Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Clasificarea encefalopatiei hepatice

Viața Medicală
Dr. Elisabeta BOTH vineri, 6 mai 2016

     Encefalopatia hepatică (EH) este întâlnită cu o prevalență de 50–70% la pacienții cu ciroză și are un spectru larg de manifestări neuropsihiatrice în absența altor cauze concomitente de afectare cerebrală. Prin definiție, EH cuprinde în grade variabile alterarea stării de conștiență, disfuncția neuromusculară, deficitele cognitive, comportamentale și emoționale. Encefalopatia hepatică nu este specifică cirozei hepatice, ci apare și în cazurile de bypass porto-sistemic fără boală hepatocelulară propriu-zisă, sau în cazurile de insuficiență hepatică acută (1–3).

 

Tablou clinic

 

     EH poate fi asimptomatică sau subclinică, situații în care se depistează cu teste psihometrice. Odată cu progresia bolii apar modificări de personalitate. De exemplu, odată cu apariția simptomelor de apatie, iritabilitate și dezinhibiție, pot fi raportate de rudele pacienților și modificări evidente ale stării de conștiență, tulburări ale ritmului somn-veghe și somnolență excesivă diurnă. Inversarea completă a ritmului somn-veghe este mai puțin observată. Pacienții  pot dezvolta dezorientare temporo-spațială, comportament inadecvat, stare de confuzie cu agitație psihomotorie, somnolență și în cele din urmă comă. La pacienții necomatoși  pot fi observate anomalii ale sistemului motor, precum hipertonie și hiperreflexie, cu semn Babinski pozitiv. În schimb, reflexele osteotendinoase profunde se pot diminua sau chiar dispărea, iar semnele neurologice de focar și convulsiile sunt posibile, dar rare. Disfuncțiile extrapiramidale, rigiditatea musculară, bradikinezia și hipokinezia, monotonia și lentoarea în vorbire, tremorul parkinsonian sunt foarte rar raportate în EH (4% din pacienți). În mod particular, acest tip de parkinsonism nu răspunde la terapia uzuală a EH (3, 4).
     În diagnosticul EH, probele de laborator sunt utile doar pentru diagnosticul diferențial și pentru evidențierea factorilor precipitanți. Amoniemia crescută este frecvent observată la pacienții cu EH, dar testul nu este folosit ca test diagnostic de rutină, deoarece nivelul lui este influențat de tehnica recoltării și de plasarea imediată a probei pe gheață. Pe de altă parte, un nivel normal de amoniemie la un pacient cirotic cu status mental alterat ar trebui să pună la îndoială diagnosticul de EH (4, 5).

 

Clasificările după ghiduri

 

     Există mai multe clasificări ale encefalopatiei hepatice. Clasificarea tradițională West Haven (formulată de Harold Conn) împarte EH în 4 stadii: stadiul 0, în care examenul neurologic și clinic este normal, stadiul I, în care apar modificări ale personalității, scăderea atenției, astenie, apatie sau euforie, precum și tendințe paranoide, megalomanie, dizartrie, somnolență și tulburări ale ritmului somn-veghe. În stadiul II, comportamentul devine anormal, dominat de excitație sau apatie, pacientul este dezorientat temporal, are dificultăți la calcule simple, are asterixis (flapping tremor), iar proba index-nas este pozitivă. Pacientul prezintă hiperreflexie, iar semnul Babinski este pozitiv și apar modificări EEG. Stadiul III se caracterizează prin confuzie mentală, dezorientare temporo-spațială, cuvinte incomprehensibile și somnolență, ataxie și rigiditate plastică. În stadiul IV apare coma, abolirea reflexelor, midriază, respirație periodică și decerebrare.
     După ghidurile noi ale American Association of Liver Disease și European Association of Liver Disease (AASLD și EASL), EH se bazează pe patru mari elemente clinice și paraclinice, respectiv boala de bază, severitatea bolii, evoluția și factorii precipitanți (2, 4).

