Osteoartrita
reprezintă o cauză majoră de dependenţă şi de izolare la domiciliu pentru
populaţia vârstnică. Impactul bolii poate fi devastator, mai ales din cauza
faptului că vârsta înaintată este de multe ori o perioadă cu pierderi mari – a
stării generale de sănătate, a prietenilor, membrilor familiei şi a independenţei
financiare (1). Stenoza lombară de tip degenerativ este cel mai frecvent tip de
stenoză vertebrală, cu o incidenţă raportată de 2–8% în populaţia generală (2,
3).
Datorită
progreselor remarcabile în tehnologie şi medicină din ultimul secol, indivizii
trăiesc mai mult. Nu mai este suficientă cuantificarea succesului medical prin
numărul de ani pe care o persoană îi trăieşte după o leziune. Funcţionalitatea şi
independenţa au devenit criterii importante de evaluare în medicina de
recuperare modernă (4).
Pacienţii
cu forme severe de stenoză lombară degenerativă ce prezintă deficienţe funcţionale
şi diferite grade de handicap pot beneficia actualmente de o abordare medicală
comprehensivă, ceea ce implică un tratament chirurgical specific bolii de bază,
urmat de un program de recuperare. Odată cu dezvoltarea de proceduri
chirurgicale complexe, implanturi de lungă durată, şi cu creşterea experienţei
practice a chirurgilor, intervenţiile realizate la nivelul coloanei vertebrale
sunt aplicate la un număr din ce în ce mai mare de pacienţi.
Chirurgia
este indicată nu doar în stenoza severă a canalului vertebral, ci şi în forme
moderate sau uşoare atunci când tratamentul conservator (medicaţie, terapie
fizicală sau infiltraţii epidurale de steroizi) e ineficient. Chirurgia se
aplică atunci când semnele şi simptomele obiective corelate cu aspecte
imagistice evidenţiază stenoza canalului vertebral. Practic, pacienţii au
nevoie de o intervenţie chirurgicală când stenoza canalului vertebral este
asociată cu radiculopatie, mielopatie (pentru stenoza la nivelul coloanei
cervicale sau dorsale), claudicaţie neurogenă (în cazul stenozei lombare),
durere sau handicap (5–11).
Am
realizat un studiu cu scopul de a evalua calitatea vieţii la pacienţii care
suferă de stenoză lombară degenerativă şi care au necesitat intervenţie
chirurgicală.
Metode
Studiul
prospectiv longitudinal a fost efectuat în perioada martie–septembrie 2013, pe
pacienţii diagnosticaţi cu stenoză lombară degenerativă ce au necesitat
intervenţie chirurgicală de decompresie cu sau fără stabilizare vertebrală,
internaţi în Clinica II Ortopedie-traumatologie
a Spitalului Judeţean de Urgenţă Timişoara.
Au
fost evaluate principalele componente ale ICF (Clasificarea internaţională a
funcţionării, dizabilităţii şi a stării de sănătate): deficienţe ale funcţiilor
şi structurilor organismului, nivelul de activitate şi de participare, dar şi
factorii de mediu. Starea generală de sănătate a pacienţilor a fost analizată
prin evaluări succesive: preoperator, postoperator în faza iniţială (la
aproximativ 14 zile), la 3 luni şi tardiv – la un an.
În
ceea ce priveşte afectarea funcţiilor organismului, au fost evaluate durerea,
mobilitatea articulară şi forţa musculară. Referitor la limitările activităţii şi
restricţiile participării, elementele evaluate au fost: mobilitatea (ridicarea şi
transportul de obiecte, mersul pe jos), autoîngrijirea (îmbrăcatul), activităţile
casnice (achiziţia de bunuri şi servicii, gospodăritul) şi viaţa socială, civică
şi comunitară (activităţi recreative şi de timp liber). Calificativele pentru
toate componentele au următoarele gradaţii: 0 – nicio problemă (absent,
neglijabil, disfuncţie 0–4%), 1 – afectare uşoară (scăzută, disfuncţie 5–24%),
2 – afectare moderată (medie, disfuncţie 25–49%), 3 – afectare severă (extremă,
disfuncţie 50–95%), 4 – afectare completă (totală, disfuncţie 96–100%) (3).
Rezultate
31
de pacienţi au prezentat stenoză lombară refractară şi au suferit o operaţie de
decompresie cu sau fără fuziune vertebrală. Caracteristicile lor
socio-demografice, clinice şi intervenţionale sunt prezentate în tabelul 1.
I. Evaluarea funcţiilor organismului. Preoperator, toţi
pacienţii cu stenoză vertebrală lombară au avut dureri lombare, 77,4% din ei la
niveluri crescute sau extreme. 74% din pacienţi au avut o limitare moderată sau
severă a mobilităţii coloanei lombare, în timp ce 19,5% au avut un deficit
neuromuscular moderat sau complet la nivelul membrelor inferioare. La evaluarea
finală la un an postoperator, 45% din pacienţi nu au avut nicio durere, în timp
ce 45% din ei au avut un grad scăzut de durere. 55% din pacienţi au avut o mobilitate
normală la nivelul coloanei lombare (toţi cei 14 pacienţi cu TFAS şi fuziune
posterolaterală cu cuşcă intervertebrală, şi 3 cu chirurgie decompresivă).
16,5% din pacienţi au încă un deficit neuromuscular uşor la nivel membrului
inferior (vezi tabelul 2).
