Aterotromboza şi ateroscleroza sunt manifestări generale, care cuprind cu predilecţie sistemul coronarian, sistemul arterial cervico-cerebral şi sistemul arterial al membrelor inferioare. În cele ce urmează, ne-am propus să discutăm doar histopatologia aterotrombozei în sistemul carotidian, care explică două treimi din accidentele vasculare cerebrale ischemice, în comparaţie cu celelalte leziuni arteriale.
Studii recente arată că în afara stenozei carotidiene există şi alţi factori implicaţi în patogeneza infarctului ischemic. Placa aterosclerotică de la nivelul stenozei este cauza determinantă pentru majoritatea infarctelor cerebrale ischemice. Anumite caracteristici ale acestor plăci se asociază cu leziuni ischemice cerebrale.
Unele studii au arătat că mecanismele prin care acţionează placa instabilă la nivelul bifurcaţiei carotidiene sunt similare cu cele de la nivelul circulaţiei coronariene. Ruptura acută a plăcii sau eroziunea sunt considerate responsabile pentru 60% din morţile subite, iar în practică, doar la 15% din acestea se evidenţiază un infarct miocardic.
În SUA, numărul estimat al endarterectomiilor a depăşit, anul trecut, 2.100.000 de intervenţii. Endarterectomia carotidiană este cea mai frecventă procedură chirurgicală efectuată pentru a preveni infarctul cerebral. Endarterectomia s-a dovedit eficace în reducerea riscului de infarct şi deces la pacienţii cu stenoză de 70–99% la nivelul carotidei ipsilaterale.
Beneficiul endarterectomiei carotidiene este redus la pacienţii cu stenoză de 50–69%, iar la pacienţii cu stenoză sub 50% rata eşecului a fost similară cu cea a terapiei medicale.
Studii asupra stenozei carotidiene asimptomatice de 60% sau mai mult, la pacienţii care erau candidaţi pentru tratamentul chirurgical, au demonstrat o reducere cu cinci ani a riscului de infarct unilateral după endarterectomie carotidiană, în raport cu tratamentul medical.
Studiul NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) pune accentul pe îngustarea lumenului ca principal aspect de luat în calcul în evaluarea beneficiilor endarterectomiei la pacienţii cu infarct şi ghidează managementul la pacienţii cu stenoză simptomatică peste 69%. Trebuie menţionat că gradul stenozei nu indică întotdeauna cu rigurozitate pacienţii care vor dezvolta leziuni vulnerabile, chiar şi stenoza redusă putând conduce la evenimente cerebrovasculare.
Studii de patologie sugerează că şi alte variabile (cum ar fi compoziţia plăcii aterosclerotice) pot reprezenta factori independenţi pentru riscul de producere
a infarctului ischemic.
Este un fapt demonstrat: curgerea laminară este perturbată la nivelul bifurcaţiei carotidiene. Îngustarea intimală apare pe partea unde curgerea este divizată, la nivelul joncţiunii arterelor: carotida internă şi externă, unde stresul la nivelul peretelui este cel mai mare.
Studii recente – unul cuprinzând 600 de cazuri cu plăci carotidiene active – au arătat că patologia plăcilor simptomatice este similară cu cea a plăcilor coronariene. Mai mult, acestea au demonstrat că trombusul ocluziv de la nivelul plăcii rupte este unul din principalii determinanţi ai infarctului ischemic la pacienţii cu ateroscleroză carotidiană. Există totuşi diferenţe importante între patul vascular coronarian şi cel carotidian. Spre deosebire de circulaţia miocardului, sistemul vascular carotidian este supus unui debit sanguin crescut. Majoritatea infarctelor ischemice rezultă din embolizarea de la nivelul plăcii aterosclerotice sau prin ocluzia acută a arterei carotide şi propagarea trombusului distal, fiind mai rar implicată ocluzia statică.
Studiul lui Spagnoli evidenţiază o corelaţie între severitatea manifestărilor clinice şi gradul inflamaţiei la nivelul plăcii rupte, sugerând că celulele inflamatorii provenite din placa inflamată pot contribui la suferinţa celulară şi tisulară din boala ischemică cerebrală.
Placa activă trombotic este definită prin existenţa unui trombus acut, alcătuit din plachete sau fibrină la suprafaţa plăcii, cu sau fără prezenţa leucocitelor şi hematiilor. O placă trombotică activă a fost observată la 74% din bolnavii cu infarct ipsilateral major.
Placa ulcerată, întâlnită rar în circulaţia coronariană, este o apariţie frecventă la nivelul carotidei. Termenul de placă ulcerată se foloseşte atunci când trombusul şi o porţiune din placă au embolizat, lăsând o excavaţie la nivelul leziunii restante. O altă caracteristică a aterosclerozei carotidiene este frecvenţa redusă a ocluziei totale faţă de circulaţia coronariană. Explicaţia pentru frecvenţa redusă a ocluziei totale în plăcile carotidiene este legată cel mai probabil de faptul că debitul crescut limitează ocluzia trombotică, cu excepţia îngustărilor luminale severe, determinate de rupturi repetate ale plăcii. Hemoragia în placă este mult mai frecventă în artera carotidă, faţă de arterele coronare, datorită debitului crescut şi presiunilor mari din lumen şi vasa vasorum. Frecvenţa cea mai mare a hemoragiei se observă în arterele cu o îngustare luminală de 50–75%. În plăcile coronare, hemoragia în placă este responsabilă de mărirea miezului necrotic şi de excesul de macrofage încărcate cu lipide din capsula fibroasă. Membrana hematiilor este sursa cea mai mare de colesterol, prin comparaţie cu celelalte celule din organism. Colesterolul liber din miezul necrotic provine din apoptoza celulară şi din macrofagele spumoase. Colesterolul liber din fibroaterom, capsula subţire fibroateromatoasă şi placa ruptă provine, de asemenea, din eritrocitele blocate în miezul necrotic atunci când se produce hemoragia.
