Prezenţa simptomelor fizice care nu sunt
explicate de o cauză organică a reprezentat întotdeauna un domeniu de interes
în medicină, tocmai pentru că implică un grad mare de deteriorare a funcţionalităţii
individuale, asociat cu costuri economice şi sociale ridicate.
Acuze subiective persistente precum durerea,
ameţeala, palpitaţiile, greaţa sau oboseala sunt câteva dintre simptomele pe
care clinicienii au făcut eforturi să le evalueze şi să le grupeze în clasificări
elocvente clinic şi fundamentate empiric.
În încercarea de a contura diagnostice şi
tratamente cât mai sistematice, simptomele psihosomatice au fost adesea
descrise ca fiind non-specifice, funcţionale sau idiopatice şi au fost
încadrate de-a lungul timpului în numeroase categorii nosologice.
Aşa cum arătam în „Viaţa medicală“ în 1991
(Băban A, Dumitraşcu DL. Somatizarea: un concept modern pentru un sindrom
clinic clasic), se foloseşte curent termenul de somatizare pentru simptomele clinice neexplicate prin date
obiective organice sau de laborator. Ceea ce pentru clinicieni poate fi o condiţie
patologică stânjenitoare şi greu de tratat, pentru psihiatru a fost o tulburare
psihică. De altfel, chiar în perspectiva laică, aceste suferinţe sunt de fapt
adresate psihiatrului, ceea ce corespunde unui mod de raţionament medical depăşit.
Până la apariţia sistemelor moderne de
clasificare, aşa cum sunt Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor
mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) sau
Clasificarea internaţională a maladiilor (International Classification of
Diseases – ICD), acestor afecţiuni le-au fost atribuite diverse etichete, care
au indus conduite terapeutice diferite, deseori confuze. Scopul acestui articol
este prezentarea pe scurt a evoluţiei interpretării simptomelor somatice funcţionale
în DSM, punctând principalele schimbări care au survenit în evaluarea şi
diagnosticul acestor afecţiuni.
Perspective şi
interpretări ale simptomelor somatice funcţionale
Tulburările somatoforme au fost de regulă
descrise utilizând o serie de termeni care încercau să surprindă complexitatea
tabloului clinic, respectiv interacţiunea între fizic şi psihic. Termeni precum
psihogenic, psihosomatic, conversie, hipocondrie, somatizare, isterie etc. au
fost adesea utilizaţi pentru a descrie un tablou clinic similar.
Istoric, câteva momente au contribuit la
dezvoltarea domeniului aşa cum este el astăzi. În 1682, Sydenham realizează o
primă descriere mai sistematică a simptomelor fizice şi psihice întâlnite în
cadrul acestor tulburări, introducând distincţia (fără o fundamentare ştiinţifică)
dintre isterie (întâlnită, conform
autorului, cu precădere la femei) şi hipocondria
(mai frecventă în rândul bărbaţilor). Un secol mai târziu, Sims descrie isteria
ca fiind asociată cu o dispoziţie afectivă fluctuantă, pe când hipocondria este
mai degrabă caracterizată de melancolie. Un pas important este făcut de Briquet
în secolul XIX, când publică descrierea detaliată a 430 de cazuri de isterie;
ulterior, Reynold şi Charcot continuă să investigheze aceste cazuri şi
concluzionează că isteria este o boală a sistemului nervos central. În 1892,
Freud şi Breuer oferă noi perspective asupra acestei afecţiuni, fiind văzută ca
o transformare a distresului emoţional în simptome organice, numită ulterior tulburare de conversie. Freud atribuie
apariţia tulburărilor de conversie unor mecanisme psihice inconştiente care
redirecţionează energia mentală spre corp în încercarea de a evita distresul mental.