II. Evaluarea activităţilor şi a participării.Preoperator,
mersul pe jos a fost grav sau complet afectat la 67% din pacienţii cu stenoză
lombară. Au fost îmbunătăţiri foarte importante în mersul pe jos la evaluarea
finală. Astfel, nu a existat nicio dificultate sau dificultate uşoară în mers
la 73% din ei.
Iniţial,
ridicarea şi transportul de obiecte a fost grav sau complet afectat la 91,5%
din pacienţi. 51,7% din aceştia nu au avut nicio dificultate sau au prezentat o
dificultate uşoară în realizarea acestei activităţi la un an postoperator.
Activitatea
de îmbrăcare a avut îmbunătăţiri importante la toţi pacienţii evaluaţi. Dacă
preoperator 71% din pacienţi au avut dificultăţi moderate, severe sau complete
în realizarea activităţii de îmbrăcare, doar 22,3% din ei au avut aceste limitări
la un an postoperator.
În
ceea ce priveşte treburile casnice, toţi pacienţii au avut diferite grade de
restricţie la evaluarea iniţială. Astfel, 81% din cei cu stenoză lombară au
avut probleme severe sau complete în a efectua treburile casnice. Proporţiile
au scăzut semnificativ la evaluarea finală (9,5% din pacienţi). Achiziţionarea
de bunuri şi servicii a avut aceeaşi rată de îmbunătăţire. Dacă la evaluarea
iniţială 61,3% din pacienţi au prezentat disfuncţii severe sau complete, la
ultima evaluare, valoarea a fost de 16,4%.
Preoperator,
niciunul din pacienţii cu stenoză vertebrală lombară nu a prezentat dificultate
absentă sau uşoară în realizarea activităţilor de recreere şi timp liber. La
evaluarea la un, an proporţia acestora a fost de 70,5% (vezi tabelul 3).
III. Evaluarea factorilor de mediu. Pacienţii studiului
au identificat principalii factori de mediu cu rol de barieră. Aceştia sunt:
produsele şi tehnologiile pentru mobilitate în spaţii închise şi în exterior şi
pentru transport; produsele de design, construcţii şi clădiri şi tehnologia clădirilor
pentru uzul privat; servicii, sisteme şi politici de sprijin social, de sănătate,
de transport; climatul; atitudinea societăţii faţă de persoana evaluată;
produse şi tehnologii pentru ocuparea forţei de muncă (tabelul 4).
Principalii
factori de mediu cu rol facilitator sunt: relaţiile familie apropiate;
profesioniştii din domeniul sănătăţii; atitudinea individuală a membrilor
familiei faţă de persoana evaluată; atitudini individuale ale profesioniştilor
din domeniul sănătăţii; produse şi tehnologii pentru consumul personal;
prietenii; produse şi tehnologii de uz personal în viaţa de zi cu zi (tabelul 4).
Discuţii
Funcţionalitatea
pacientului reprezintă principala preocupare a medicinii moderne. ICF oferă un
instrument ştiinţific internaţional de evaluare a funcţionalităţii şi a
dizabilităţii, făcând trecerea de la un model medical strict la unul
bio-psihosocial complex (4). Acesta evaluează deficitele sub toate aspectele
sale: deficienţe ale funcţiilor şi structurilor organismului, limitări ale
activităţilor la nivel personal şi restricţii ale participării la nivel social.
De asemenea, oferă o clasificare şi un model de evaluare a mediului social şi
construit (12, 13). Scopul ICF este de a oferi o limbă unică şi standard,
pentru a descrie şi califica domeniile de sănătate şi condiţiile aferente şi,
astfel, pentru a oferi un fundal comun pentru măsurarea efectelor asupra sănătăţii
(14–16).
Obiectivele
generale ale tratamentului pacientului cu stenoză lombară degenerativă tratată
chirurgical sunt: ameliorarea durerii, prevenirea dizabilităţilor, recuperarea
funcţionalităţii şi nu în ultimul rând, educaţia pacienţilor. Studiile
anterioare au arătat efectul tratamentului chirurgical asupra calităţii vieţii
la pacienţii cu stenoză lombară degenerativă cuantificat prin utilizarea
diferitelor scale de evaluare (de exemplu, SF-36) (17). Sunt puţine studii care
au utilizat scala ICF în abordarea pacienţilor cu o astfel de patologie.
Concluzii
În
ultimii ani, tratamentul chirurgical urmat de un program de recuperare adaptat
a devenit un mod de abordare frecvent la pacienţii cu stenoză lombară
degenerativă. Calitatea vieţii e un aspect foarte important în evaluarea
eficienţei intervenţiei chirurgicale la această categorie de pacienţi.
Starea
generală de sănătate poate fi analizată folosind diferite scări de evaluare.
ICF evaluează funcţiile organismului şi, de asemenea, prezintă în detaliu
activităţile şi participarea pacienţilor, toate acestea în legatură strânsă cu
factorii de mediu specifici. Aceşti factori vor avea un impact asupra evoluţiei
postoperatorii, inclusiv la pacienţii cu stenoză lombară operată. Toţi pacienţii
incluşi în studiu au prezentat îmbunătăţiri semnificative ale parametrilor de
funcţionalitate la un an de la intervenţia chirurgicală de tip decompresie cu
sau fără stabilizare vertebrală.