Takaya şi colaboratorii au raportat de curând că pacienţii cu plăcii carotidiene cu hemoragie în placă, urmăriţi timp de 18 luni, au un miez necrotic mai voluminos şi o progresie a plăcii mai accelerată faţă de pacienţii fără hemoragie în placă. Frecvenţa calcificărilor este similară la nivelul arterelor carotide şi coronare, cele mai importante calcificări fiind observate în arterele carotide, unde determină o îngustare a lumenului mai mare de 70%. Frecvenţa nodulilor de
calcificare este mai mare în boala carotidiană (aproximativ 6–7%) faţă de 1–2% în boala coronariană.
În contrast, eroziunile în placă, frecvente în circulaţia coronariană, sunt mai puţin frecvente în artera carotidă. În arterele carotide, procentul stenozei a fost mai mare în plăcile rupte şi vindecate şi a fost, de asemenea, mai mare faţă de capişonul subţire ateromatos şi ruptura acută
a plăcii.
Factori de risc care contribuie la boala carotidiană simptomatică
Corelarea factorilor de risc cu infarctul este complicată de multiplele categorii etiologice de infarct, incluzând tromboembolismul pentru infarctul ischemic, embolizarea din plăcile arcului aortic şi infarctul hemoragic din hipertensiune. Dintre toţi factorii de risc, cel mai important este presiunea arterială crescută. Ca şi în cazul bolii coronariene, între factorii de risc carotidieni sunt incluşi: hipertensiunea, factorii aterogenici şi trombotici. Cu toate că hipertensiunea este de departe cel mai important factor în dezvoltarea tuturor formelor de infarct, şi alţi factori de risc pot fi implicaţi: disfuncţia cardiacă, diabetul, fibrilaţia atrială non-valvulară, migrena, istoricul familial etc.
Câteva studii au arătat că celulele inflamatorii, citokinele, moleculele de adeziune şi alţi mediatori ai inflamaţiei ar putea fi implicate în patogeneza leziunii ischemice cerebrovasculare. De exemplu, niveluri crescute ale proteinei C reactive se constituie ca factor predictor de risc pentru evenimente cardiovasculare ulterioare. În mod similar, independent de alţi factori de risc cardiovascular, nivelul crescut de CRP se constituie ca factor predictiv de risc pentru infarctul ischemic şi accidentul ischemic tranzitoriu, la populaţia vârstnică asimptomatică. Nivelul crescut de CRP la externare este factor de risc cardiovascular şi de deces la pacienţii internaţi pentru infarct ischemic.
Fumatul, un alt factor independent de risc pentru infarct, este asociat cu creşterea rigidităţii peretelui arterial, cu creşterea nivelului de fibrinogen, a agregării plachetare şi a hematocritului şi cu scăderea nivelului HDL-colesterolului.
Hipercoagulabilitatea asociată cu infarctul include sindromul antifosfolipidic, factorul V Leiden, mutaţia 20210 protrombină, deficitul de proteină C şi S şi creşterea nivelului fibrinogenului. Nivelul crescut de homocisteină nelegată este un factor de risc independent pentru infarct la pacienţii vârstnici.
Corelarea factorilor de risc cu morfologia plăcii
Câteva studii au realizat o corelaţie între morfologia plăcii şi factorii de risc. Spagnoli şi colaboratorii au evidenţiat corelarea plăcii fibroase carotidiene cu vârsta şi cu diabetul, a plăcii granulomatoase cu HTA la femei; placa xantomatoasă bogată în celule spumoase acidofile se asociază cu hipercolesterolemia. La
fumători, plăcile se complică frecvent cu tromboza murală. Mauriello şi colaboratorii au studiat piesele de endarterectomie carotidiană şi au arătat că pacienţii cu nivel crescut de fibrinogen (> 407 mg/dl) au un risc crescut de tromboză (67%) faţă de cei cu niveluri joase sau medii (22% şi respectiv 29%,p = 0,002 şi respectiv p = 0,009).
Numeroase analize au arătat că hiperfibrinogenemia a fost un factor predictiv independent pentru capişonul fibros subţire (corelare inversă), infiltrarea cu macrofage spumoase a capişonului şi tromboză. Evaluând factorii de risc, hiperfibrinogenemia rămâne un factor de risc predictiv pentru tromboza carotidiană.
Este astfel evident că sunt necesare mai multe studii care să realizeze o corelaţie între morfologia plăcii şi factorii de risc, pentru a înţelege cât mai bine boala carotidiană, care sunt factorii de risc pe care trebuie să-i influenţăm. De asemenea, descrieri cât mai detaliate ale plăcii sunt posibile prin îmbunătăţirea imagisticii.