Isteria, diagnosticul frecvent folosit timp
de mai multe decenii, este înlocuit de Stekel, unul din urmaşii lui Freud, cu
termenul de somatizare. Odată cu
cercetările lui Lipowski (1988), medic canadian de origine poloneză, înţelegerea,
explicarea şi abordarea terapeutică a pacienţilor cu simptome psihosomatice
intră într-o nouă eră, bazată pe evidenţe ştiinţifice. Totodată, Lipowski este
fondatorul specialităţii numite „consultaţia
de legătură“, care are la bază interacţiunea circulară dintre somatic şi
psihic, cu toate implicaţiile pe care le presupune pentru diagnosticare şi
terapie.
Practica clinică, cercetarea şi publicaţiile
s-au modificat semnificativ când au apărut primele sisteme moderne de
clasificare a tulburărilor de natură psihosomatică (Fava şi Sonino, 2005).
DSM I
În 1952, apare prima versiune a Manualului de diagnostic şi statistică
a tulburărilor mentale – DSM I. Abordarea din DSM I este
profund influenţată de contextul sociopolitic al acelei perioade, majoritatea
tulburărilor mentale sunt văzute ca fiind consecinţa serviciului militar,
respectiv a implicării în război.
Un alt aspect care merită menţionat este
faptul că mulţi dintre autorii manualului DSM I erau influenţaţi de teoria
psihanalitică. Acest lucru poate fi remarcat cu uşurinţă din faptul că toate
tulburările mentale, cu excepţia celor cerebrale organice şi a deficienţelor
mentale, erau văzute ca expresii viscerale ale emoţiilor reprimate. În
categoria de tulburări psiho-fiziologice
autonome şi viscerale au fost incluse cu precădere tulburările
psihosomatice, subcategorizate în „reacţii“ ale unor sisteme de organe (ex.:
cardiovasculare, gastrointestinale, genito-urinare, endocrine etc.) şi asociate
cu o varietate de simptome cum ar fi dureri de cap, de spate, probleme
respiratorii etc.
DSM II
A doua ediţie a DSM a fost publicată în
1968, perioadă în care s-a conturat interesul comunităţii ştiinţifice pentru
datele empirice şi pentru o cercetare riguroasă, controlată. Deşi se constată
un progres în abordarea tulburărilor psihosomatice, totuşi, cele mai multe afecţiuni
incluse în DSM II sunt în continuare abordate prin prisma modelului biomedical,
în defavoarea celui biopsihosocial.
În această ediţie a manualului se renunţă la
termenul „reacţii“ şi la cel de „visceral“; terminologia include acum termeni
precum „nevroze“, „psihoze“ sau „tulburări“. Afecţiunile psihosomatice devin tulburări psihofiziologice, criteriile
de diagnostic rămânând în mare parte aceleaşi (Gitlin şi colab., 2004).
DSM III
Doisprezece ani mai târziu, în 1980, apare
DSM III. Principalele modificări incluse în această ediţie includ: (1)
denumirea afecţiunilor ca „tulburări“; (2) prezentarea unor criterii specifice
pentru a fi utilizate în stabilirea diagnosticului nosologic; (3) organizarea
categoriilor de diagnostic într-o manieră ierarhică; (4) organizarea manualului
de diagnostic într-un format multiaxial în care sunt incluse tulburările de
personalitate, stresorii şi funcţionarea globală (Oken, 2009).
Categoria tulburărilor psihofiziologice nu mai este inclusă în această ediţie,
în locul ei fiind adăugată categoria factori
psihologici care afectează condiţiile fizice. Această categorie se defineşte
în principal prin procesele psihologice care pot influenţa condiţiile fizice
(biologice). Deşi structura multiaxială este menită să încurajeze o abordare
mai dinamică, ce poate incorpora mai bine perspectiva socială, psihologică şi
medicală, natura categoriei realizate pentru aceste tulburări a contribuit la
plasarea acesteia la finalul ierarhiei, ceea ce a dus la perceperea acestei
categorii ca fiind mai puţin importantă.
DSM III include şi o descriere a tulburărilor de somatizare,
caracterizate prin simptome fizice ce nu pot fi explicate de factori organici.