 

Clasificarea etiologică și după severitate

 

     Conform clasificării introduse la Congresul mondial de gastroenterologie de la Viena în 1998, în funcție de boala de bază, EH poate fi de tip A (secundară insuficienței hepatice acute), de tip B (secundară by-passului porto-sistemic) și de tip C (secundar cirozei hepatice). Manifestările clinice ale tipurilor B și C sunt similare, în timp ce tipul A are caracteristici distincte și, în special, poate fi asociat cu creșterea presiunii intracraniene, edem papilar, hipertensiune și bradicardie, precum și cu un risc de hernie cerebrală, având o rată de supraviețuire de 60% (4).
    Conform severității manifestărilor clinice, encefalopatia hepatică poate fi împărțită în două mari categorii (4, 5): subclinică și manifestă clinic. Encefalopatia hepatică subclinică („covert hepatic encephalopathy“) are o prevalență de apariție descrisă în literatura internațională de 30–85% între pacienții cu ciroză hepatică. În această formă, prin definiție, examenul clinic și neurologic sunt în limite normale. Pacienții pot prezenta însă tulburări de memorie, în special de memorie de scurtă durată, și într-un grad mic sau deloc în memoria de lungă durată. Pot apărea modificări în diferite funcții executive și în coordonarea temporo-spațială. Diagnosticul se bazează în acest caz pe teste psihometrice (5).
     Forma clinic manifestă („overt hepatic encephalopathy“), apare cu o prevalență de 30–50% din pacienții cu ciroză, începe cu gradul 2 după clasificarea West Haven și se caracterizează prin manifestări neurologice: hiperreflexie, hipertonie, asterixis, bradikinezie, rigiditate, tremor și ataxie. Pacienții prezintă de asemenea tulburări de personalitate, comportament bizar, agitație psihomotorie, agresivitate sau dezorientare temporo-spațială. În stadiul 4 apare coma cu reflexe osteotendinoase absente, cu prezența semnelor piramidale, iar asterixisul este absent (4, 5).

 

Clasificarea după evoluție și factorii precipitanți

 

     În funcție de evoluție, encefalopatia hepatică poate fi episodică (cel mult un episod de EH în 6 luni), recurentă (cel puțin două episoade de EH în 6 luni) sau persistentă (reprezentând un model de modificări comportamentale care sunt mereu prezente și intercalate cu recidive manifeste clinic).
     Majoritatea cazurilor de encefalopatie hepatică  sunt precipitate de evenimente ca hemoragie digestivă, infecții, dezechilibru hidroelectrolitic/acido-bazic, constipație/di­a­ree, administrarea de sedative (4).
     În funcție de prezența sau absența unor factori precipitanți, putem clasifica EH drept spontană (nu se identifică factori precipitanți) sau precipitată de anumiți factori. Aceste clasificări sunt sintetizate în tabelul alăturat (4, 5).
     Pentru a înțelege această clasificare, vom exemplifica un caz concret: în ceea ce privește un pacient de sex masculin cu ciroză hepatică etanolică, primul episod de EH precipitată de hemoragie digestivă superioară prin sindrom Mallory-Weiss, și care prezintă dezorientare temporo-spațială și asterixis, conform noii clasificări, diagnosticul este EH tip C, de gradul 2 (clinic manifestă), episodică, precipitată de hemoragie digestivă superioară. O pacientă cu ciroză biliară primitivă, fără semne clinice de EH, dar cu teste psihometrice de EH repetat pozitive, se încadrează în EH de tip C, subclinică, persistentă și spontană.
     Prognosticul EH este rezervat. Din acest motiv, fiecare caz ar trebui să fie prezentat și clasificat în funcție de toate elementele descrise. Definirea fiecărui episod de EH bazat pe aceste patru elemente ar încuraja clinicienii să investigheze factorii precipitanți pentru a preveni recurențele și pentru a îmbunătăți managementul EH (5, 6).
Bibliografie

1. Schiff L, Schiff ER. Diseases of the Liver. 7th ed. Lippincott, Philadelphia, 1993

2. Sherlock S et al. Portal-systemic encephalopathy; neurological complications of liver disease. Lancet. 1954 Sep 4;267(6836):454-7

3. Córdoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2011 May;54(5):1030-40

4. Vilstrup H et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35

5. Patidar KR, Bajaj JS. Covert and overt hepatic encephalopathy: diagnosis and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Nov;13(12):2048-61

6. Cordoba J et al. Characteristics, risk factors, and mortality of cirrhotic patients hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-on-chronic liver failure (ACLF). J Hepatol. 2014 Feb;60(2):275-81

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC