Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Delirul

Viața Medicală
Dr. Silvia LAZĂR vineri, 28 august 2015
     Medicina paliativă deține un rol din ce în ce mai important în îngrijirea pacienților. Evaluarea holistică stă la baza controlului bun al simptomelor, formând substratul pentru stabilirea obiectivelor îngrijirii.
     Delirul este una dintre cele mai frecvente afecțiuni la pacienții cu forme avansate de cancer, care interferează dramatic cu identificarea și controlul altor simptome fizice sau psihologice și afectează capacitatea de a discerne. Recunoașterea promptă și tratamentul adecvat al delirului poate îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Se întâmplă frecvent ca delirul să fie subdiagnosticat sau diagnosticat greșit la pacientul cu cancer. Prevalența acestuia la pacienții cu patologie tumorală variază între 10 și 30 % la pacienții internați deja și până la 85% la pacienții aflați în stadiile terminale ale bolii.

 

Aspecte clinice în delir

 

     Delirul este un sindrom neuro-psihiatric cu debut acut și evoluție fluctuantă, caracterizat de o modificare a nivelului constienței, atenției și de o tulburare a orientării, a memoriei, a gândirii și a comportamentului. El este asociat independent cu o spitalizare prelungită, morbiditate și mortalitate la un nivel crescut, dar și cu efecte pe termen lung, precum deterioarea cognitivă și riscul de instituționalizare.
     Clinic, delirul pare să rezulte dintr-o asociere de factori predispozanți și factori precipitanți alături de factori modificabili și factori nemodificabili. Printre factorii ce pot fi influențați amintim: tulburările senzoriale, imobilizarea (prin catetere și datorată invalidității), medicamentele (hipnotice sedative, narcotice, anticolinergice, corticosteroizi, polimedicația, abstinența de la alcool și alte droguri), bolile neurologice acute (de exemplu, accidentul vascular cerebral, de obicei de lob parietal drept, hemoragia intracraniană, meningita, encefalita), bolile intercurente (infecții, complicații iatrogene, boli acute severe, anemia, deshidratarea, stare nutrițională precară, fracturile, traumatismele, infecția cu HIV), tulburările metabolice, intervențiile chirurgicale, factorii de mediu (internarea într-o secție de terapie intensivă), durerea, distresul emoțional, privarea de somn prelungită. Printre factorii nemodificabili enumerăm: demența și tulburările cognitive, vârsta peste 65 de ani, antecedentele de delir, comorbiditățile multiple (de exemplu, accidentul vascular cerebral sau bolile neurologice), căderile sau tulburările de mers, sexul masculin, bolile cronice renale sau hepatice.
     Factori precipitanți sunt: bolile acute severe, infecțiile, intervențiile chirurgicale cu anestezie generală, tulburările hidroelectrolitice (hiponatremia, hipoglicemia, hipercalcemia), insuficiența hepatică cu encefalopatie hepatică, insuficiența renală, insuficiența respiratorie cu hipoxie (de exemplu secundară emboliei pulmonare sau limfangitei carcinomatoase), medicamentele și drogurile (abstinența de la alcool, opioide, benzodiazepine, steroizi, antidepresive triciclice, chimioterapice, anticolinergice), durerea, bolile hematologice (anemia, coagularea intravasculară diseminată), cauzele cerebrale (tumori primare și secundare, starea postictală, bolile cerebrovasculare, presiunea intracraniană crescută), retenția urinară, constipația, mediu înconjurător nefamiliar.
     La evaluarea pacientului ar trebui acordată o atenție deosebită medicamentelor administrate. Câteva dintre cele utilizate frecvent în paliație pot precipita delirul, de exemplu opioidele, corticosteroizii și benzodiazepinele, mai ales în cazul persoanelor în vârstă. De asemenea, este important de știut dacă s-a întrerupt recent administrarea de medicamente (precum benzodiazepinele) sau consumul regulat de alcool. Se va investiga istoricul pacientului, care va fi aflat de la o rudă care are grijă de bolnav, în legătură cu debutul, evoluția confuziei și nivelul inițial al funcției cognitive. Examinarea pacientului poate evidenția semnele factorilor precipitanți.

 

Lanțul patogen în delir

 

     Patogeneza delirului este complexă și presupune existența unor anomalii ale unor neurotransmitători și agenți endogeni. Există diferențe fiziopatologice între delirul din abstinența de la o substanță (alcool, benzodiazepine) și delirul de altă cauză etiologică. În delirul din abstinența de la alcool există un dezechilibru între neurotransmițătorii excitatori și cei inhibitori. Consumul regulat de alcool induce inhibiția receptorilor de NMDA (N-metil-D-aspartat) și activarea receptorilor GABA. Dezinhibiția este asociată cu modificări ale neurotransmițătorilor care întăresc transmisia dopaminergică și noradrenergică, modificări care duc la manifestările caracteristice ale delirului, inclusiv activarea simpatică excesivă și creșterea riscului de crize epileptice. Abstinența de la benzodiazepine determină delir prin scăderea transmisiei GABA-ergice, constituind un substrat favorizant pentru apariția crizelor de epilepsie.
     Delirul care nu e asociat cu abstinența de la anumite substanțe se produce prin alte mecanisme. Calea finală comună pare să combine un deficit colinergic cu o hiperactivitate dopaminergică. Importanța altor neurotransmițători, ca serotonina și noradrenalina, în dezvoltarea delirului este mai puțin clară. Se presupune că interacțiunea acestor neurotransmițători cu sistemele colinergice și dopaminergice poate contribui la patogeneză.

 

Ipoteze în dezvoltarea patogenezei delirului

 

     Transmisia neuronală modificată din delir ia naștere prin mai multe mecanisme, fiind acceptate trei ipoteze. Prima ipoteză este cea în care unele substanțe (în special agenții anticolinergici și dopaminergici) pot avea un efect direct asupra sistemelor de neurotransmițători. Tulburări metabolice precum hipoglicemia, hipoxia și în special hipercalcemia, la femeile cu cancer mamar, pot afecta direct funcția neuronală și astfel duc la scăderea sintezei sau eliberării de neurotransmițători. În a doua ipoteză, cea a inflamației, se postulează că într-o tulburare care își are originea în afara creierului (cum ar fi o boală inflamatorie, un traumatism sau o procedură chirurgicală), răspunsul inflamator sistemic duce la producția crescută de citokine care, la rândul lor, activează microglia și generează o reacție inflamatorie la nivel cerebral. Pe lângă aceste efecte, citokinele pot afecta sinteza și eliberarea de neurotransmițători. Procesul inflamator are un rol în producerea delirului și în cazul bolilor primare ale creierului, în particular în bolile neurodegenerative. În a treia ipoteză se presupune că factorii de stres, care induc eliberarea noradrenalinei în sistemul nervos simpatic și a mai multor glucocorticoizi din axul hipotalamo-hipofizo-adrenocortical, activează microglia și pot astfel să inducă leziuni neuronale.

 

Educație și dezvoltare

 

     Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, stadiul terminal în îngrijirile paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru sunt creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenții primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranței“. Înscrierile se pot face online, la linkul www.studiipaliative.ro.
     Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative (o nouă ediție) este disponibilă în format tipărit, contra unei donații de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (str. Piatra Mare nr. 101, Brașov). Mai multe informații pot fi obținute la tel.: 0268.513.598.
     Asociația Națională de Îngrijiri Paliative și Fundația Hospice „Casa Speranței“ organizează, în perioada 8–10 octombrie 2015, la hotelul Business din Târgu Mureș, a XVI-a Conferință națională de îngrijiri paliative, cu tema: „Îngrijirile paliative: dialog și conexiune“. Detalii cu privire la acest eveniment pot fi obținute de pe pagina oficială a asociației (www.anip.ro).

 

 

Simptomele definitorii ale delirului

 

     Evaluarea delirului implică diferențierea de alte sindroame și identificarea unei cauze. Din anamneza și din examinarea pacientului reies manifestările cardinale și cele asociate delirului.
     La pacienții cu patologie tumorală, delirul este printre cele mai frecvent întâlnite manifestări patologice, după durere și cașexie. Între 28% și 42% din pacienții internați într-o unitate de îngrijire paliativă au delir la internare. Aproximativ 90% din pacienții cu cancer au delir chiar înainte de deces. La acești pacienți există o vulnerabilitate pentru a dezvolta anxietate și depresie.
     În ciuda multiplelor etiologii, simptomele delirului sunt relativ stereotipe. Expresia clinică comună este legată de o cale finală, ce implică în principal cortexul prefrontal, cortexul parietal posterior și talamusul anteromedial, în care apare un dezechilibru al neurotransmițătorilor (aceltilcolină și dopamină).
     Trăsăturile psihopatologice ale delirului sunt reprezentate de tulburarea conștienței (nivelul de conștiență sau capacitatea de a-și menține vigilența) și reducerea nivelului de atenție (capacitatea de a se orienta și de a menține simțurile, pe stimuli relevanți), care afectează în mod direct capacitatea de a selecta și integra stimulii cognitivi.
     Scăderea atenției este semnul clinic cel mai frecvent identificat în delir. Poate fi detectat în timpul interviului clinic dacă este suficient de severă (de exemplu dacă pacientul nu poate susține o conversație). În cazurile ușoare, afectarea atenției este pusă în evidență doar prin testare cognitivă formală (numără înapoi din 7 în 7, spune lunile anului în ordine inversă). Atenția este afectată atât în stadiile inițiale ale delirului, cât și pe întreaga evoluție, corelându-se cu severitatea deficitelor cognitive existente.
     Afectarea bruscă și globală a funcției cognitive, caracteristică delirului, se manifestă ca dificultate în: orientare (afectarea conștienței de sine și de mediul înconjurător în termeni de orientare în timp, spațiu și persoană); memorie (afectarea abilității de a învăța informație nouă, sau de a-și reaminti informațiile învățate anterior); limbaj și gândire (afectarea înțelegerii și/sau a exprimării alături de anomalii ale fluxului și ritmului gândirii); abilitățile vizualo-spațiale (de exemplu, afectarea capacității de a construi și desena o figură geometrică). Deficitele de percepție vizuală la pacienții cu delir nu sunt legate obligatoriu de starea cognitivă, putând fi tulburări productive din sfera perceptuală, precum iluziile (intepretări greșite ale unor stimuli reali) sau halucinațiile vizuale (apar fără stimulii senzoriali corespunzători).

 

Simptomele asociate delirului

 

     Mai multe simptome emoționale și comportamentale, reflectate în ICD-10 (Clasificarea internațională a bolilor), dar care nu sunt descrise în DSM-IV, sunt observate frecvent în delir și anume: tulburări ale ritmului somn-veghe, labilitatea afectivă, idei delirante și tulburări motorii. Tulburările ritmului somn-veghe sunt des întâlnite în delir și variază de la o tulburare de menținere a somnului noaptea și ocazional somnolență diurnă, până la o fragmentare a somnului cu multe perioade de somn alternând cu trezirea. Când sunt prezente, ideile delirante reflectă false credințe, însoțite de idei de persecuție și de suspiciozitate (ideație paranoidă).
     Labilitatea afectivă este frecvent observată și presupune alternanțe emoționale rapide (secunde/minute). Există dovezi că cei mai mulți pacienți rețin amintiri vii și detaliate pe care le experimentează în timpul delirului.
     Modificările comportamentului motor constau fie din hiperactivitate (neliniște, agitație), fie din hipoactivitate (lentoare motorie). Comportamentul agresiv poate să apară ca o consecință a ideilor paranoide și a iritabilității, agravate de alți factori precum foamea, somnolența, durerea.

 

Subtipurile delirului și trăsăturile psihomotorii

 

     Delirul hiperactiv e caracterizat de creșterea activității psihomotorii, cu agitație, hipervigilență, tulburări vegetative, toleranță scăzută la frustrare și uneori agresivitate.
     Delirul hipoactiv prezintă reducerea activității motorii, a vigilenței, alături de sedare, pacientul fiind aparent calm sau chiar apatic. Simptomele psihice pot să apară în ambele subtipuri.
     Delirul mixt cuprinde trăsături din ambele subtipuri menționate mai sus. Manifestările variază mult de la un pacient la altul, dar și în cazul aceluiași pacient. Poate exista o modificare de la un capăt al spectrului tulburărilor psihomotorii, cu agitație/hiperactivitate, la celălalt capăt, cu hipoactivitate, fără o avertizare prealabilă. Manifestările tind să fluctueze atât ca severitate, cât și ca tip, apărând uneori intervale de luciditate.
     Delirul hipoactiv este asociat cu o mortalitate mai mare, cu vârsta înaintată, cu necesarul de îngrijire paliativă, cu mai multe comorbidități, cu severitatea bolii și este des subdiagnosticat sau interpretat ca fiind o depresie sau o stare de fatigabilitate, astfel prevalența lui fiind subestimată.

 

Semnele de alarmă în delir

 

     Recunoașterea delirului hipoactiv, în special, este dificilă și necesită monitorizarea atentă a comportamentului pacientului pentru a detecta tulburările mnezice și prosexice, reducerea mobilității și a activității motorii, alături de identificarea modificărilor de apetit alimentar sau retragerea socială. O atenție sporită trebuie acordată cazurilor în care există factori asociați cu un risc mai mare de delir.
     Istoricul medical detaliat, obținut din surse diferite, include informații despre comorbiditățile pacientului și medicamentele administrate, în special a celor cu efecte anticolinergice sau introduse/întrerupte recent. Examinarea fizică are scopul de a identifica semnele cauzelor medicale ale delirului.

 

Stabilirea diagnosticului

 

     Standardul de aur pentru diagnostic îl constituie criteriile ICD-10 și DSM-IV (Manualul de diagnostic și statistică în tulburările mentale).
     Testele nespecifice pentru delir, precum MMSE (Mini-Mental State Examination) sau testul desenării ceasului, sunt utile pentru stabilirea nivelului cognitiv de bază, care poate fi comparat ulterior. Acestea nu sunt recomandate ca instrumente de screening sau de diagnostic pentru această patologie.
     Diferențierea delirului de demență se face în funcție de trăsăturile specifice fiecăreia dintre ele. În delir debutul este acut (ore până la zile), evident, pot fi identificați factori precipitanți, prezintă o evoluție fluc­tuantă, este reversibil în zile/săptămâni, sunt afectate nivelurile de conștiență, de atenție, este însoțit frecvent de modificări de dispoziție sau de halucinații și iluzii. Demența are un debut insidios (luni, ani), nu poate fi identificat un factor precipitant, simptomele sunt stabile în decursul zilelor, nu este reversibilă, progresează continuu, nivelul de conștiență și de atenție, de obicei, nu este afectat, este însoțită rar de modificări ale dispoziției sau de halucinații și iluzii.
     Factorii asociați cu lipsa diagnosticării corecte a delirului sunt: delirul hipoactiv, vârsta înaintată, deficitele senzoriale, tulburarea cognitivă anterioară sau demența, asocierea unor infecții sau a deshidratării.

 

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro),  promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii și educație în paliație. Coordonator: conf. dr. Daniela Moșoiu (Universitatea „Transilvania“ din Brașov, director educație și dezvoltare Hospice „Casa Speranței“).

 



 


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.