Aici sunt incluse isteria, hipocondria şi somatizarea. Justificarea acestei
categorizări a fost aceea de a înlocui eticheta de nevroză pusă acestor
simptome.
DSM IV
Având aceleaşi design şi structură ca
predecesorul său, DSM IV apare în 1994 (iar ediţia revizuită în anul 2000).
Studiile derulate între cele două ediţii ale DSM au contribuit la rafinarea
criteriilor de diagnostic şi la reorganizarea unor categorii nosologice. În
ceea ce priveşte tulburările psihosomatice, apar câteva modificări; astfel, tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie, tulburarea algică, hipocondria, tulburarea
dismorfică corporală şi tulburarea
somatoformă sunt incluse în această categorie.
DSM V
Cea mai recentă variantă a DSM a fost
publicată în 2013. DSM V include mai multe schimbări ce vizează în principal
reducerea numărului de categorii şi subcategorii nosologice, înlăturarea
simptomelor medicale neexplicate şi focalizarea pe simptome pozitive.
Tulburările de
somatizare
şi factorii psihologici care afectează o
condiţie medicală se regăsesc acum în cadrul categoriei simptome somatice şi tulburări relaţionate.
Categoriile tulburare de somatizare, hipocondrie şi tulburare somatoformă au fost eliminate. Conform noii categorizări,
pacienţii care, spre exemplu, au dureri cronice pot fi acum diagnosticaţi cu
simptome somatice sau cu factori psihologici care afectează o condiţie medicală.
Diagnosticul de simptome somatice (SSD) nu mai necesită acum un număr specific de
simptome, aşa cum se întâmpla în cazul DSM IV; această categorie se caracterizează
prin simptome somatice care sunt fie foarte stresante pentru pacient, fie
interferează semnificativ cu funcţionarea obişnuită prin gânduri şi emoţii
disproporţionate sau comportamente disfuncţionale. Un element-cheie pentru
diagnosticarea acestor tulburări în DSM V este faptul că simptomele somatice nu
mai trebuie să fie neexplicate, aşa cum se întâmpla în DSM IV – comorbidităţi
precum afecţiunile cardiovasculare sau cancerul (care trebuiau anterior
excluse) pot fi acum luate în calcul în diagnosticul SSD. De altfel, criteriile
DSM V au fost în general reformulate pentru a ţine cont într-o măsură cât mai
mare de gândurile, emoţiile şi comportamentele pacienţilor, respectiv pentru a
se baza mai puţin pe pattern-uri
stricte de asociere a simptomelor somatice şi mai mult pe trăirile subiective
ale pacienţilor.
Concluzii
Articolul de faţă a avut ca scop prezentarea
sintetică a evoluţiei tulburărilor psihosomatice în Manualul de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale, punctând principalele provocări din ultimii
ani. Acestea trebuie cunoscute bine de medicii generalişti şi de cei cu orice
altă specialitate, spre a putea oferi o îngrijire cât mai bună unei categorii
de bolnavi dificili, neînţeleşi, supuşi unor acte medicale inutile şi riscante.
Nevoia unei clasificări utile pentru
diagnostic şi tratament a simptomelor psihosomatice a constituit o preocupare
constantă în istoria medicinii. În ultimele decenii, sistemele moderne de
diagnostic au avut dificultăţi în a stabili un consens privind denumirea şi
diagnosticul acestor tulburări. Recomandările au variat de la omiterea integrală
a acestei categorii de diagnostic la reducerea criteriilor de diagnostic în
vederea surprinderii cazurilor mai puţin severe.
Pentru diagnosticarea simptomelor
psihosomatice, categoriile utilizate anterior (tulburarea de somatizare, hipocondria,
tulburarea de conversie, tulburarea
somatoformă) au fost înlocuite
începând cu anul 2013 cu cea de simptome somatice şi tulburări relaţionate în care accentul cade pe experienţa
subiectivă a pacientului (fără a mai fi cuantificat numărul de simptome) şi pe
gradul de disconfort şi disfuncţionalitate provocat.
