Cele mai numeroase consultaţii solicitate
medicului de familie sunt pentru hipertensiune arterială (HTA), iar acad.
Constantin C. Iliescu aprecia că, în explorarea acestei afecţiuni, un prim
obiectiv urmărit trebuie să fie măsurarea corectă a valorilor tensiunii
arteriale (TA).
În afara mai multor articole ştiinţifice şi
ediţii recente ale unor tratate consacrate de cardiologie, pentru redactarea
acestui articol mi-am consultat notiţele făcute cu ani în urmă prin studiul
unor prestigioase lucrări româneşti, cu scopul de a prezenta studenţilor din
anul al II-lea de la UMF „Carol Davila“, în timpul lucrărilor practice de
Fiziologie, o cât mai completă şi corectă metodă de determinare a TA.
Determinarea prin metode indirecte are la bază principiul Riva-Rocci: o
brasardă pneumatică îmbrăcată cu o pânză inextensibilă este pusă în legatură
atât cu o pară prevăzută cu o valvă care permite umflarea şi dezumflarea
treptată a brasardei, cât şi cu un aparat de măsură. Se poate aplica astfel o
contrapresiune care determină colabarea unei artere la un nivel oarecare, până
la oprirea fluxului sanguin în vas, cu dezumflarea ulterioară, până la reluarea
circulaţiei sanguine normale.
Două din cele trei metode indirecte
(palpatorie şi auscultatorie) folosesc ca aparat de măsură un sfigmomanometru
cu mercur ori unul aneroid calibrat după primul, iar a treia utilizează un
oscilometru Pachon sau Recklinghausen. În practica medicală este folosită
curent metoda auscultatorie, bazată pe faptul că o circulaţie turbulentă a
sângelui în vas produce zgomote audibile.
Din momentul reluării circulaţiei
sângelui, prin dezumflarea treptată a brasardei şi până la restabilirea
fluxului sanguin normal, Korotkov (1905) a descris cinci faze: apariţia bruscă
a unui sunet slab, care se intensifică pe următorii cca 10 mm Hg; zgomotele
capătă caracter suflant, pe măsură ce presiunea scade cu încă cca 15 mm Hg; pe
următorii aproximativ 15 mm Hg zgomotele devin dure şi intense; zgomotele îşi
reduc brusc intensitatea şi rămân asurzite cca 5–6 mm Hg la adultul în repaus;
dispariţia completă a zgomotelor.
În practică, este determinată TA
„ocazională“, care poate avea aceeaşi importanţă diagnostică şi prognostică ca şi
TA „de bază“ (determinată în condiţii bazale, în cazul pacientului internat în
spital), dacă este corect efectuată şi se respectă mai multe condiţii. În
cabinet, temperatura trebuie să fie confortabilă, cu absenţa oricăror surse de
zgomot sau a altor stimuli ce pot distrage atenţia pacientului, esenţială fiind
atitudinea medicului – binevoitoare şi care să inspire încredere.
Pacientul trebuie să nu fi consumat alcool şi
nici cafea în cantitate mare, iar în ora precedentă determinării TA nu trebuie
să mănânce şi nici să efectueze un efort fizic însemnat, fumatul fiind interzis
cu jumătate de oră înainte (minimum 15 minute). Aceste prevederi sunt necesare
pentru că postprandial poate să apară o modificare semnificativă prelungită a
valorilor TA, consumul de alcool scade TA prin vasodilataţie, iar nicotina
stimulează centrii vasoconstrictori, cu eliberare crescută de catecolamine,
mărind TA, mai ales la fumătorii începători.
Este obligatorie menţinerea pacientului în
decubit dorsal pe canapea minimum cinci minute (de dorit jumătate de oră)
înaintea determinării TA, după golirea vezicii urinare (în egală măsură şi
constipaţia poate fi un factor perturbator), iar în timpul determinării sunt
interzise mişcările sau orice fel de efort izometric, precum şi vorbitul sau
tusea.
Dintre cei cu valori crescute ale TA înregistrate
la cabinet, 20–30% au valori normale în cazul determinării acesteia la
domiciliu de către pacient. Automăsurarea anulează aşa-numitul „efect de halat
alb“, pentru determinarea TA trebuind folosite dispozitive considerate valide,
aflate pe lista emisă periodic de Grupul european pentru monitorizarea TA,
fiind necesare cel puţin patru măsurători în fiecare zi, timp de minimum patru
zile (chiar şapte la cei cu TA oscilantă). Pentru a micşora riscul obţinerii
unor valori eronate, recomand pacienţilor mei să facă mai multe determinări la
interval de cca un minut, până ce se obţin cifre sensibil egale (indicaţia nu
este valabilă pentru cei cu aritmie).
Pentru determinarea corectă a TA de către
medic, sunt esenţiale exactitatea aparatului de măsură şi calitatea
stetoscopului folosit. Personal, folosesc un sfigmomanometru cu mercur, care,
indiferent de vechimea sa, arată valori corecte, atâta timp cât la ridicare
coloana de mercur este dreaptă şi fără goluri, iar la dezumflarea completă a
brasardei se opreşte la valoarea zero. Pentru consultaţii la domiciliu,
folosesc un manometru aneroid, pe care îl trimit pentru recalibrare, la
metrologie, anual sau în momentul în care nu mai indică aceleaşi valori precum
cel cu mercur. Ambele aparate sunt prevăzute cu un set de manşete
interschimbabile, de diferite lăţimi şi lungimi, unele pentru adulţi
normoponderali şi altele, mai lungi, pentru obezi şi determinarea TA la membrul
inferior, acestea trebuind să înconjoare complet membrul în cauză.
Stetoscopul pe care îl folosesc are olive
potrivite conductului meu auditiv (se evită astfel perceperea unor eventuale
zgomote de fond), pe care le curăţ periodic de cerumen, iar tubulatura
aparatului este scurtă (30 cm) şi dintr-un material de calitate, care nu devine
rigid în timp, braţele arcului acestuia plasându-le pe orizontala conductului
auditiv.
Folosesc clopotul (adecvat perceperii
sunetelor de joasă frecvenţă), pe care îl plasez cu întreaga sa circumferinţă
pe locul în care palpez la plica cotului artera brahială (dar niciodată sub manşeta
aparatului), fără să exercit o presiune mare, deoarece aplicarea sa prea fermă
duce la citirea unei TA diastolice (TAD) mai mici decât cea reală.
Manşeta tensiometrului o plasez în partea
mijlocie a braţului, menţinut indiferent de poziţia pacientului la nivelul
inimii sale (extremitatea sternală a celui de-al patrulea spaţiu intercostal),
până la plica cotului existând un spaţiu liber de 2–3 cm. Notez întotdeauna ora
la care fac determinarea TA şi folosirea eventuală de către pacient a anumitor
medicamente: estrogeni, medicaţia adrenergică, AINS etc.
La evaluarea iniţială a unui nou pacient,
determin TA la ambele braţe, cu pacientul şezând pe scaun cu spatele sprijinit,
iar în anumite situaţii (pacienţii cu hipertensiune ortostatică) mai fac
determinarea în clinostatism, imediat şi după două minute de la trecerea de la
ortostatism şi chiar la membrul inferior la subiecţii sub 20 de ani şi la cei
la care pulsul la femurală este slab. În plus, determin şi indicele gleznă/braţ
(raportul dintre TAS la nivelul gleznei şi TAS la artera brahială), metodă
simplă pentru detectarea aterosclerozei subclinice.
Sfigmomanometrul cu mercur trebuie plasat
la nivelul inimii pacientului, evitând astfel influenţarea valorilor TA de presiunea
hidrostatică a coloanei de sânge, iar la citirea TA, coloana de mercur trebuie
să se afle la înălţimea ochiului medicului.
Braţul cu manşeta tensiometrului trebuie
sprijinit pe un suport la înălţimea inimii pacientului (încât musculatura să fie
relaxată), inclusiv în ortostatism, când el nu trebuie să atârne liber pe lângă
corp, caz în care vor fi înregistrate valori cu 8–15 mm Hg mai mari pentru TAD,
atât la hipertensivi, cât şi la subiecţii sănătoşi, uneori existând şi diferenţe
ale TAS.
Presiunea
aerului în brasardă o ridic în timp ce palpez pulsul la radială, numai cu 20–30
mm Hg dincolo de încetarea perceperii acestuia. Evit astfel fenomenul numit
„gaura auscultatorie“, în prezenţa căruia este înregistrată o TAS mult
inferioară valorii sale reale şi care apare la cca 5% din hipertensivi.
Pentru a nu menţine mult timp braţul sub
tensiune, crescând şi disconfortul pacientului, ridic rapid presiunea aerului
până la 70 mm Hg şi apoi cu câte 10 mm Hg până la valoarea necesară, după care trec
imediat la deschiderea parţială a valvei perei de cauciuc încât presiunea să
scadă constant, nu cu mai mult de 2–3 mm Hg pe secundă (decomprimarea mai
rapidă face ca presiunea din brasardă să scadă chiar cu 10 mm Hg între două
bătăi cardiace consecutive, ceea ce alterează aprecierea corectă a TA).
Personal, notez TA în fişa pacientului cu
trei valori (ex. 140/90/85 mm Hg), prima fiind TAS citită în momentul apariţiei
primului zgomot al primei faze Korotkov, a doua o citesc la începutul fazei a
patra – în momentul scăderii bruşte a zgomotului la intensitatea sa minimă
(conform unor comparaţii cu metodă directă de înregistrare ar fi mai aproape de
TAD), iar a treia o notez la încetarea oricărui zgomot. Deoarece debutul fazei
a patra Korotkov se determină cu oarecare dificultate (pentru notarea corectă a
acesteia fiind esenţiale eficienţa stetoscopului şi buna acuitate acustică a
examinatorului), iar la adultul aflat în repaus este, de regulă, doar cu 5–6 mm
Hg mai mare decât la încetarea oricărui zgomot, mulţi autori notează ca TAD
valoarea citită în faza a cincea. Sunt însă şi situaţii în care ultima conduită
este fie incorectă, fie imposibil de urmat. Prima situaţie o întâlnim la copii
(dar şi la adulţi după efectuarea unui efort fizic), la care diferenţa dintre
fazele a patra şi a cincea Korotkov poate ajunge la 30–40 mm Hg, iar a doua se
referă la cazurile în care zgomotele pot să nu dispară nici la scăderea
presiunii din brasardă la zero. În ultima situaţie, cauza o poate constitui
presiunea prea mare asupra clopotului stetoscopului, ce deformează artera
subiacentă sau aceasta este favorizată de insuficienţa aortică, fistula
arteriovenoasă, hipertiroidie.
La fiecare braţ trebuie să fie făcute
minimum trei determinări ale TA, spaţiate la unul-două minute şi de fiecare
dată, după dezumflarea completă a brasardei (ideal este un număr de determinări
care să ducă la stabilizarea valorilor citite), fiind luate în considerare
valorile cele mai scăzute (la cei cu aritmie se calculează media valorilor determinate).
Pacientul nu trebuie informat despre valorile TA la prima determinare şi nici
să fie lăsat să privească manometrul, deoarece, în timp, unii subiecţi învaţă
să citească TAS după oscilaţiile coloanei de mercur sau ale acului manometrului
aneroid.
La
următoarele consultaţii, determinarea TA se va face la braţul la care valorile
au fost mai mari (în 75% din cazuri la braţul drept, deoarece sângele este
aruncat în sistola ventriculară mai direct în trunchiul arterial brahio-cefalic
decât în artera subclaviculară stângă).
|
Medicii de familie, dar şi cei de alte specialităţi,
interesaţi să publice la această rubrică sunt invitaţi să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro |
