mai scurt la diagnosticul final. Acesta se numește pivot diagnostic (în cazul nostru durerea acută în fosa iliacă dreaptă). Celelalte semne clinice și paraclinice sunt folosite pentru a scurta lista de diagnostice diferențiale. Acestea devin mult mai puțin probabile, fără a putea fi eliminate cu totul (în exemplul nostru, durerea abdominală nespecifică). Pivotul diagnostic (durerea în fosa iliacă dreaptă) împreună cu noile informații apărute (femeie tânără, amenoreică) fac ca diagnosticul de sarcină extrauterină să fie mai frecvent la pacienții cu aceste caracteristici, decât cel de apendicită acută. Uneori pivotul diagnostic este primit de-a gata, din istoric, sau de la alt medic.
     Firul călăuzitor spre diagnostic, acest „fir al Ariadnei“ care te duce la diagnosticul cel mai probabil, poate fi mai lung sau mai scurt, mai puternic sau mai slab. Un pacient cu dispnee are un fir foarte lung de diagnostice diferențiale. Dacă apare o umbră rotundă pe radiografia pulmonară, firul se scurtează, iar dacă la CT se vede o leziune lipită de bronhie, firul devine mai scurt și mai puternic. O biopsie din formațiune poate fi criteriul de diagnostic pentru un carcinom bronșic, însă procesul de diagnostic nu se încheie aici, acesta nefiind decât un diagnostic „de lucru“. Toate diagnosticele aplicabile pacientului nu devin finale până când simptomele pacientului nu sunt vindecate, stabilizate sau prezise corect. Deci pe măsură ce apar elemente noi și relevante, treci la un fir mai scurt și mai puternic, cu mai puține diagnostice. Este mai ușor să o iei de la capăt în lumina noii informații, decât să estimezi care din diagnosticele ințiale devin mai probabile sau mai puțin probabile datorită acestei informații. Așadar, conform legii lui Bayes, valoarea unei informații medicale (simptom/analiză) este dată de numărul de diagnostice diferențiale necesar să explice 99% din cazurile care au acea modificare prezentă. Cu cât numărul de diagnostice diferențiale este mai mic, cu atât informația este mai valoroasă.

 

Dovezile care „sugerează“ diagnosticul

 

     Dovada este un fapt, o observație sau acțiune înregistrată, care s-a petrecut la un moment dat, într-un anumit loc. Faptul devine dovadă atunci când este folosit pentru a convinge pe cineva să accepte o opinie, în cazul nostru un diagnostic, și ce trebuie făcut. Diagnosticul este titlul pe care îl dăm la ceea ce se întâmplă pacientului și cuprinde cauze și complicații. Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine sau cu un grad de probabilitate, în funcție de dovezile disponibile.
     Dovezile se bazează pe fapte – simptome, semne și rezultate ale analizelor înregistrate în cazul unui anumit pacient. Acestea sunt dovezi „particulare“. În schimb, dovezile „generale“ se bazează pe fapte ce țin de un grup de pacienți, precum rezultatul trialurilor clinice. Pentru a practica medicina bazată pe dovezi, trebuie asociate dovezile „particulare“ ale unui anumit pacient cu dovezile „generale“ ale unui grup similar de pacienți, publicate în literatura medicală.

 

Confirmarea diagnosticului

 

     Un diagnostic poate fi confirmat în multe feluri. Faptele „suficiente“ ce confirmă diagnosticul pot fi extrase din „criteriile definitive“ de diagnostic, bazate pe simptome, semne și rezultate ale analizelor (uneori și pe rezultatul tratamentului). În mod ideal, criteriile „pre-tratament“ ar trebui să-i identifice pe toți cei care răspund la tratamentele disponibile pentru acel diagnostic, dar și pe cei pentru care diagnosticul are doar o valoare de prognostic. În unele cazuri, criteriile de diagnostic sunt stabilite de experți convocați de autoritățile sanitare.
     Deseori, medicul practician începe tratamentul atunci când diagnosticul este rezonabil de probabil, fără a mai aștepta îndeplinirea criteriilor stricte (precum în suspiciunea de meningită). În practica clinică curentă, de multe ori nu avem criterii clare de diagnostic, dar succesul tratamentului ne scutește de obligația de a mai căuta alte dovezi pentru diagnostic. Privind situația din alt unghi, un diagnostic este ca un stadion care cuprinde o mulțime de grupe de suporteri față de care poți avea atitudini diferite. De exemplu, unii pacienți au o formă ușoară de boală care nu trebuie tratată, pe când alții au o formă atât de severă, încât nu mai merită tratată. Există și grupa celor cu o formă care necesită tratament. Acest gen de selecție, denumit triaj, se întâmplă uzual în unitățile de primiri urgențe sau în cazul accidentelor colective și al calamităților.

 

 

Medicii de familie, dar și cei de alte specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro


Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC